Определение запора Когда речь идет о запоре, многие понимают под ним снижение частоты опорожнения кишечника, уменьшение объема опорожнения и напряжение при прохождении стула. Эпидемиологические исследования показали, что симптомов, связанных с запором, больше, чем эти три. В целом запор характеризуется снижением частоты опорожнения кишечника, сухим и твердым стулом и/или затрудненным прохождением стула. Снижение частоты опорожнения кишечника определяется как <3 опорожнений в неделю. Затруднения при дефекации включают напряжение при прохождении стула, трудности при прохождении стула, ощущение неполного опорожнения, длительность дефекации и необходимость ручной помощи при дефекации. Хронический запор определяется как запор продолжительностью не менее 6 месяцев. Тревожные признаки Согласно предыдущему консенсусу, при диагностике запора пациентам в возрасте старше 45 лет с тревожными признаками, включая кровь в стуле, положительный анализ кала на скрытую кровь, анемию, истощение, значительные боли в животе, образование в животе, полипы толстой кишки в анамнезе и семейный анамнез рака толстой кишки, следует провести необходимые лабораторные, визуализационные и колоноскопические исследования для исключения органических заболеваний. Однако, по данным клинического исследования более 30 тыс. больных колоректальным раком, проведенного Профессиональным комитетом по колоректальному раку Китайской противораковой ассоциации, доля больных колоректальным раком в возрасте до 45 лет в период с 2005 по 2008 год достигала 18,4%. Возраст начала заболевания колоректальным раком в Китае значительно раньше, чем в западных странах, и большинство молодых пациентов с колоректальным раком на момент постановки диагноза относятся к прогрессирующей стадии с худшим прогнозом при хирургическом лечении. Поэтому необходимо смягчить возрастное ограничение для скрининга колоректального рака до >40 лет. Всесторонний сбор анамнеза Диагноз хронического запора основывается главным образом на симптомах, поэтому сбор анамнеза очень важен в диагностике хронического запора. Необходимо тщательно расспросить пациента о симптомах запора, их выраженности, восприятии запора и влиянии на качество жизни. Различные синдромы указывают на возможные патофизиологические механизмы, а сопутствующие симптомы могут дать подсказки для дифференциальной диагностики. Наличие в анамнезе пациента коморбидных хронических основных заболеваний и лекарственных препаратов может быть основной причиной или усугублением запора. Помимо вышеперечисленной информации, важно также понимать структуру питания пациента, его знания о заболевании, психическое и психологическое состояние, чтобы получить полное представление о состоянии для рациональной диагностики и лечения. Значение характеристик клинических симптомов для классификации запоров В настоящее время в соответствии с патофизиологическим механизмом запоры, вызванные функциональными заболеваниями, можно разделить на запоры с замедленной передачей, запоры с нарушением дефекации, смешанные запоры и запоры с нормальной передачей. Эти четыре типа могут быть первоначально определены на основании клинических симптомов. Предварительная типизация запоров, обусловленных функциональными заболеваниями, на основании клинических симптомов, с одной стороны, может помочь в выборе эмпирических методов лечения, а с другой — дает возможность диагностики и лечения функциональных запоров в стационарах первичного звена, где отсутствуют специфические тесты, связанные с функциональными запорами (например, ректально-анальная манометрия, тест толстокишечной передачи и т.д.). В целом основными симптомами СТК являются снижение частоты дефекации, сухость кала и напряжение при дефекации. Основными симптомами запора диспареунического типа являются напряжение при дефекации, ощущение неполной дефекации, чувство аноректальной блокады во время дефекации, длительная дефекация, необходимость маневренной дефекации. У пациентов со смешанным запором присутствуют все вышеперечисленные симптомы. При синдроме раздраженного кишечника (СРК) с запором в большинстве случаев наблюдается НТК, а у пациентов — абдоминальная боль и дискомфорт в животе, связанные с запором. Значение аноректальной дактилоскопии Хирурги уделяют повышенное внимание аноректальной дактилоскопии для предварительного понимания органических поражений аноректальной области, таких как полипы прямой кишки, рак прямой кишки, анальный свищ. Аноректальная дактилоскопия проста, легко выполнима и может быть использована для понимания наличия или отсутствия органических заболеваний, таких как аноректальные образования, а также для понимания функции анального сфинктера и пуборектальной мышцы, что позволяет диагностировать некоординированное сокращение анального сфинктера, синдром аноректальной мышцы, неспецифическую функциональную аноректальную боль и др. Tantiphlachiva et al. провели аноректальную пальпацию, толстокишечный транспортный тест, тест с продавливанием баллона и ректальную манометрию анального канала у 209 пациентов с хроническими запорами, диагностированными по Рим III, и оценили чувствительность и специфичность аноректальной пальпации для диагностики спазма тазового дна в 75 и 87% соответственно, а положительная предсказательная ценность достигает 97%. Как видно, в диагностике хронических запоров большое значение имеет ректальная аноректальная пальпация. В диагностике запоров, помимо теста на просвечивание толстой кишки и аноректальной манометрии, большое значение имеет тест с принудительным выталкиванием баллона и визуализация кала. Тест с выталкиванием шарика прост и удобен в выполнении, отражает координацию прямой кишки, анального канала и других структур во время дефекации, имеет высокую согласованность с результатами аноректальной манометрии и может быть использован в качестве скринингового метода при функциональных нарушениях дефекации. При дефекографии в прямую кишку вводится определенная доза бариевой пасты, имитируется физиологическая дефекационная деятельность под рентгеновским излучением и проводится динамическое наблюдение за функцией и анатомическими изменениями аноректальной области. В основном она используется для диагностики заболеваний аноректальной области, связанных с запорами, таких как выпадение слизистой оболочки прямой кишки, внутренние кондиломы, передний проптоз прямой кишки и др. МРТ-дефекография позволяет одновременно наблюдать структуры мягких тканей таза и проводить мультипланарную визуализацию. При трудноизлечимых запорах с нарушением дефекации визуализация кала является важной основой для принятия решения о хирургическом лечении. Определение степени тяжести запора Определение степени тяжести запора может помочь точно понять состояние больного и обоснованно выбрать план лечения. В зависимости от тяжести запора и связанных с ним симптомов, а также степени влияния на жизнь, они классифицируются как легкий, умеренный или тяжелый запор. При легком запоре симптомы выражены слабо и не влияют на повседневную жизнь. Нормальная дефекация может быть восстановлена путем общей коррекции и кратковременного приема лекарств. Тяжелые запоры — это тяжелые и постоянные симптомы, серьезно влияющие на жизнь и работу, требующие медикаментозного лечения, которое невозможно прекратить или оно неэффективно. Умеренные запоры занимают промежуточное положение. Принцип лечения хронических запоров В целом принцип лечения хронических запоров заключается в проведении индивидуального комплексного лечения, включающего разумную структуру питания, формирование правильных привычек дефекации; при явной причине этиологической лечение этиологической причины; при необходимости длительного применения слабительных средств следует поддерживать лечение слабительными средствами; следует избегать злоупотребления слабительными средствами; следует строго усвоить показания к хирургическому вмешательству и сделать объективный прогноз эффективности хирургического вмешательства. Кроме того, очень важно скорректировать психическое состояние пациента. 1, разумная диета должна увеличить потребление клетчатки и воды, ежедневное потребление пищевых волокон должно составлять 25~35 г. 2, не менее 1,5~2,0 л питьевой воды в день. 3, поскольку наиболее активная деятельность толстой кишки происходит утром и после еды, рекомендуется, чтобы пациент старался испражняться утром или в течение 2 ч после еды, концентрировался на испражнении, чтобы уменьшить вмешательство внешних факторов, и постепенно выработать хорошую привычку испражняться. 4, для лежачих, малоподвижных пожилых пациентов умеренные физические упражнения также полезны для дефекации. Выбор препарата При выборе слабительных средств следует учитывать данные доказательной медицины (табл. 1), безопасность, лекарственную зависимость и соотношение потенций при применении препарата. Объемное слабительное средство Оксиконтин, осмотические слабительные средства на основе полиэтиленгликоля и лактулозы, а также стимулирующее слабительное средство бисакодил рекомендованы на уровне В и выше. Помимо известных в настоящее время слабительных и прокинетических средств, существует ряд новых просекреторных препаратов, таких как рубипростон и линаклотид, эффективность которых доказана и которые уже поступили в продажу в зарубежных странах, а в будущем будут представлены на рынке Китая. Оценка и лечение качества сна и психологического статуса Пациенты с хроническими запорами часто имеют психосоматические отклонения и нарушения сна, которые также играют важную роль в патофизиологическом процессе хронического запора. На ранней стадии диагностики и лечения необходимо выяснить психическое состояние, состояние сна и социальную поддержку пациентов с хроническим запором, проанализировать и оценить причинно-следственную связь между этими состояниями и запором, чтобы скорректировать эти состояния при изменении образа жизни и эмпирическом лечении. Психологическое сопровождение и когнитивная терапия должны проводиться пациентам с запорами, имеющим нарушения сна и психосоматические отклонения. Пациенты с выраженными коморбидными психическими расстройствами могут лечиться анксиолитическими и депрессивными препаратами. Пациенты с тяжелыми психосоматическими нарушениями должны быть направлены на специализированное лечение к специалистам по психосоматике. Уделять внимание лечению особых групп населения Пожилые люди, дети, беременные женщины, больные сахарным диабетом и пациенты в последней стадии заболевания относятся к особым группам населения, и в лечении различных групп населения существуют различия. 1, пожилым людям, как правило, из-за недостатка физической активности, из-за хронических заболеваний, принимающим различные препараты и приводящим к хроническим запорам, следует обратить внимание на коррекцию образа жизни, после общения с соответствующими специалистами, на препараты, которые можно отменить и которые приводят к запорам, следует отменить настолько, насколько это возможно. При выборе препаратов предпочтение отдается объемным слабительным и осмотическим слабительным, при тяжелых запорах можно также кратковременно умеренно использовать стимулирующие слабительные средства. 2, беременным женщинам необходимо скорректировать свой образ жизни, например, увеличить количество пищевых волокон, пить больше воды и выполнять соответствующие физические упражнения, при этом можно использовать объемные слабительные средства, лактулозу и полиэтиленгликоль с хорошей безопасностью. Следует избегать бисакодила, антрахиноновых слабительных и касторового масла. 3. Дети, находящиеся на этапе обучения, должны уделять внимание семейному воспитанию, рациональному питанию и обучению привычкам дефекации. Доказана эффективность объемных слабительных, лактулозы и полиэтиленгликоля. Хотя контроль уровня глюкозы в крови может быть полезен для лечения запоров у больных сахарным диабетом, специфических методов лечения диабетических запоров пока мало. Можно попробовать объемные слабительные, осмотические и стимулирующие слабительные средства. Запоры у пациентов в конечной стадии заболевания часто возникают в результате снижения физической активности и приема пищи, поэтому возможно применение, например, опиоидов. Следует обратить внимание на профилактическое применение слабительных средств. Рекомендуются слабительные средства со стимулирующим действием или комбинированные осмотические или смазывающие слабительные. Антагонист опиоидных рецепторов метилналтрексон показал свою безопасность и эффективность при данном типе запора. Стратегия третичной медицинской помощи Хронические запоры должны рассматриваться с точки зрения третичной медицинской помощи, чтобы пациенты с запорами получали адекватное и эффективное лечение при одновременном снижении затрат на ненужные исследования. Проще говоря, основой первичной помощи является эмпирическое лечение. Для пациентов в возрасте >40 лет с тревожными признаками необходимо провести соответствующее обследование, чтобы исключить органическую патологию, а при наличии органической патологии провести соответствующее лечение. Для пациентов в возрасте ≤40 лет с подозрением на легкие и умеренные запоры, обусловленные функциональными заболеваниями, эмпирическое лечение может быть проведено непосредственно путем коррекции образа жизни, когнитивной терапии и применения рациональных лекарственных препаратов. Пациенты, не получившие эмпирического лечения на первом уровне диагностики и лечения, переходят на второй уровень диагностики и лечения. Пациентам необходимо пройти соответствующие обследования, связанные с запорами, такие как ректальная манометрия анального канала, тест на проходимость толстой кишки, тест на выталкивание баллона и т.д., чтобы понять тип запора и психический и психологический статус пациента, а также различные типы запоров для выбора подходящего метода. При смешанных запорах предпочтение отдается лечению биологической обратной связью, а при ее неэффективности добавляются слабительные средства. Третичная диагностика и лечение предназначены в основном для пациентов, у которых вторичное лечение оказалось неэффективным. На этом этапе необходима переоценка образа жизни, психического и психологического статуса пациента, структуры и функции ректально-анального канала, и часто требуется комплексное лечение в рамках нескольких дисциплин, таких как психиатрия, хирургия и т.д. При хирургическом лечении необходимо тщательно оценивать риски и преимущества операции и строго контролировать показания к ней.