Грыжи брюшной стенки включают первичные грыжи брюшной стенки и инцизионные грыжи брюшной стенки. Пока не существует общепринятой и подтвержденной классификации этих состояний. Сложность грыж брюшной стенки и отсутствие единообразия в их классификации затрудняют сравнение и обобщение аналогичных исследований. По словам Эндрю Кингснорта, президента Европейского общества грыж (EHS), клинические исследования стеночных грыж сводятся к сравнению «яблок» и «апельсинов». Основной причиной этого является отсутствие стандартизированных критериев.
В 2009 году EHS разработала классификацию первичных грыж вентральной стенки и инцизионных грыж, чтобы улучшить сопоставимость исследований и облегчить единый реестр случаев грыж вентральной стенки по всей Европе, чтобы можно было использовать проспективные исследования для анализа и демонстрации того, какие методы и/или материалы для восстановления более эффективны при лечении грыж вентральной стенки, чтобы предоставить основанные на доказательствах рекомендации для будущего лечения этих состояний. Мы считаем, что классификация EHS более актуальна для клинической практики, и поэтому представляем ее здесь для пользы наших читателей.
I. Сфера применения классификации
Классификация грыж брюшной стенки на неинцизионные грыжи (т.е. первичные грыжи брюшной стенки) и инцизионные грыжи осуществляется с помощью двух отдельных методов. Первичные грыжи брюшной стенки, рецидивировавшие после хирургического лечения, относятся к группе инцизионных грыж. Чтобы избежать путаницы, термин «первичная инцизионная грыжа» больше не используется.
EHS также согласился исключить парастомальные грыжи из классификации из-за их специфической клинической картины и лечения.
II. Классификация первичных грыж брюшной стенки
Основными переменными, используемыми для классификации, являются расположение грыжи и размер дефекта.
(i) Расположение грыжи
Классифицируются два типа грыж по средней линии (эпигастральные грыжи и пупочные грыжи) и два типа грыж по боковой линии (полулунные грыжи и поясничные грыжи).
(ii) Размер грыжи
Первичные грыжи брюшной стенки обычно имеют круглую или овальную форму. Поэтому размер грыжи можно выразить в терминах диаметра. Первичные грыжи брюшной стенки классифицируются на три подгруппы: малые, средние и большие, с использованием 2 см и 4 см в качестве отсекающих значений.
III. Классификация инцизионных грыж
(i) Определение инцизионной грыжи
Все дефекты брюшной стенки в области послеоперационного рубца, которые могут быть обнаружены при клиническом физическом осмотре или методами визуализации, с выступающими образованиями или без них.
(ii) Параметры, выбранные для классификации
Расположение грыжи и размер дефекта являются основными переменными, выбранными для классификации. Если инцизионная грыжа является рецидивом предыдущего восстановления грыжи (либо предыдущей инцизионной, либо первичной грыжи), то это должно быть отмечено в классификации. Количество предыдущих ремонтов указывать не обязательно, достаточно просто записать «да» или «нет».
(iii) Расположение грыжи
Брюшная стенка делится на медиальную область и латеральную область.
1. промежуточная область: верхняя граница — глабелла; нижняя граница — лобковая кость; внешняя граница — латеральный край оболочки прямой мышцы живота. Все инцизионные грыжи, расположенные в этой области, называются срединными грыжами. В связи с особенностями лечения инцизионных грыж вблизи костных структур и высокой частотой рецидивов срединная область подразделяется на пять зон: (1) M1: субксифоидная зона (3 см ниже сабельного отростка); (2) M2: эпигастральная зона (3 см ниже сабельного отростка до 3 см выше пупка); (3) M3: пупочная зона (3 см выше пупка до 3 см ниже пупка); (4) M4: субксифоидная зона (3 см ниже пупка до 3 см выше лобковой кости). 3 см ниже пупка до 3 см выше лобковой кости); (5) M5: надлобковая область (3 см выше лобковой кости).
(1) Как следует классифицировать инцизионную грыжу, если она выходит за пределы одной М-зоны? Единого мнения на этот счет нет. Одним из вариантов является разделение грыж, распространяющихся на зону М, на более сложные или важные зоны. Таким образом, если грыжа распространяется от M1 через M2 к M3, она классифицируется как M1; если она распространяется от M2 через M3 к M4, она классифицируется как M3. Поскольку этот метод еще не является окончательным, при проведении табличной регистрации рекомендуется отмечать все зоны, в которых располагается инцизионная грыжа; (2) Как следует классифицировать инцизионную грыжу при наличии нескольких дефектов? Несколько дефектов, вызванных одним разрезом, считаются одной и той же грыжей. Если различные дефекты вызваны двумя разрезами, то они считаются двумя межпозвоночными грыжами.
2. латеральная область: верхняя граница — костальный край; нижняя граница — паховая связка; внутренняя граница — латеральная граница оболочки прямой мышцы живота; внешняя граница — поясничная область.
Латеральная область далее делится на четыре подгруппы: (1) L1, подреберная область (между нижней границей ребер и горизонтальной линией на 3 см выше пупка); (2) L2, поясничная область (латеральнее латеральной границы прямой мышцы живота, между горизонтальными линиями на 3 см выше и 3 см ниже пупка); (3) L3, подвздошная область (между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и паховой связкой); (4) (L4, поясничная область (дорсолатеральнее передней подмышечной линии).
(iv) Размер дефекта
В отличие от первичных грыж брюшной стенки, существует множество различий в форме и размере инцизионных грыж. Поэтому размер дефекта при некоторых инцизионных грыжах трудно выразить в виде какого-либо одного параметра. Классификация использует два параметра, ширину и длину, для описания размера дефекта.
Ширина — это максимальное горизонтальное расстояние между краями грыжевого дефекта, измеряемое в см. При наличии нескольких дефектов ширина выражается как расстояние между крайними границами двух дефектов.
Длина — это максимальное вертикальное расстояние между верхним и нижним краями грыжевого дефекта, выраженное в см. При наличии нескольких дефектов длина выражается как расстояние между верхним и нижним краями дефекта на каждом конце.
Площадь дефекта можно рассчитать, объединив ширину и длину, используя формулу площади овала в см2. Однако иногда существует определенная степень произвольности, поскольку многие дефекты не являются овальными, а многие грыжи имеют несколько дефектов, что затрудняет точную оценку площади дефекта.
Размер дефектов при инцизионных грыжах делится на три подгруппы: малые, средние и большие, с использованием значения отсечения 4 см и 10 см в ширину. Чтобы избежать путаницы с первичными грыжами брюшной стенки, они обозначаются W: W1 < 4 см; W2 ≥ 4-10 см; W3 > 10 см.
Мы считаем, что классификация EHS грыж брюшной стенки — это простой и практичный подход, который заслуживает рассмотрения и изучения, и что классификация EHS облегчит компьютеризированную регистрацию случаев, включая создание базы данных. Таким образом, это облегчит сравнение в плане клинической помощи и исследований. Хотя она все еще имеет некоторые ограничения (она отражает только брюшную стенку, а не все тело, особенно влияние грыжи на дыхательную функцию), это, безусловно, большой шаг вперед по сравнению с предыдущей классификацией. С другой стороны, вышеупомянутые грыжи брюшной стенки более разнообразны и неоднородны, чем паховые грыжи, и для понимания этих заболеваний необходимо сделать еще больше.
Заключение: В настоящее время классификация EHS проходит пилотное внедрение в 15 странах-членах Общества, а некоторые страны, такие как Великобритания, Швеция, Норвегия и Франция, уже внедрили национальные регистры (т.е. финансируемые государством национальные базы данных) по этим заболеваниям. Мы просим наших читателей подождать и посмотреть, появятся ли более ценные медицинские доказательства для клинических целей.