В медицине часто бывает так, что то, чего вы не знаете или о чем не подумали, вы не можете понять даже после всех усилий, а когда это становится ясно, вы чувствуете, что зашли слишком далеко в неправильном направлении. У меня есть привычка записывать свои проблемы на бумаге, теперь на iPhone и Mac, и исцеление — это процесс решения проблем, а не их накопления. Некоторые проблемы должны быть неоднозначными, другие необходимо рассматривать глубоко. Например, для пациента с лейкемией мне, возможно, не нужно знать, как выбирать химиотерапевтические препараты и конкретный курс лечения, но как врач отделения интенсивной терапии я должен знать характеристики используемых химиотерапевтических препаратов, токсические побочные эффекты, как выбирать антибиотики, если миелосупрессия сочетается с сепсисом или даже септическим шоком, и так далее. Плевральный выпот на самом деле является очень интересной категорией заболеваний в отделении интенсивной терапии, а в педиатрии имеет особые характеристики, отличающие его от взрослых. Как врач отделения интенсивной терапии, важно иметь полное представление о плевральном выпоте. Это случай плеврального выпота более чем годичной давности. Особых записей или данных визуализации нет, но я просто записываю его по ощущениям. Мальчик 6 лет с множественными травмами в результате автомобильной аварии (ушиб правого легкого, закрытая травма живота? По прибытии в нашу больницу его жизненные показатели оставались стабильными, правый плевральный выпот уменьшился по сравнению с предыдущим, закрытый дренаж был проходим. На следующий день УЗИ выявило травматическую диафрагмальную грыжу справа и частичное выпячивание правой почки в грудную полость, а КТ — перелом таза. В связи с неоднократной закупоркой дренажной трубки и плохим оттоком плевральной жидкости он лег в операционную для проведения торакальной операции, чтобы вправить толстую трубку и исследовать отсутствие диафрагмального разрыва. Однако плевральная жидкость была упорной, ее объем не уменьшался, а цвет постепенно менялся от кровянистого до темно-желтого. После консультации ортопеда было решено выполнить внешнюю фиксацию таза, а после операции было отмечено медленное вытекание желтоватой жидкости из раны правого стента. Только в этот момент руководитель ортопедического отделения предупредил нас о возможности какой-либо другой специфической проблемы. После консультации с урологическим отделением была проведена расширенная компьютерная томография брюшной полости, и нельзя было исключить гигантский мочевой пузырь в груди и разрыв правого мочеточника. На этом этапе была понятна причина постоянной плевральной жидкости. Затем он был направлен в урологию и хорошо восстановился после операции. Неслучайно через 1 месяц после случившегося потребовалась срочная операция. Ребенок школьного возраста с массивной правосторонней плевральной жидкостью после травмы в результате автомобильной аварии, которая плохо оттекала, дождался консультации и увидел, что плевральная жидкость была цвета мочи, также от правосторонней травмы. В то время рассматривался уриноторакс, и операция была не совсем убедительной. После дальнейшей консультации уролога была проведена эндоскопия и рассмотрен вопрос о разрыве правого мочеточника. После операции плевральная жидкость быстро рассосалась. Интересно отметить, что в то время основное внимание уделялось трудноизлечимому гемотораксу и надежде на то, что торакальная хирургия проведет торакоскопическое исследование при активном кровотечении, не думая об уринотораксе, который позже стал ассоциироваться с ортопедической хирургией при обнаружении сочащейся жидкости. Это отражение слабости диагностического мышления в отношении плевральных выпотов. Вот взгляд на то, что происходит с уринотораксом. Уроторакс: часто вторичен по отношению к обструкции или травме мочевыделительной системы по различным причинам и периренальному сбору мочи или утечке, которая попадает в грудную полость через диафрагмальный лимфатический канал, что приводит к скоплению мочи в грудной полости. Редкое состояние, часто встречается при обструктивных заболеваниях мочевыводящих путей. Плевральная жидкость напоминает мочу и пахнет мочой. Для нее характерна негерметичная жидкость с низким рН, часто <7,3. рН зависит от рН мочи. низкое общее количество клеток, преобладают мононуклеарные клетки. По патогенезу уроторакс делится на две категории: обструктивный уроторакс и травматический уроторакс. 1. обструктивный уроторакс связан с двусторонним или терминальным обструктивным заболеванием мочевыводящих путей, включая простатит, правосторонний тазовый выпот с возможной обструкцией левой почечной вены, рак мочевого пузыря или метастатический рак мочевого пузыря, клапаны уретры, перфорация уретры и сдавление уретры беременной маткой. 2. травматический уроторакс связан с определенной травмой (обычно медицинского происхождения). Этиология включает: хирургическую травму, тупую травму, чрескожную пиелограмму, биопсию почки, неудачную уретеро-цистотомию, острую обструкцию мочевых путей, вызванную почечным камнем с выпотом в лоханку, литотрипсию почечного камня и трансплантацию почки. Традиционно считается, что моча может попасть в грудную полость двумя путями: лимфатический дренаж и утечка в грудную полость через разрыв мочевыводящих путей. 3. В дополнение к этому следует также рассмотреть случай, когда скопление жидкости в брюшной полости попадает непосредственно в грудную полость через дефекты в диафрагме. Эти дефекты хорошо видны при торакоскопии и могут быть основной причиной плеврального выпота у пациентов с пневмоперитонеумом. Это также может быть причинным фактором у пациентов с мочевой плевральной полостью, у которых плевральный выпот быстро растет. Закрытая травма является основной причиной повреждения мочеточников в педиатрической популяции, а ограниченные национальные данные свидетельствуют о том, что почти все педиатрические повреждения мочеточников обусловлены травмой. Поэтому важно быть настороже в отношении наличия этого заболевания у детей с тяжелой травмой живота. Разрыв мочеточника, осложненный мочевой плевральной жидкостью, почти всегда происходит в детском возрасте. Причина этого в том, что у детей забрюшинная ткань тонкая, слабая и вялая, а мочеточниковое соединение почечной лоханки неподвижно и легко разрывается, поэтому при вытекании большого количества мочи она может попасть в грудную полость ретроградно по забрюшинному пространству и образовать мочевую плевральную жидкость. В данном случае экстравазация мочи была обнаружена также во время наружной фиксации таза, и только после этого была связана с мочевой плевральной полостью. Gunner и др. сообщили о 3 8 случаях внутриплеврального сбора мочи, часто вторичного по отношению к утечке мочи вследствие обструкции или травмы различных причин в мочевыделительной системе. Этот внутри- или внебрюшинный сбор мочи попадает в плевральную полость через диафрагмальный канал и проявляется как ипсилатеральный или двусторонний плевральный выпот. Особенности: (1) Триггерные факторы: травма, инструментарий мочевых путей, деструктивное заболевание мочевых путей, внешнее давление или обструкция камнем могут вызвать забрюшинные мочевые кисты и привести к образованию мочевой плевральной полости. (2) В основном односторонняя (пораженная сторона); переменный объем плевральной жидкости, запах мочи, утечка или экссудат; (3) Отсутствие клинических симптомов, кроме проявлений плеврального выпота. (4) Концентрация креатинина, азота мочевины и глюкозы в плевральной жидкости значительно выше по сравнению с концентрацией в сыворотке крови. Соотношение креатинина плевральной жидкости и креатинина сыворотки >1 является диагностическим; однако у некоторых пациентов уровень азота мочевины в плевральной жидкости сходен с уровнем азота сыворотки, и для диагностики полезно проведение нефрограммы. (5) Плевра не повреждена, и после устранения обструкции плевральная жидкость может постепенно всасываться, не оказывая никакого влияния на плевру. (6) Лечение в основном направлено на устранение обструкции мочевыводящих путей. Подавляющее большинство диагнозов уроторакса основано на плевральном выпоте при обструктивном заболевании мочевыводящих путей, и плевральный выпот исчезает после устранения обструкции мочевыводящих путей. Плевральные выпоты оцениваются как протекающие по критериям Light, но важно отметить, что некоторые уроторакальные выпоты имеют выраженное повышение ЛДГ, тем самым ошибочно классифицируя уроторакс как экссудативный. В доступной литературе диагностическими биохимическими показателями уроторакса являются рН, глюкоза и соотношение плевральная жидкость/сывороточный креатинин, наиболее важным из которых является соотношение плевральная жидкость/сывороточный креатинин. Соотношение плевральный выпот/сывороточный креатининовый ангидрид больше 1 обычно считается биохимическим критерием для диагностики уроторакса [среднее 4, диапазон (1,08-19,8)]. В большинстве случаев уроторакса соотношение креатинина плевральной жидкости и сыворотки составляет >10. BUN и Glu в плевральной жидкости также повышены, но соотношение плевральной жидкости и сыворотки не является диагностическим. Диагностировать уроторакс несложно, и осознание этого факта является ключевым. Однако его следует подозревать у пациентов с плевральным выпотом, у которых также имеется обструкция мочевыводящих путей или другие связанные с ней состояния. Внутривенный индоцианин, внутривенная пиелограмма или ретроградная пиелограмма и перфузионное сканирование почек с меченым технецием-99m DTPA также доступны для подтверждения диагноза у пациентов с подозрением на наличие почечно-плеврального свища. Лечение: Лечение основного заболевания, в основном путем устранения обструкции мочевыводящих путей.