В последние годы в Китае стало популярным использование метода «нового минимально инвазивного сохранения желчи» для лечения камней в желчном пузыре, что очень соответствует психологии обычных людей, для пациентов, не разбирающихся в медицине. » принимать пациентов, и даже некоторые отдельные известные специалисты в области гепатобилиарной хирургии стали принимать эту процедуру с оговорками. На какое-то время общепризнанный в мире метод удаления камней из желчного пузыря был сильно подорван.
Однако, если спокойно подумать, то нетрудно обнаружить, что эта билиарная хирургия с китайскими особенностями, появившаяся в Китае, не только теоретически броская, но и проблематичная на практике, а ее долгосрочная эффективность также не вызывает одобрения. В то же время, оценка холецистэктомии консервативной партией билиарной хирургии кажется необоснованной, либо сфабрикованной, преувеличенной, алармистской, либо цитирующей некоторых экспертов гепатобилиарной хирургии вне контекста.
Сохранение желчи и отсечение желчи — это спор между принципами хирургического лечения, концепция спора, жизненные интересы большинства пациентов, автор не претендует на клиническую практику, основываясь на своем понимании вопроса, я хотел бы выдвинуть свои личные взгляды, с целью поиска экспертной коррекции, для ознакомления коллег.
A. Холецистэктомия — древняя и давно отмененная операция
Холецистэктомия была начата в 1882 году Лангенбухом в Германии, на самом деле холецистолитотомия появилась раньше, чем холецистэктомия, но высокий процент рецидивов камней после холецистолитотомии все еще побуждал к популярности холецистэктомии, на основании исторического обзора, холецистэктомия фактически была на протяжении всей истории холецистэктомии;
Тем не менее, для большинства пациентов холецистэктомия безопасна, а результаты хороши. Если сравнивать холецистэктомию и холедохостомию, то холецистэктомия проверена на практике более 100 лет и продолжается более 100 лет из-за ее несомненной эффективности, в то время как холецистолитотомия отменена в стране и за рубежом из-за высокой частоты рецидивов послеоперационных камней, за исключением холецистостомии в экстренных условиях. Холедохостомия была отменена в стране и за рубежом из-за высокой частоты рецидивов послеоперационных камней, за исключением холецистостомии при неотложных состояниях.
Во-вторых, теория сохранения желчевыводящих путей является броской, но не реалистичной.
Удаление желчного пузыря напрямую влияет на качество жизни пациента и даже ставит под угрозу его жизнь, что чревато бесконечными последствиями. Правильным является только удаление камней и сохранение желчного пузыря и его функции, что и является основной точкой зрения на сохранение желчного пузыря. Сохранение «нормальной функции» желчного пузыря также является основой для пропаганды удаления камней из желчного пузыря. Сохранение нормальной функции желчного пузыря вполне разумно и минимально инвазивно (люмпэктомия, небольшой разрез), но на самом деле оно не выдерживает тщательной проверки и является броской теорией.
Чтобы прояснить этот вопрос, мы должны сначала рассмотреть, какими функциями обладает желчный пузырь, насколько велики эти функции и как обнаружить функции желчного пузыря в клинической практике.
1.О функции желчного пузыря
Желчь выделяется печенью, хранится в желчном пузыре и выбрасывается в кишечник после приема пищи. На самом деле, желчный пузырь — это в основном орган для хранения, концентрации и выведения желчи, и он играет скорее роль транзитной станции, которая не влияет на секрецию желчи. После удаления желчного пузыря выделение желчи остается нормальным, но процесс выделения желчи меняется.
После холецистэктомии общий желчный проток может быть немного компенсирован увеличением, утолщением стенки протока и повышенной гипертрофией слизистых желез, что позволяет достичь определенной концентрации желчи при прохождении через систему желчных протоков, что также частично компенсирует функцию желчного пузыря. Это не жизненно важный орган, в отличие от сердца и печени, которые не могут пережить удаление сердца или печени, отсюда пересадка печени и пересадка сердца, и удаления желчного пузыря, который может прекрасно жить и практически не влияет на пищеварительную функцию человека.
Кто будет делать пересадку желчного пузыря, чтобы сохранить его функцию? Бесконечное преувеличение функции желчного пузыря не дает больше никаких оснований для его сохранения.
2. Имеет ли желчный пузырь важную иммунную функцию?
Чтобы оправдать сохранение желчного пузыря, сторонники сохранения желчного пузыря сильно преувеличивают так называемую «сложную» иммунную функцию желчного пузыря. Мы знаем, что иммунная система человеческого организма состоит из иммунных органов и тканей, иммунных клеток и иммунных молекул. Важными из них являются костный мозг, селезенка, миндалины, тимус, лимфатические узлы и т.д. О желчном пузыре здесь ничего не говорится. Эти грубые знания по иммунологии хорошо известны каждому врачу.
Не настораживает ли преувеличение роли ограниченного количества иммунных молекул, выделяемых слизистой оболочкой желчного пузыря, создающее иллюзию, что удаление желчного пузыря нарушит общую иммунную функцию организма и даже вызовет рак толстой кишки? Существует бесчисленное количество клинических пациентов после холецистэктомии, у кого из них снижена иммунная система из-за удаления желчного пузыря? Были ли случаи возникновения злокачественных опухолей и серьезных инфекций, связанных с иммунодефицитом?
Мы признаем, что селезенка является важным иммунным органом, и спленэктомия после травмы чрезвычайно распространена в клинической практике, а селезенки, удаленной по другим причинам, мало, и у скольких взрослых в результате спленэктомии развилась угрожающая инфекция после спленэктомии (OPSI)? Это относится к селезенке, которая является действительно важным иммунным органом, не говоря уже о желчном пузыре, который не имеет существенной иммунной функции! Связывание желчного пузыря с иммунной функцией организма не меняет теоретических основ гепатобилиарного хирургического сообщества для холецистэктомии при заболевании желчного пузыря, кроме создания страха в умах пациентов, которые добровольно подвергаются операции по сохранению желчного пузыря и несут разочарование рецидива.
3.Как определить функцию желчного пузыря?
В настоящее время не существует чувствительного и единого стандарта для выявления и объективной оценки функции желчного пузыря, и как определить функцию желчного пузыря с явными воспалительными изменениями — это вопрос мнения. Тест на липидную муку, который широко используется в клинической практике, оценивает только сократительную функцию желчного пузыря, но не концентрационную функцию желчного пузыря. Не слишком ли поспешно оценивать только сократительную функцию желчного пузыря, чтобы решить, резать или сохранять желчный пузырь? Оценивали ли многие важные функции желчного пузыря, такие как концентрирующая функция и иммунная функция, до сторонников сохранения желчного пузыря?
И как они были оценены? Сохраняет ли билиарная хирургия концентрационную и иммунную функции желчного пузыря? Сохраняются ли эти функции после операции на желчном пузыре? Усиливаются ли они? Без изменений? Или они снижаются? Проводилась ли их оценка после сохранения желчевыводящих путей? Если сократительная функция желчного пузыря хорошая, но иммунная функция отсутствует, сохраняете ли вы желчный пузырь?
Приверженцы сохранения желчного пузыря утверждают, что они сохраняют функцию желчного пузыря, но в конечном итоге они сохраняют только сократительную функцию желчного пузыря, которую они могут обнаружить, и они не знают и не заботятся о том, сохраняется ли концентрическая функция или иммунная функция желчного пузыря, потому что они не могут ее обнаружить.
На самом деле, желчный пузырь имеет определенные функции, но эти функции ограничены, не как сердце и печень, которые невозможно потерять, а клинические средства обнаружения функций желчного пузыря еще более ограничены.
В-третьих, специфическая операция при проблемах сохранения желчи
Отделение эндоскопистов Китайской ассоциации врачей разработало техническую спецификацию для минимально инвазивной эндоскопической билиарной хирургии по удалению камней (полипов), которая должна стать программным документом для билиарной хирургии. Внимательно прочитайте спецификацию, возникает несколько следующих вопросов.
1, в спецификации предлагается: показанием к билиарной хирургии является проведение те99ЭКТ или пероральной холецистографии, желчный пузырь визуализируется и хорошо функционирует. Среди них пероральная холецистография была исключена, немногие больницы проводят ее, а Te99ECT не только радиоактивен, но и сложен в эксплуатации и требует специальных инструментов, поэтому его не любят проводить, сколько процентов Te99ECT дается пациентам перед операцией на желчевыводящих путях?
2. Согласно спецификации, эндоскопическая литотрипсия возможна при внедренных камнях, что весьма сомнительно. После литотрипсии остается множество мелких камней, которые не только трудно удалить, но и которые легко попадают в общий желчный проток, вызывая вторичные камни желчных протоков и даже билиарный панкреатит.
Чтобы гарантировать, что остаточные камни не будут пропущены после «эндоскопического малоинвазивного удаления желчных камней», также предусмотрено, что: при удалении камней не разрешается использовать ни зажимы, ни скребки, чтобы не разбить камни и не пропустить обломки; разрешается использовать только корзину для литотрипсии, как «акушерку», чтобы удалить камни неповрежденными. Не противоречат ли эти два положения друг другу?
3, спецификация рекомендует интраоперационное УЗИ для проверки удаления камней из желчного пузыря: это также вызывает недоумение, холедохоскопия — это прямое наблюдение, а УЗИ — косвенное. Если оператор не уверен в своей технике холедохоскопии, он прибегает к В-ультразвуку, так как же люди могут верить в так называемый «фиброоптический холедохоскоп, который можно произвольно сгибать и освещать для наблюдения, чтобы можно было удалить камни, где бы они ни находились, и полностью и тщательно удалить камни»?
4. Согласно спецификации, пациенты должны начать принимать урсодезоксихолевую кислоту 300 мг/день в течение 6 месяцев через 2 недели после операции: очевидно, это предназначено для предотвращения рецидива камней после операции. Вопрос в том, что если прием урсодезоксихолевой кислоты может предотвратить образование камней, то желчный пузырь не может образовывать камни в течение 6 месяцев после приема урсодезоксихолевой кислоты после операции, но что насчет после 6 месяцев? Как насчет 1 года, 2 лет, 3 лет после операции? Является ли гарантийный срок нашей операции на желчевыводящих путях 6 месяцев?
После 6 месяцев мы не несем ответственности? И оставляем пациента на произвол судьбы? Если урсодезоксихолевая кислота не работает, почему мы требуем от пациентов принимать 300 мг/день урсодезоксихолевой кислоты в течение 6 месяцев после операции? Урсодезоксихолевая кислота очень дорогая, разве это признак ответственности перед пациентом — потратить тысячи долларов и принимать ее в течение полугода? Дело в том, что применение урсодезоксихолевой кислоты для профилактики камней в желчном пузыре — это всего лишь выдача желаемого за действительное со стороны врачей, и пока нет никаких доказательных медицинских данных в ее поддержку.
5. Разрез после рассечения желчного пузыря и извлечения камней закрывается рассасывающимися швами: провоцирует ли вторичная воспалительная реакция, вызванная деградацией рассасывающейся нити, образование камней?
6. Некоторые люди даже сообщают, что желчь может быть сохранена, если желчь видна в цервикальном протоке желчного пузыря под микроскопом: сотни камней и десятки полипов удалены из желчного пузыря, но желчь все еще сохраняется. Стоит ли сохранять желчный пузырь с сотнями камней и десятками полипов?
На все эти вопросы эксперты по сохранению желчного пузыря не дают вразумительного объяснения.
В-четвертых, трудно избежать высокой частоты рецидивов камней после операции по сохранению желчного пузыря.
Хирургия желчного пузыря неизбежно сталкивается с двумя проблемами: остаточными или рецидивными камнями после операции. Неизвестно, сколько времени требуется для образования камней в желчном пузыре, но теоретически этот срок должен составлять несколько месяцев. Поэтому, если камни обнаруживаются на УЗИ во время выписки после операции на желчном пузыре, они должны быть остаточными камнями после операции, в то время как камни, обнаруженные через несколько месяцев, трудно определить, являются ли они остаточными камнями после операции или послеоперационным рецидивом.
По данным большинства отечественных и международных клинических исследований, частота рецидивов камней после литотрипсии желчного пузыря в течение 5 лет может составлять 20-40%. Такой высокий процент рецидивов, очевидно, не способствует развитию билиарной консервации, и сторонники билиарной консервации имеют на этот счет разные мнения. Этот вывод полностью субъективен и спекулятивен, и не подкреплен никакими данными в литературе.
Как вы можете доказать, что рецидив камней после старой билиодиссекции обусловлен интраоперационными остаточными камнями, а не реальным рецидивом? Проводилось ли ультразвуковое исследование у тех пациентов, у которых рецидив возник в течение короткого периода времени после операции? Все ли камни были обнаружены в желчном пузыре? Ответственно ли отрицать высокий процент рецидивов после билиарной хирургии с помощью таких субъективных предположений?
Согласно собственным данным сторонников сохранения желчного пузыря, частота рецидивов после удаления камней из желчного пузыря составляет 2-7%. Важно знать, что 2-7% для врачей — это 100% для пациентов с рецидивом. Рецидив означает неудачу операции по удалению желчного камня, и пациент получает дополнительную травму, затраты, время, психологические мучения, необходимость повторной операции для решения проблемы, так ли это еще малоинвазивно?
Сторонники сохранения желчи с удовольствием говорят об огромной психологической травме, вызванной эксцизией желчного пузыря, но разве менее травматично для пациентов страдать от рецидива камней после сохранения желчного пузыря? Это правда, что резекция желчного пузыря принесет пациентам определенные осложнения, и при упоминании этих осложнений некоторые люди скажут, что они наконец-то нашли причину выступить против резекции желчного пузыря, но почему осложнение рецидива камней после операции по сохранению желчного пузыря только преуменьшается?
V. Причина рецидива камней в желчном пузыре до сих пор не ясна
Причины возникновения камней в желчном пузыре очень сложны, и хотя было проведено много исследований, они еще не до конца ясны. В настоящее время считается, что камни в желчном пузыре относятся к метаболическому синдрому, последний включает гипертонию, гиперлипидемию, диабет, ожирение, жировую печень, все они имеют патологическую основу нарушения липидного обмена, и тесно связаны с образом жизни и диетой людей.
Поэтому камень в желчном пузыре — это не только поражение самого органа-мишени желчного пузыря, но и системное заболевание, социальное заболевание, все факторы, вызывающие развитие желчного камня, могут привести к рецидиву камня после удаления камня, и не изменят патогенез желчного камня в результате удаления камня из желчного пузыря. Поэтому, поскольку камни могут возникать в здоровом желчном пузыре при тех же привычках питания и образа жизни пациента, какие у нас есть основания полагать, что камни не возникнут вновь после удаления этого уже относительно нездорового желчного пузыря? Возможно ли, что сама литотрипсия может предотвратить появление камней в желчном пузыре?
Поскольку причина образования камней неизвестна, не существует эффективной меры для предотвращения их появления, поэтому сохранение желчного пузыря неизбежно приведет к проблеме, как предотвратить повторное появление камней в будущем. Не решив проблему нарушения липидного обмена, невозможно предотвратить рецидив камней. Эту проблему не решают специалисты по сохранению желчного пузыря, а использование «300 мг/день урсодезоксихолевой кислоты в течение 6 месяцев, начиная через 2 недели после операции» для профилактики возникновения камней больше похоже на эффект плацебо и не является надежным.
Неправильная пропаганда не оправдывает билиарную хирургию
В пропаганде билиарной хирургии есть много аспектов, которые не соответствуют действительности. Какие «высокие технологии, новые технологии, новая концепция» и так далее. Один из самых спорных — «У меня желчный, я здоров!» на одном известном сайте. Вот что должны говорить эксперты в области медицины? Желчь и здоровье — это совершенно два понятия, нет никакой необходимой связи, желчь не обязательно здорова, нет желчи — не обязательно нездорова.
Скажите, можно ли назвать так называемый «здоровый» желчный пузырь, удалив камни из больного желчного пузыря и сохранив больной желчный пузырь, оставив питательную среду для повторного образования камней и рака желчного пузыря в будущем? Напротив, удаление больного желчного пузыря может раз и навсегда решить проблему рецидива камней и рака желчного пузыря в будущем. Неужели пациенты, перенесшие холецистэктомию без удаления желчного пузыря, больше не здоровы?
Они снова становятся новыми пациентами? Согласно этой логике, за более чем 100 лет холецистэктомии врачи создали множество пациентов! Лозунг «У меня есть желчный, я здоров» оправдан, если он исходит из уст шарлатанов, но, к сожалению, он исходит из уст некоторых так называемых специалистов в обычных больницах, что серьезно вводит пациентов в заблуждение и наносит бесконечный вред, и от него необходимо отказаться!
Седьмое, почему целесообразно резать желчный пузырь
Что касается камней в желчном пузыре, то как только камни появляются в желчном пузыре, это сопровождается воспалением желчного пузыря, и эти два явления находятся в причинно-следственной связи: камни усугубляют воспаление желчного пузыря, а воспаление желчного пузыря, в свою очередь, способствует образованию камней. Хирурги давно пришли к единому мнению, и это общеизвестно. В этот момент желчный пузырь уже не нормальный, а больной желчный пузырь. Поэтому основным методом лечения должна быть холецистэктомия, то есть удаление больного желчного пузыря.
Удаление желчного пузыря полностью решает многие серьезные проблемы, такие как рецидивирующее воспаление желчного пузыря, вторичные камни общего желчного протока, билиарный панкреатит, рак желчного пузыря и др. Это в корне решает проблемы пациента, а преимущества перевешивают риски, что, несомненно, лучше, чем литотомия желчного пузыря. В отличие от этого, при холецистэктомии удаляются камни и сохраняется больной желчный пузырь, что красиво называется «сохранением функции желчного пузыря», что явно не соответствует принципу хирургического лечения.
Восьмое, как правильно понимать осложнения холецистэктомии
Холецистэктомия имеет целый ряд серьезных осложнений, даже приводящих к смерти, что является одной из причин, приводимых сторонниками сохранения желчного пузыря в поддержку сохранения желчного пузыря. Как распознать осложнения холецистэктомии?
Любая операция сопряжена с риском и осложнениями, и в мире не существует 100% безопасной операции. Что касается осложнений, то они неизбежны при любой операции, разница лишь в тяжести и частоте осложнений. Предпосылка той или иной процедуры не в том, что она свободна от осложнений, а в том, что их количество невелико и что подавляющее большинство пациентов получают от процедуры больше пользы, чем риски, которые они принимают, будь то билиосохранение или холецистэктомия.
Поэтому отвергать или даже демонизировать холецистэктомию из-за ее различных осложнений явно неправильно, так же как неправильно бояться ходить по дороге, опасаясь дорожно-транспортных происшествий.
Точно так же мы выступаем против сохранения желчного пузыря не потому, что камни будут рецидивировать после операции на желчном пузыре, а потому, что частота рецидивов камней настолько высока, что большинству пациентов операция на желчном пузыре не поможет, и так называемое «даже если частота рецидивов после операции на желчном пузыре достигает 50%, все равно имеет смысл сохранить половину желчного пузыря», независимо от уровня эксперта, — Кто может принять цену рецидива камней у 50% пациентов в обмен на успех операции на желчном пузыре у остальных 50%?
Рецидив означает неудачу билиарной хирургии, а любая процедура с 50% процентом неудач не может выполняться в клинике. В нашей сегодняшней медицинской среде представьте себе 50 рецидивов из 100 случаев билиарной хирургии, и если из этих 50 рецидивов к вам попадут только 10, сможете ли вы по-прежнему спокойно работать и жить? Да, пациентов информируют о возможности рецидива перед операцией на желчевыводящих путях, но какой врач будет настолько наивным, чтобы думать, что подписи перед операцией могут быть щитом, позволяющим избежать рисков?
Поэтому предпосылкой билиарной хирургии является то, что воспаление желчного пузыря можно обратить вспять после билиарной хирургии, образование камней в желчном пузыре можно предотвратить, частота рецидивов камней в желчном пузыре после билиарной хирургии низкая, и большинство пациентов получают пользу от билиарной хирургии, тогда сохранение желчного пузыря лучше, чем иссечение желчного пузыря. В противном случае, операцию по сохранению желчного пузыря следует проводить с осторожностью!