Первичный рак печени — это высокозлокачественный, инфильтративный и метастатический рак, при котором хирургическое вмешательство является методом выбора. Однако большинство пациентов к моменту постановки диагноза уже находятся на продвинутой стадии и могут получать только нехирургические методы лечения, такие как вмешательство, абляция, радиотерапия и химиотерапия. Появление молекулярно-направленных препаратов, в лице сорафениба, предоставило новый вариант для таких пациентов. В настоящее время в Китае все еще не хватает стандартизированного руководства по диагностике и лечению рака печени, поэтому родился Экспертный консенсус по стандартизированной диагностике и лечению первичного рака печени, который был подготовлен при участии многопрофильных экспертов со всей страны. Мы представим консенсус по частям и предложим некоторым авторам интерпретировать консенсус.
1. Предисловие
Первичный рак печени (ПРП, далее — рак печени) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в клинической практике. Глобальный уровень заболеваемости растет с каждым годом и превысил 626 000/год, занимая 5-е место среди злокачественных опухолей; смертность приближается к 600 000/год, занимая 3-е место среди смертей, связанных с опухолями. Рак печени широко распространен в Китае и в настоящее время составляет около 55% от общего числа заболевших; по количеству смертей, связанных с опухолями, он занимает второе место после рака легких. Поэтому рак печени представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни наших людей.
В целях содействия развитию клинической онкологии в Китае, повышения уровня междисциплинарного стандартизированного и комплексного лечения и исследования рака печени, активного изучения и применения доказательств высокого уровня из отечественных и зарубежных стран в соответствии с принципами доказательной медицины, а также формулирования рекомендаций по клинической практике при раке печени в соответствии с национальными условиями Китая, Комитет по раку печени Китайского противоракового общества (CSLC), Комитет по клинической онкологии Китайского противоракового общества (CSCO) и Комитет по совместным специализациям в области клинической онкологии (CSCO). Группа по гепатоцеллюлярной карциноме отделения гепатологии Китайской медицинской ассоциации выступила одним из спонсоров разработки данного экспертного консенсуса по стандартизированной диагностике и лечению первичного рака печени при участии многопрофильных экспертов.
Три семинара по консенсусу экспертов были проведены в Шанхае 10 ноября 2007 года, 5 апреля 2008 года и 30 августа 2008 года. Сопредседателями заседаний были профессор Е Шенлун и профессор Цинь Шукуй, присутствовали академик У Мэнчао, академик Тан Чжаоюй, академик Сунь Янь и профессор Гуань Чжунчжэнь, а также более 60 известных экспертов в области диагностики и лечения рака печени в Китае.
В ходе встречи эксперты провели систематический обзор современных международных рекомендаций и консенсусов по раку печени и обсудили ряд вопросов по диагностике, хирургическому лечению (резекция печени и трансплантация печени), интервенционному лечению, местному абляционному лечению (в основном включающему радиочастотную абляцию, микроволновую абляцию и лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком), радиотерапии, биологическому лечению, молекулярной таргетной терапии, системной химиотерапии и лечению рака печени с помощью китайской медицины. Эксперты подготовили и активно участвовали в заседании, основываясь на принципе уважения доказательной медицины и соответствия международной концепции диагностики и лечения, особенно в отношении текущей ситуации и развития диагностики и лечения рака печени в Китае, они высказали свои мнения и объединили свою мудрость, выдвинули много хороших предложений.
После встречи некоторые эксперты написали документ, провели широкие консультации и многократно пересматривали его, и в итоге сформировали «Консенсус экспертов по стандартизированной диагностике и лечению первичного рака печени».
2. оценка международных рекомендаций и консенсуса по диагностике и лечению гепатоцеллюлярной карциномы
Поскольку большинство случаев рака печени — это гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), клиническое лечение включает в себя множество дисциплин, таких как медицина, хирургия, интервенция, радиотерапия, китайская медицина, медицинская визуализация и т.д. Поэтому стандартизированная диагностика и лечение рака печени требует междисциплинарного обсуждения и формулировки, чтобы выбрать наиболее подходящее предпочтительное лечение и комплексные лечебные меры для пациентов после постановки диагноза.
В настоящее время существуют международные рекомендации по лечению рака печени, которые могут быть использованы в качестве справочника.
① Руководство по клинической практике при раке печени Национальной комплексной онкологической сети (NCCN).
② Руководство по клиническому лечению ГЦК Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD).
③ Руководство по лечению Британского общества гастроэнтерологии (BSG).
(iv) Консенсус, разработанный Американским колледжем хирургов (ACS).
Стадирование гепатоцеллюлярной карциномы
В отношении стадирования ГЦК в рекомендациях AASLD, ACS и NCCN нет единообразия, а акценты расставляются по-разному.
Метод стадирования TNM, используемый NCCN, является наиболее стандартизированным на международном уровне, но менее признанным из-за.
(i) Сосудистую инвазию, которая имеет решающее значение для лечения и прогноза ГЦК, трудно точно определить до начала лечения (особенно до операции).
(ii) При лечении ГЦК большое внимание уделяется компенсации функции печени, а стадирование TNM не указывает на состояние функции печени пациента.
(iii) Стадирование TNM сильно варьируется от издания к изданию, что затрудняет сравнение и оценку.
AASLD использует Барселонскую клиническую стратегию стадирования и лечения рака печени (BCLC), которая является более комплексной при учете опухоли, функции печени и системных заболеваний, подкреплена доказательствами высокого уровня доказательной медицины и в настоящее время более признана и широко принята во всем мире.
Наблюдение и скрининг гепатоцеллюлярной карциномы
Все четыре международных руководства уделяют большое внимание раннему скринингу и раннему выявлению гепатоцеллюлярной карциномы и с высокой степенью достоверности основаны на данных доказательной медицины. Существует относительное согласие по показателям скрининга, которые включают два основных — сывороточный альфа-фетопротеин (АФП) и ультразвуковое исследование печени.
Для мужчин в возрасте ≥35 лет с высоким риском заражения вирусом гепатита В (HBV) и/или вирусом гепатита С (HCV) и алкоголизмом скрининг обычно проводится с интервалом в 6 месяцев. При АФП >400 мкг/л без увеличения печени на УЗИ необходимо исключить беременность, активные заболевания печени и опухоли эмбрионального происхождения гонад; если это можно исключить, следует провести такие исследования, как КТ и/или магнитно-резонансная томография (МРТ). Если АФП кажется повышенным, но не достигает диагностического уровня, помимо вышеупомянутых состояний, которые могут вызвать повышение АФП, следует исключить и другие, внимательно следить за динамикой АФП, сократить интервал между ультразвуковыми исследованиями до 1-2 месяцев, при необходимости провести КТ и/или МРТ. При большом подозрении на гепатоцеллюлярную карциному рекомендуется проведение цифровой субтракционной ангиографии (DSA) с ангиографией печеночной артерии с йодистым маслом.
Диагностика гепатоцеллюлярной карциномы
Диагностические критерии ГЦК включают патологоанатомические и клинические диагностические критерии. Методы диагностики включают анализ на опухолевый маркер АФП в сыворотке крови, визуализацию (включая УЗИ, КТ, МРТ и ДСА) и патологическую гистологию (в основном биопсию ткани печени).
Согласно рекомендациям BSG, у пациентов с циррозом сначала следует установить наличие цирроза, а затем отсечь размер окклюзии на 2 см, чтобы начать диагностический процесс, в то время как у пациентов без цирроза уровень АФП должен определять диагностический процесс.
В настоящее время в мире чаще применяется диагностический процесс AASLD, дифференцирующий массу и диагностический процесс по заполненности <1 см, от 1 до 2 см и >2 см, с акцентом на раннюю диагностику.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы
Согласно консенсусу ACS, цели лечения ГЦК включают: (i) излечение, (ii) локальный контроль опухоли для подготовки к трансплантации и (iii) локальный контроль опухоли с паллиативным лечением. Улучшение качества жизни также является важной целью лечения. Варианты лечения в широком смысле включают хирургическое лечение (гепатэктомия, трансплантация печени и паллиативная хирургия), нехирургическое лечение (местная терапия, артериальная химиоэмболизация, химиотерапия, радиотерапия, биологическая терапия и молекулярная таргетная терапия) и другие виды лечения (включая участие в клинических исследованиях).
NCCN подчеркивает важность того, чтобы идти в ногу со временем, следуя принципам доказательной медицины. В издании 2008 года своих рекомендаций по лечению были представлены прорывы в лечении гепатоцеллюлярной карциномы за последние два года, а именно препарат молекулярно-таргетной терапии сорафениб в качестве одного из стандартных вариантов лечения пациентов с неоперабельной и прогрессирующей ГЦК.
3. диагностика первичного рака печениРанняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы
Ранняя диагностика гепатоцеллюлярной карциномы
Ранняя диагностика первичного рака печени (ПРП, далее именуемого раком печени) имеет решающее значение. С 1970-1980-х годов ранняя диагностика рака печени значительно облегчилась благодаря постепенной популяризации и широкому применению сывороточного альфа-фетопротеина (АФП), ультразвуковой визуализации в реальном времени и компьютерной томографии. Поскольку частота ранней диагностики значительно возросла, частота хирургической резекции увеличилась, а прогноз также значительно улучшился. Диагностика рака печени, особенно ранняя, является ключом к клиническому лечению и прогнозу.
С точки зрения ранней диагностики необходимо уделять должное внимание предыстории заболевания печени у пациента. В Китае 95% пациентов с раком печени инфицированы вирусом гепатита В (HBV), 10% — вирусом гепатита С (HCV), а у некоторых пациентов инфекции HBV и HCV перекрываются.
Особое внимание следует уделить следующим группам риска: мужчинам среднего и старшего возраста с высокой нагрузкой HBV, инфекциями HCV, коинфекциями HBV и HCV, алкоголикам, коинфицированным диабетикам и лицам с семейной историей рака печени. Эта группа должна регулярно проходить скрининг каждые 6 месяцев после 35-40 лет (включая анализ на АФП в сыворотке крови и УЗИ печени); при обнаружении повышенного АФП или «оккупирующего поражения» в области печени пациент должен быть немедленно включен в диагностический процесс и находиться под тщательным наблюдением для ранней диагностики.
Лабораторная диагностика рака печени
В настоящее время качественная диагностика гепатоцеллюлярной карциномы в Китае по-прежнему основывается на определении АФП в сыворотке крови, что должно быть высоко оценено.
1. в Китае более 60% случаев рака печени имеют сывороточный АФП > 400 мкг/л.
2. не существует другого опухолевого маркера со специфичностью, сравнимой с АФП.
3. обнаружение АФП в меньшей степени зависит от оборудования для визуализации и новых технологий.
Методы диагностической визуализации при раке печени
В последние годы были достигнуты значительные успехи в методах медицинской визуализации, которые обеспечивают надежную основу для клинической диагностики рака печени с точки зрения «четырех определений» (локализация, характеристика, количественная оценка и регулярность) и составления планов лечения.
Ультрасонография
Ультразвук — это неинвазивный тест, который не оказывает неблагоприятного воздействия на ткани человека. Он прост, интуитивно понятен, точен, недорог, удобен, неинвазивен и широко доступен, и может быть использован для скрининга и последующего наблюдения за раком печени после лечения.
Ультрасонография в реальном времени имеет большое клиническое значение в дифференциальной диагностике малой гепатоцеллюлярной карциномы, часто используется для раннего выявления и диагностики гепатоцеллюлярной карциномы и является хорошим справочником для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярной карциномы от печеночных кист и печеночных гемангиом, а интраоперационное УЗИ непосредственно зондирует поверхность печени после вскрытия брюшной полости, избегая затухания ультразвука и помех от брюшной стенки и ребер, и может обнаружить небольшие внутрипеченочные поражения, которые не выявляются при предоперационной КТ и УЗИ. Однако ультразвуковое исследование зависит от опыта, техники и тщательности обследующего.
Многослойная спиральная компьютерная томография
КТ имеет гораздо более высокое разрешение, чем УЗИ, четкие и стабильные изображения, и может отражать характеристики рака печени всесторонне и объективно.
КТ имеет следующие преимущества: КТ-сканирование может четко показать размер, количество, форму, расположение, границы, богатство кровоснабжения опухоли и связь с внутрипеченочными протоками; имеет важное диагностическое значение для наличия раковых тромбов в воротной вене, печеночной вене и нижней полой вене, метастазирования в подколенные и брюшные лимфатические узлы и инвазии соседних тканей и органов раком печени; может также показать форму печени, размер селезенки и наличие асцита. Он также может показать форму печени, размер селезенки и наличие асцита для определения степени тяжести цирроза печени. В частности, КТ-сканирование с динамическим усилением может значительно увеличить частоту обнаружения мелкого рака печени; КТ-сканирование после 3-4 недель йодной эмболизации печеночной артерии также может эффективно обнаружить мелкие очаги рака печени.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ обладает такими свойствами, как высокое тканевое разрешение, многопараметрическая и разнонаправленная визуализация, а также отсутствие радиационного воздействия, поэтому МРТ является еще одним эффективным и неинвазивным методом скрининга и диагностики рака печени после КТ.
Использование специфических для печени контрастных веществ для МРТ может повысить частоту обнаружения небольших гепатоцеллюлярных карцином и помочь дифференцировать гепатоцеллюлярные карциномы от фокальных гиперпластических узлов, печеночных аденом и т.д. Кроме того, МРТ имеет более высокую клиническую ценность, чем КТ, для отслеживания эффективности химиоэмболизации печеночных артерий (TACE) у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, и является уникальной для обнаружения небольших внутрипеченочных поражений, состояния кровеносных сосудов, отображения внутриопухолевых структур и их некроза. МРТ уникальна и может стать важным дополнением к КТ.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ)-КТ
ПЭТ-КТ — это функциональная молекулярная система визуализации, объединяющая ПЭТ и КТ в единую систему. Она может отражать биохимическую и метаболическую информацию занимающей печени с помощью функциональной ПЭТ визуализации, и может использоваться для точной анатомической локализации поражения с помощью морфологической КТ визуализации, а сканирование всего тела может использоваться для понимания общей ситуации и оценки метастазирования для достижения раннего обнаружения поражения, а также для понимания размера и метаболических изменений опухоли до и после лечения. Метаболические изменения до и после лечения опухоли.
Селективная печеночная артериография
Селективная печеночная артериография — это инвазивный тест с дополнительным терапевтическим преимуществом одновременной химиотерапии и йодной эмболизации, который может четко продемонстрировать небольшие поражения в печени и их кровоснабжение.
Ссылки
Существует пять больших и шесть подтипов гепатоцеллюлярной карциномы.
1. диффузный тип, при котором мелкие узелки диффузно распределены по всей печени.
2. массивный тип, когда опухоль превышает 10 см в диаметре.
3. массивный тип, с диаметром опухоли от 5 до 10 см, который подразделяется на одиночную массу, слившуюся массу и множественные массы в зависимости от количества и формы масс.
4.Узелковый тип, диаметр тела опухоли составляет от 3 до 5 см, и в зависимости от количества и морфологии узлов может быть разделен на одиночный узловой тип, слитный узловой тип и многоузловой тип.
5.Малый тип рака: диаметр опухоли менее 3 см.
метод градации Дмондсона-Стайнера.
Степень I: раковые клетки в высокодифференцированном состоянии, с соотношением ядро/качество, близким к нормальному.
Степень II: раковые клетки умеренно дифференцированы, но с увеличенным соотношением ядер/массы и более темным ядерным окрашиванием.
Степень III: раковые клетки менее дифференцированы, с более высоким соотношением ядер/массы, выраженной ядерной гетерогенностью и частыми ядерными делениями.
Grade IV: наименее дифференцированные раковые клетки, с небольшим количеством цитоплазмы, плотно окрашенным ядерным хроматином и крайне неправильной формой и неплотно расположенными клетками.
(Примечание: изображение любезно предоставлено Cong Wenming, отделение патологии, Восточная больница гепатобилиарной хирургии, Второй военный медицинский университет)
Патологическая диагностика гепатоцеллюлярной карциномы
Патологическое исследование является золотым стандартом диагностики первичного рака печени, но особое внимание все же следует уделять клиническому контексту. Патологическая гистология гепатоцеллюлярной карциномы подразделяется на три основных типа: гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК) и смешанная гепатоцеллюлярная карцинома. Фиброзно-ламеллярная карцинома — это особый тип ГЦК, который обычно встречается у подростков, не связан с циррозом, растет медленно и имеет лучший прогноз.
Учитывая различия между ГЦК и МТП в плане патогенеза, биологических характеристик, клинических проявлений, методов лечения и прогноза, следует уделить внимание дифференциации и сформулировать соответствующие протоколы диагностики и лечения соответственно. Основные диагностические основания следующие.
1. ГЦК чаще всего имеет вид пучково-шнуровидное расположение, с полигональными раковыми клетками, эозинофильной цитоплазмой, круглыми ядрами и кровеносными синусоидами между пучками и шнурами, но можно увидеть и различные цитологически и гистологически специфические типы, такие как обычная псевдогландулярная протоковая структура, что требует тщательной дифференциальной диагностики. Репрезентативные иммуногистохимические окрашивания: антиген гепатоцитов (HepPar1) показывает положительную цитоплазму, поликлональный карциноэмбриональный антиген (pCEA) показывает положительные клеточные мембраны (капиллярные желчные протоки), а CD34 показывает диффузную положительную микрососудистую сеть.
2. Общая типизация ГЦК может быть отнесена к классификации «пять больших и шесть подтипов», разработанной Китайской группой сотрудничества по изучению патологии гепатоцеллюлярной карциномы в 1979 году, а степень дифференциации раковых клеток может быть отнесена к классификации Эдмондсона-Штайнера по четырем классам.
МТП преимущественно имеет железистое протоковое расположение с прямоугольной или низкой столбчатой формой, слабо окрашенной или базофильной цитоплазмой и обильным фиброзным интерстицием, но также может представлять собой различные цитологически и гистологически специфические типы, требующие тщательной дифференциальной диагностики. Репрезентативные иммуногистохимические окрашивания: цитокератин 19 (CK19) и мукогликан-1 (MUC-1) показывают положительную цитоплазму.
4.Общие типы МТП можно классифицировать как узловой, перитубулярный инфильтративный и узловой инфильтративный, а степень дифференциации раковых клеток можно классифицировать как хорошую, умеренную или плохую.
5.Смешанная гепатоцеллюлярная карцинома — это наличие как гепатоцеллюлярной карциномы, так и карциномы желчных протоков в одном узле гепатоцеллюлярной карциномы, с биологическими характеристиками между этими двумя типами.
Гепатоцеллюлярная карцинома не совсем совпадает с понятием рака печени на ранней стадии. Некоторые небольшие гепатоцеллюлярные карциномы могут иметь микроскопические метастазы на ранней стадии, что не всегда эффективно для хирургической резекции; кроме того, ранняя стадия гепатоцеллюлярной карциномы не обязательно означает, что печень находится в компенсированном состоянии и не всегда поддается резекции.
Патологическое заключение должно включать местоположение, размер, количество, клеточный и гистологический тип, степень дифференцировки, сосудистую и перитуморальную инвазию, сателлитные и метастатические очаги, а также параканкрозные поражения ткани печени. К отчету также могут прилагаться результаты иммуногистохимии и молекулярные маркеры, относящиеся к молекулам-мишеням лекарств и биологическому поведению рака печени, а также для определения прогноза, для клинической справки.
Хирургическое лечение первичного рака печени
Хирургическое лечение первичного рака печени (ПРП, далее — гепатоцеллюлярная карцинома) включает гепатэктомию и трансплантацию печени. Основные принципы гепатэктомии
Основные принципы включают
① Тщательность: полная резекция опухоли без остаточной опухоли на краю разреза.
②Безопасность: максимальное сохранение позитивной ткани печени и снижение уровня хирургической смертности и осложнений. Перед операцией необходимо провести оценку резерва функции печени, обычно используя классификацию Чайлд-Пью для определения паренхимальной функции и КТ и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для определения остаточного объема печени.
Гепатэктомия
Классификация методов резекции печени
Методы резекции печени включают радикальную резекцию и паллиативную резекцию. Радикальная резекция определяется как.
① не более 2 опухолей в количестве.
② отсутствие ракового тромба портального ствола и первичных ветвей, общего печеночного протока и первичных ветвей, ствола печеночной вены и нижней полой вены.
③ отсутствие внутри- и внепеченочных метастазов, полная резекция опухоли, видимая невооруженным глазом, и отсутствие остаточного рака на краю разреза.
(iv) отсутствие остаточной опухоли на послеоперационной визуализации и снижение уровня сывороточного АФП до нормы в течение 2 месяцев послеоперационного наблюдения для тех, у кого был положительный предоперационный альфа-фетопротеин (АФП).
Показания к хирургическому лечению рака печени
Благодаря современным достижениям в хирургии печени размер опухоли не является основным ограничивающим фактором для проведения операции. Эффективность резекции зависит не только от размера и количества опухолей, но и очень тесно связана с функцией печени, степенью цирроза, расположением опухоли, границами опухоли, наличием интактной оболочки и венозного ракового тромба.
Показания к хирургическому лечению рака печени, обнародованные группой по печени Китайского общества хирургии
Общее состояние пациента (существенные условия): хорошее общее состояние, отсутствие значительных органических поражений важных органов, таких как сердце, легкие и почки; нормальная функция печени или только легкое нарушение (класс А по Чайлд-Пью), или классификация функции печени класса В, которая восстанавливается до класса А после краткосрочного лечения по защите печени; резервная функция печени [например, показатель 15-минутного хранения индоцианинового зеленого (ICGR15)] в основном в пределах нормы. Отсутствие нерезектабельных внепеченочных метастатических опухолей. Локализованные поражения, поддающиеся радикальной гепатэктомии, должны соответствовать следующим критериям.
(i) солитарная гепатоцеллюлярная карцинома с относительно гладкой поверхностью, относительно четко очерченной периферией или образованием псевдооболочки, и <30% ткани печени, разрушенной опухолью, или >30% ткани печени, разрушенной опухолью, но со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли стороны печени до 50% или более от всей ткани печени.
(ii) Множественные опухоли с <3 узлами, ограниченными сегментом или долей печени. Локализованные поражения, поддающиеся паллиативной гепатэктомии, должны соответствовать следующим критериям. ① множественные ограниченные резекции при 3-5 множественных опухолях, выходящих за пределы половины печени. (ii) Опухоли, ограниченные двумя-тремя соседними сегментами печени или гемигепатической областью, со значительным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени более чем на 50% от всей печени. ③гепатоцеллюлярная карцинома в центральной части печени (средняя доля или сегменты IV, V и VIII), с явным компенсаторным увеличением свободной от опухоли ткани печени более чем на 50% от всей печени. (iv) В случаях с метастазами в лимфатические узлы в подвздошной области, иссечение лимфатических узлов или послеоперационное лечение должно проводиться одновременно с резекцией опухоли. (iv) В случаях метастазирования в лимфатические узлы на холме, иссечение лимфатических узлов или послеоперационное лечение должно проводиться одновременно с резекцией опухоли (5) В случаях инвазии в окружающие органы опухоль следует удалять вместе с ними. Паллиативная гепатэктомия также включает следующие состояния: гепатоцеллюлярная карцинома с тромбозом воротной вены (PVTT) и/или тромбозом нижней полой вены, гепатоцеллюлярная карцинома с тромбозом желчных протоков, гепатоцеллюлярная карцинома с цирротической портальной гипертензией и резекция трудноизлечимой гепатоцеллюлярной карциномы. Каждое из этих состояний имеет соответствующие показания к хирургическому лечению (табл. 1). Кроме того, при гепатоцеллюлярной карциноме, не поддающейся паллиативной резекции, следует рассмотреть возможность паллиативного нерезективного хирургического лечения, такого как интраоперационная перевязка печеночной артерии и/или химиотерапия с канюляцией печеночной артерии и воротной вены. Лечение микроскопических внутрипеченочных поражений заслуживает внимания. Некоторые микроскопические поражения не обнаруживаются при визуализации или интраоперационном исследовании, что приводит к повышению частоты рецидивов после резекции печени. Если есть подозрение на неполную резекцию, то идеальным вариантом является послеоперационная химиоэмболизация печеночной артерии (TACE), поскольку помимо лечения она позволяет выявить остаточные очаги рака. Если имеется остаточный рак, необходимо принять срочные меры по его устранению. Кроме того, послеоперационные больные должны быть проверены на вирусную нагрузку гепатита [вирус гепатита В (HBV) ДНК/вирус гепатита С (HCV) РНК] и, если есть показания, должна быть назначена противовирусная терапия для снижения вероятности рецидива гепатоцеллюлярной карциномы. Таблица 1 Показания к паллиативной резекции печени при гепатоцеллюлярной карциноме Трансплантация печени Критерии отбора для трансплантации печени В настоящее время в Китае ежегодно проводится около 4 000 операций по пересадке печени, при этом до 40% пациентов страдают раком печени. В Китае трансплантация печени при раке печени используется только как дополнительное лечение для пациентов, которым нельзя выполнить хирургическую резекцию, нельзя проводить радиочастотную, микроволновую терапию и ТАСЭ, и у которых функция печени непереносима. Что касается показаний к трансплантации печени, то международным стандартом в основном является Миланский стандарт и стандарт Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF); в то время как в Китае нет единого стандарта, несколько подразделений предложили различные стандарты, в основном Шанхайский Фуданьский стандарт, Ханчжоуский стандарт и Чэндуский стандарт. Требования к отсутствию инвазии крупных сосудов, метастазов в лимфатические узлы и внепеченочных метастазов относительно постоянны среди этих критериев, но требования к размеру и количеству опухолей различаются. Китайские стандарты расширили круг показаний к трансплантации печени при раке печени, что позволяет большему числу больных раком печени получить пользу от операции и может в большей степени соответствовать национальным условиям Китая и реальной ситуации пациентов. Считается, что профилактика рецидивов после трансплантации печени может снизить частоту рецидивов рака печени и улучшить выживаемость при соответствующей химиотерапии и противовирусном лечении после операции, однако необходимы дальнейшие исследования. Варианты трансплантации печени и резекции печени Основными хирургическими методами лечения являются резекция печени и трансплантация печени, и единого стандарта их выбора не существует. Общепринято, что при ограниченной гепатоцеллюлярной карциноме следует предпочесть резекцию печени, если у пациента нет цирроза; если в сочетании с циррозом функция печени декомпенсирована (класс С по Чайлд-Пью) и пациент имеет право на трансплантацию, следует предпочесть трансплантацию печени; при резектабельной ограниченной гепатоцеллюлярной карциноме с хорошей компенсацией функции печени (класс А по Чайлд-Пью) вопрос о возможности трансплантации печени является более спорным. Европейские эксперты поддерживают предпочтение трансплантации печени на основании высокой частоты рецидивов при резекции печени и значительно лучших показателей долгосрочной выживаемости и выживаемости без рецидивов у пациентов с трансплантацией печени, соответствующих Миланским критериям, чем у пациентов с резекцией печени. В случае конкретного пациента особое внимание уделяется всесторонней оценке и анализу плана хирургического вмешательства в каждом отдельном случае. Кроме того, предоперационная ангиография должна проводиться при резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме, даже если визуализация показывает ограниченную резектабельность гепатоцеллюлярной карциномы, поскольку она позволяет обнаружить поражения, которые не могут быть выявлены другими средствами визуализации, а также уточнить наличие сосудистой инвазии. 5.Интервенционное лечение первичного рака печени Применимые группы 1. Пациенты с первичным раком печени (PLC, далее - рак печени) средней и поздней стадии, не поддающимся хирургической резекции. 2. Пациенты, которым может быть выполнена хирургическая резекция, но которые не могут или не хотят подвергаться операции по другим причинам (например, преклонный возраст, тяжелый цирроз и т.д.). Для вышеперечисленных пациентов радиологическое вмешательство может быть предпочтительным методом нехирургического лечения. Отечественный клинический опыт показывает, что радиологическое вмешательство более эффективно при гигантской гепатоцеллюлярной карциноме с относительно интактной оболочкой и большой гепатоцеллюлярной карциноме. При резектабельной гепатоцеллюлярной карциноме факторы, влияющие на предпочтение хирургической резекции или интервенционного лечения, включают. ① уровень альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови. ② является ли опухолевое поражение неповрежденным и четко очерченным в своей оболочке. (iii) наличие ракового тромба в воротной вене. Показания и противопоказания Как химиотерапия печеночной артерии (HAI), так и эмболизация печеночной артерии (HAE) имеют четкие показания и противопоказания (Таблица 1); химиоэмболизация (TACE) очень важна, и проведение только HAI недостаточно. Таблица 1 Показания и противопоказания к химиотерапии печеночных артерий (ХПА) и эмболизации печеночных артерий (ЭПА) Операционные процедуры и ключевые моменты 1. печеночная артериография: по методу Сельдингера выполняется трансартериальная пункция и катетер помещается в брюшной ствол или общую печеночную артерию для создания изображения. 2. перфузионная химиотерапия: После тщательного анализа ангиографической картины, четкого определения места, размера и количества опухоли и кровоснабжающей ее артерии проводится суперселективная интубация в кровоснабжающую опухоль артерию для проведения перфузионной химиотерапии. 3.Эмболизация печеночной артерии: необходимо выбрать подходящее средство для эмболизации. Обычно используется сверхжидкое йодное масло, которое смешивается с химиотерапевтическими препаратами, образуя эмульсию, а количество йодного масла должно быть гибким в зависимости от размера опухоли, кровоснабжения и количества артерий, питающих опухоль. При проведении ТАСЭ при гепатоцеллюлярной карциноме большое внимание уделяется суперселективной канюляции. В прошлом суперселективной канюляции уделялось особое внимание только при небольших гепатоцеллюлярных карциномах, но сейчас ей уделяется особое внимание при всех гепатоцеллюлярных карциномах, за исключением множественных узлов. При больших гепатоцеллюлярных карциномах суперселективная интубация более выгодна для контроля роста опухоли и защиты нормальной ткани печени. Последующее наблюдение и интервал лечения Период наблюдения обычно составляет от 35 дней до 3 месяцев после вмешательства и в принципе длится не менее 3 недель с момента восстановления пациента после вмешательства. Частота вмешательства зависит от результатов наблюдения: если опухолевое поражение печени плотное с отложениями йодного масла и опухолевая ткань некротическая, без новых поражений или нового прогрессирования через месяц после вмешательства, то от вмешательства следует воздержаться. Интервал лечения должен быть как можно более длительным. Плотность может быть увеличена в течение первых нескольких процедур, а затем, при отсутствии прогрессирования опухоли, интервал лечения увеличивается, чтобы обеспечить восстановление функции печени. В течение интервала лечения выживаемость опухоли печени может быть оценена с помощью динамического усиления сканирования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) для определения необходимости повторного вмешательства. Химиоэмболизация печеночных артерий (TACE) на основе "индивидуализированных" схем лечения 1. резекция второго этапа после уменьшения рака печени: хирургическое вмешательство может быть предпринято после значительного уменьшения большого рака печени с помощью интервенционного лечения. 2.Профилактическое вмешательство при послеоперационной гепатоцеллюлярной карциноме: Поскольку большинство гепатоцеллюлярных карцином возникают на основе цирроза, большинство случаев являются многоочаговыми, а некоторые небольшие поражения могут быть не обнаружены интраоперационно, для пациентов с подозрением на нерадикальную резекцию рекомендуется профилактическая инфузионная химиоэмболизация примерно через 40 дней после операции. 3.Лечение раковой эмболии портальной вены и раковой эмболии нижней полой вены: установка стента и радиотерапия. Что касается раковой эмболии нижней полой вены, если она вызвана сдавливанием опухоли и пациент бессимптомный, стент не устанавливается, а используется только ТАСЭ для наблюдения за тем, может ли опухоль уменьшиться. 4. индивидуализированные протоколы на основе TACE также участвуют в лечении разрыва опухоли печени и кровотечения, лечении гепатоцеллюлярной карциномы с метастазами в легких, TACE в сочетании с абляцией, радиотерапией, генной и таргетной терапией и т.д. В заключение следует подчеркнуть, что для достижения хороших результатов необходимо активное использование комплексных лечебных мероприятий на основе TACE.