Легочный аспергиллез — редкая клиническая грибковая инфекция легких. Aspergillus широко распространен в природе и паразитирует преимущественно в верхних дыхательных путях человека. Благодаря наличию у нормального человека иммунной защитной функции, обычно небольшое количество Aspergillus не вызывает заболевания, но при снижении иммунитета или проникновении в организм большого количества патогенов может привести к инфекционным и болезненным осложнениям. В последние годы в связи с широким применением антибиотиков широкого спектра действия, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов и адренокортикотропного гормона, трансплантацией органов, СПИДом растет заболеваемость туберкулезом, поэтому аспергиллез легких имеет тенденцию к увеличению из года в год. Клинически это распространенная инфекция Aspergillus fumigatus, и по современной авторитетной классификации это заболевание подразделяется на три типа: аллергический аспергиллез легких, инвазивный аспергиллез легких и легочный аспергиллез. При аспергиллезной инфекции в легких образуются единичные или множественные шаровидные очаги, а при визуализации между шаровидными очагами и стенкой полости обычно обнаруживается полупрозрачная зона в форме полумесяца — «знак полумесяца», которая называется аспергиллезом легких и является наиболее распространенной в клинической практике. Клинические проявления легочного аспергиллеза разнообразны и часто вторичны по отношению к основным заболеваниям легких, не обладают специфичностью, диагностика затруднена, легко пропустить клинический диагноз, ошибиться в диагнозе. Во-первых, патогенез и особенности легочного аспергиллеза: Aspergillus легко паразитирует в полостях, связанных с хроническими заболеваниями легких, размножается, накапливается, клинические случаи в основном наблюдаются у пациентов, вторичных по отношению к основному заболеванию легких (например, туберкулезная полость, расширение труб, кисты легких). Aspergillus в основном ограничивается кистозной полостью и, как правило, не инвазирует другие ткани легкого, кроме полости, однако по мере прогрессирования заболевания шар постепенно увеличивается в размерах и может образовывать вокруг себя богатую сосудистую сеть или даже формировать гемангиомы, а вырабатываемый им активный фермент токсин обладает свойством разъедать кровеносные сосуды, также шар бактерии в полости подвергается перекатыванию, трению и т.д., что чревато некрозом и кровоизлиянием в ткани и кровеносные сосуды. Содержимое шарика Aspergillus представляет собой особый желтый или серо-коричневый, грязеподобный материал, но хрупкий и ломкий, плохо прилипающий. Шары аспергилл окружены реактивной фиброзной тканью, образующей оболочечную структуру, прилегающая легочная ткань сжата и плотна, а внутренняя стенка гладкая за счет механического трения нитей аспергилл. Микроскопическое исследование: окраска HE — фиолетово-синяя, окраска PAS — более четкая, окраска AgNOR — коричнево-черная, между нитями видна инфильтрация лимфоцитами, моноцитами, перемежающаяся с макрофагами; в легочной ткани вокруг поражения — различной степени выраженности ателектаз легкого, инфильтрация воспалительными клетками. Во-вторых, диагностика легочного аспергиллезного шара: у больных легочным аспергиллезным шаром, как правило, отсутствуют явные системные симптомы, наиболее часто встречаются клинические симптомы кровохарканья, по литературным данным, кровохарканье составляет 91%, кашель — 80%, боль в груди — 80%, лихорадка — 30%. Клинические проявления легочного аспергиллеза разнообразны и неспецифичны, при этом заболевании и туберкулезе, расширении ветвей и других заболеваниях имеются одинаковые очаги поражения в одном и том же месте, рентгенологические показатели сходны, в сочетании с некоторыми пациентами и вторичные на основе туберкулеза, что приводит к клиническому рассмотрению прогрессирования первичного заболевания и рецидива; есть также некоторые пациенты с крайне атипичными рентгенологическими показателями, а первичное заболевание и аналогичное; есть также совпадение КТ, при котором очаги поражения будут пропущены, наблюдение не внимательное! Недостаточная осведомленность и бдительность клиницистов в отношении легочного аспергиллеза приводит к тому, что в клинических случаях это заболевание легко пропускается и неправильно диагностируется. Диагностика этого заболевания основывается главным образом на клинических симптомах, микологическом исследовании, визуализации, биопсии при фиброоптической бронхоскопии и послеоперационном патологоанатомическом исследовании. При наличии у пациента симптомов кровохарканья и следующих проявлений следует рассматривать возможность данного заболевания: основное заболевание легких (туберкулез, расширение ветвей, кисты легких и т.д.); злокачественные опухоли, применение кортикостероидов и другие иммунокомпрометированные лица; тень легкого после лечения антибиотиками длительное время не исчезает, вместо этого состояние человека ухудшается; у больных туберкулезом при длительном противотуберкулезном лечении состояние человека не улучшается или ухудшается. Диагностика этого заболевания зависит от культуры гриба и гистологического исследования, диагноз может быть подтвержден при обнаружении характерного возбудителя, а решающее значение для постановки диагноза имеет патологогистологическое исследование. Диагностическими являются типичные рентгенологические и компьютерные признаки Aspergillus ball. При визуализации (рентгенологическом и КТ-исследовании) типичный аспергиллезный клубок проявляется в виде полости легкого или полости со сферическим содержимым, стенки полости и содержимое в виде полумесяца, между полумесяцами видна полупрозрачная тень, при изменении позиции съемки или сканирования расположение сферического содержимого может быть изменено. При типичных визуализационных проявлениях у пациентов часто приходится идентифицировать раковую полость легкого, туберкулезный шар: казеозная полость или туберкулезный шар могут образовывать рисунок, похожий на криволинейный шар, но при этом туберкулезный шар располагается в боковой части илеарной стороны в виде маленького полумесяца, а при криволинейном шаре — в верхней части воздушной полосы; раковая полость может образовывать полуовальный знак, а внутри узловатый. При нетипичных визуализирующих исследованиях можно несколько раз подряд проводить культивирование мокроты, фиброоптическую бронхоскопию или исследование мазка секрета дыхательных путей, например, увидеть мицелий и споры с расширенным кончиком, похожим на хризантему, что может помочь в диагностике; чрескожная аспирационная биопсия легких возможна при небольших узловых поражениях с ограниченными проявлениями; для тех, кто испытывает трудности в диагностике, имеет кровохарканье и другие симптомы, при отсутствии противопоказаний следует как можно раньше провести хирургическую резекцию поражений, чтобы получить как диагностический, так и лечебный эффект. В-третьих, лечение легочного аспергиллеза: при лечении этого заболевания в настоящее время существует лишь несколько противогрибковых препаратов, эффективных в отношении аспергиллеза, таких как амфотерицин В, итраконазол; но эффективность основного заболевания легких из-за разной эффективности отличается в большую сторону, из-за сложности попадания препарата в полость легкого для уничтожения аспергиллеза и токсичности противогрибковых препаратов; поэтому чисто системное антимикобактериальное лечение неэффективно, нет значительного аспергиллеза. Эффективность лечения. В настоящее время общепризнано, что хирургическое лечение является основным средством лечения аспергиллеза легких: независимо от симптомов, пока поражение ограничено, не исключено злокачественное поражение, кровохарканье неэффективно в условиях отделения внутренних болезней, кардиореспираторная функция пациента может переносить операцию, следует проводить хирургическое лечение, а при появлении кровохарканья необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Хирургическая резекция ограниченных поражений является основным методом лечения аспергиллеза легких. Основным методом хирургического лечения является лобэктомия, клиновидная или частичная резекция, при вовлечении грудной стенки следует также выполнять резекцию грудной клетки. Минимально инвазивная хирургия с использованием торакоскопии или торакоскопически-ассистированного модифицированного заднебокового малого разреза, помимо того, что обладает меньшей травматичностью и быстрым восстановлением, позволяет наблюдать все отделы грудной полости, что способствует интраоперационному гемостазу, меньшему кровотечению и более быстрому послеоперационному восстановлению. Частота хирургических осложнений при этом заболевании высока, и основными причинами хирургических осложнений являются: (1) у пациентов с первичными заболеваниями тяжелая воспалительная реакция плевры вблизи очага поражения, размывание границы очага поражения и хирургические трудности; (2) обильное коллатеральное кровообращение осложняет хирургический процесс; (3) оставшаяся легочная ткань трудно расправляется, что делает пациента восприимчивым к инфекции и склонным к образованию бронхоплевральных свищей, гнойной грудной клетки, особенно очевидно утолщение плевры; (4) разрушение паренхимы легкого, превышающее одну долю легкого, можно наблюдать во всех отделах легочной полости, что способствует интраоперационной борьбе с кровотечением и быстрому восстановлению. (4) деструкция паренхимы легкого более чем в одной доле или поражение обоих легких. Рецидив или распространение аспергиллеза является одним из основных факторов, влияющих на исход хирургического лечения, а необходимость послеоперационной противогрибковой терапии не имеет однозначного ответа. Обычно считается, что при обширном поражении или разрыве полости, наличии первичного заболевания легких или других факторов, которые могут привести к рецидиву или распространению аспергиллеза, необходимо проводить профилактическое противогрибковое лечение в течение 4 недель, а если поражение изолированное, полностью резецировано во время операции и нет первичного заболевания, то можно проводить краткосрочное противогрибковое лечение во время и после операции. Таким образом, в последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости аспергиллезом легких, среди которых наиболее часто встречается легочный аспергиллез. Клинические проявления легочного аспергиллеза разнообразны и недостаточно специфичны, что в сочетании с недостаточной изученностью этого заболевания приводит к определенным трудностям в диагностике и высокой частоте клинических ошибок при постановке диагноза. Для тех, у кого диагностика затруднена, кровохарканье и другие симптомы очевидны, если нет противопоказаний, то следует стремиться к как можно более ранней хирургической резекции поражения. В настоящее время лечение аспергиллеза легких в основном основано на хирургической резекции ограниченных очагов поражения, например, в некоторых случаях с небольшими очагами и не вовлеченной в процесс грудной стенкой можно рассмотреть возможность проведения торакоскопии или торакоскопической малоинвазивной операции с небольшим разрезом.