Пептические язвы — это хронические язвы, которые возникают в основном в луковице желудка и двенадцатиперстной кишке, а также в нижней части пищевода, вблизи гастроеюностомы и в дивертикуле Мекле. Образование этих язв связано с пищеварительным действием желудочной кислоты и пепсина, отсюда и термин «пептическая язва». В подавляющем большинстве случаев (более 95%) это заболевание возникает в желудке и двенадцатиперстной кишке и также известно как гастродуоденальная язва. Из них язвы желудка развиваются в более старшем возрасте, чем язвы двенадцатиперстной кишки.
Смерть в 167 году до н.э. в Китае — самый ранний из имеющихся случаев. Этот пациент умер от перитонита, вызванного перфорацией передней пилорической язвы. Язвы желудка были впервые зарегистрированы в 1586 году, а язвы двенадцатиперстной кишки — в 1688 году. В 1960-х годах ежегодная заболеваемость в США составляла около 3 500 000 человек; ее характеристики были следующими.
(i) одиночные или множественные язвы возникают в определенных благоприятных местах желудка и двенадцатиперстной кишки; (ii) хроническое, длительное течение, чередующееся между заживлением и рецидивом; (iii) гастродуоденальная язвенная болезнь является хроническим патологическим состоянием, уникальным для человека; и (iv) на основании различных клинических особенностей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки предполагается, что эти два заболевания могут иметь свои собственные различные патогенетические аспекты и процессы.
Эпидемиология пептических язв, особенно язв двенадцатиперстной кишки, заметно изменилась за последние 20 лет. Они характеризуются.
(i) отсутствие тенденции к снижению заболеваемости; (ii) более значительное снижение заболеваемости у мужчин, чем у женщин; (iii) увеличение среднего возраста пациентов на 2-10 лет; (iv) увеличение частоты экстренных ручных операций и снижение частоты плановых операций; и (v) переход в хирургических случаях от ранее неразрешимой язвенной боли к сопутствующим заболеваниям, таким как перфорация, кровотечение и пилорическая обструкция. Это может быть связано с изобретением и применением средств, блокирующих H2-рецепторы. Поэтому для достижения хороших результатов хирургам следует уделять внимание фармакологическому лечению наряду с хорошей операцией.
1. Патогенез.
Инфекция Helicobacter pylori является распространенным патогенным и вызывающим рецидивы фактором язвенной болезни как желудка, так и двенадцатиперстной кишки.
1.1 Язвы желудка.
У пациентов, как правило, снижено количество муральных клеток и низкая секреция желудочной кислоты. Общепризнано, что развитие язв желудка связано с ослаблением их слизистой и барьерной функции слизистой (секреция слизи, щелочной жидкости, скорость синтеза простагландинов в слизистой).
В настоящее время язвы желудка можно разделить на 3 отдельных типа в зависимости от клинической картины и ответа на лечение.
Тип I: язва тела желудка. Язва располагается в дистальной 1/2 желудка, около соединения тела желудка и синуса, в основном на малой кривизне желудка. Пациенты, как правило, имеют пониженную кислотность желудочного сока и в основном считаются больными гастритом; тип II: комбинированная язва, при которой сосуществуют язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки; тип III: передняя пилорическая язва. Язва располагается в заднем пилорическом канале желудочного синуса. Пациенты, как правило, имеют повышенную кислотность желудка, что соответствует клиническому и терапевтическому ответу пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки.
(1) Предлагается доктрина стаза желудочного синуса (антрального стаза). Язвы желудка вызываются определенными факторами, которые приводят к гипофункции вагальных моторных волокон, задержке опорожнения желудка, приводящей к застою в синусах, и стимуляции синусов желудка желудочным содержимым (в основном желудочной кислотой и пепсином), вызывающей высвобождение гастрина. В свою очередь, повышается секреция желудочной кислоты, что в конечном итоге приводит к образованию язвы. Эта теория хорошо объясняет развитие язвы желудка II типа. Недостатком этого метода является то, что он не объясняет, почему у большинства пациентов с язвой желудка нет задержки опорожнения желудка.
Теория желчного рефлюкса: слизистый барьер желудочной стенки повреждается в результате рефлюкса дуоденального содержимого в желудок, вызывая повреждение эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка желчью и гемолитическим лецитином. Последние исследования показали, что это приводит к обратной диффузии Н+ в слизистую, стимулируя высвобождение гистамина из тучных клеток внутри слизистой, что вызывает еще большее увеличение Н+ в желудке; это также может вызвать расширение капилляров стенки желудка и воспалительный отек слизистой. Кроме того, повышенная кислотность стимулирует активацию элементов пепсина, вызывающих самопереваривание, что способствует развитию язв. В экспериментах на животных было установлено, что дренаж желчи в желудок вызывает хронические воспалительные изменения в слизистой оболочке желудка, а попадание содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок вызывает большее повреждение слизистой оболочки желудка, чем только желчь. Также было установлено, что язва желудка чаще сочетается с синуситом, и чем ближе к пилорусу, тем тяжелее гастрит; также было установлено, что чем выше в желудке находится язва, тем обширнее гастрит. Рефлюкс дуоденальной жидкости связан с пилорической недостаточностью. Поэтому в последнее время большинство ученых придерживаются мнения, что «дуоденальный рефлюкс» является наиболее распространенной причиной гастрита.
Теория стыка: судя по строению желудочной стенки, на малой кривизне желудка имеются две зоны стыка. Один — это место соединения желудочного синуса и слизистой оболочки стенок; другой — место соединения продольных мышечных волокон с косыми мышечными волокнами. Эта теория предполагает, что язвы желудка в основном возникают в местах соединения различных слизистых оболочек или мышц.
1.2 Дуоденальные язвы.
Основными факторами повреждения являются желудочная кислота и пепсин. Концепция «нет кислоты — значит нет язвы» существует уже более 100 лет и до сих пор является общепринятой.
Что касается патогенеза дуоденальных язв.
Ульцерогенное действие пепсина менее значимо, чем действие желудочной кислоты. Секреция желудочной кислоты повышена у 1/3-1/2 пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки. Принято считать, что развитие хронических дуоденальных язв связано с повреждением слизистой оболочки, вызванным высоким содержанием желудочной кислоты и высокой секрецией пепсиногена. Однако связь между язвенной болезнью и секрецией желудочной кислоты не просто линейна в абсолютных цифрах, а может быть результатом сочетания повышенной стимуляции секреции желудочной кислоты и пониженного ингибирования секреции желудочной кислоты.
Считается, что факторы, которые могут вызвать повышенную секрецию желудочной кислоты, включают в себя
a. увеличение количества муральных клеток, т.е. высокая ПКМ. В литературе описано, что количество муральных клеток у пациентов с небольшими дуоденальными язвами составляет приблизительно 1,8 х 1 млрд; почти в два раза больше, чем в норме. Это приводит к повышению уровня МАО, который четко связан с количеством муральных клеток, что приводит к состоянию повышенной секреции кислотности.
b. Повышенная стимуляция и возбудимость секреторной активности муральных клеток. Это проявляется в усилении холинергической стимуляции через блуждающий нерв и повышении гастрин-высвобождающей активности G-клеток в желудочном синусе. Первая проявляется в основном в виде ночной гиперсекреции натощак у пациентов с язвой; вторая — в виде более высоких, чем нормальные, значений гастрина у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, что вызывает секрецию желудочной кислоты.
c. Повышенная чувствительность муральных клеток к кислотообразующим стимулам. Повышенная секреция желудочной кислоты относится к повышенной отзывчивости клеток стенки на нормальную вагальную и синусовую стимуляцию гастрином, что приводит к чрезмерной секреции желудочной кислоты. Также было высказано предположение, что повышение чувствительности связано с повышением уровня или стимуляцией кальция, второго мессенджера секреции желудочной кислоты.
d. Слабая отрицательная обратная связь или ингибирование секреции желудочной кислоты приводит к увеличению относительной секреции желудочной кислоты. Это может быть связано с дефектом механизма обратной связи в самой секреции желудочной кислоты или ослаблением некоторых гастроинтестинальных гормонов, которые подавляют секрецию кислоты.
e. Патогенная роль Helicobacter pylori (Hp), т.е. теория инфекции Hp — гастрит — образование язвы.
В 1993 году австралийские ученые Маршалл и Уоррен впервые выделили эту бактерию из слизистой оболочки желудка пациентов с желудочными заболеваниями и предположили, что она может быть возбудителем хронического гастрита и пептических язв. В настоящее время существуют две теории, а именно: гипотеза протекающей крыши: Нр вызывает повреждение верхних отделов желудочно-кишечного тракта путем повреждения местного слизистого барьера гастродуоденума; и гипотеза гастрин-связывающего звена Леви: Нр увеличивает секрецию и высвобождение гастрина из дна желудка и повышает кислотность в желудке, вызывая гастродуоденальное повреждение. Инфекция Hp является одной из причин хронического гастрита, ПН и ГУ и представляет собой проблему во всем мире. Распространенность инфекции увеличивается с возрастом. Наша страна относится к числу стран с высоким уровнем инфицированности, при этом естественный уровень инфицированности населения составляет 40-60%. Hp передается в основном перорально, но есть также исследования, предполагающие возможность передачи через родовой канал. Вот почему для лечения язв необходимо устранить инфекцию Hp.
(2) Слабое ингибирование секреции желудочной кислоты: у пациентов с дуоденальной недостаточностью специфическое pH-чувствительное ингибирование желудочной кислоты в двенадцатиперстной кишке ослаблено, и опорожнение желудка ускоряется, что приводит к дисбалансу pH в двенадцатиперстной кишке.
Кроме того, повышенное потребление табака, кофеина и алкоголя также связано с развитием язвы двенадцатиперстной кишки. Доказано, что алкоголь оказывает повреждающее действие на защитные механизмы слизистой оболочки желудка. Чрезмерное употребление алкоголя может привести к острому гастриту.
2. лечение.
В принципе, хирургическое вмешательство является основным методом лечения язвы желудка. Хирургия в основном направлена на снижение секреции желудочной кислоты, что не всегда подходит для лечения язв желудка с точки зрения патогенеза. Фармакологическое лечение ограничивается дуоденальными язвами без осложнений.
2.1 Фармакологическое лечение.
В зависимости от расположения и размера язвы, а также уровня секреции желудочной кислоты, фармакологическое лечение возможно у пациентов в хорошем общем состоянии, с небольшими язвами и без признаков злокачественной опухоли. Внутреннее лечение эффективно, и язва обычно заживает в течение 8 недель, но частота рецидивов высока: 40% рецидивов в течение 2 лет и 70% рецидивов в течение 1 года. За последние 20 лет научная оценка естественной истории пептических язв и эффективности различных методов лечения, разработка новых препаратов и широкое использование эндоскопии произвели революцию в понимании патогенеза и естественной истории пептических язв и их лечения.
Прослеживая историю развития, лечение пептических язв можно разделить на три этапа.
① Кислотоподавляющая терапия. Это лечение, направленное на повышенную секрецию желудочной кислоты, которая является основной причиной язв. Это был первый метод лечения, который показал свою эффективность до сих пор.
② Укрепление защитной терапии слизистой желудка. Укрепляя защитные и самовосстанавливающие способности слизистой оболочки желудка, достигается эффект лечения, сходный с эффектом антацидов; и, вероятно, он будет более эффективным, чем лечение антацидами, в снижении частоты рецидивов.
(iii) Антимикробная терапия. Последние исследования показали, что в большинстве случаев пептической язвы H. pylori может играть важную патогенную роль. Удаление этой бактерии не только способствует заживлению язвы, но и уменьшает количество рецидивов и даже изменяет естественное течение болезни. Учитывая, что путь передачи H. pylori в основном оральный, нереально надеяться на постоянное уничтожение с помощью антибактериальных антибиотиков; поэтому изучение иммунизации H. pylori может обеспечить способ полного уничтожения H. pylori. В этой области был проведен ряд исследований, но об успешных результатах не сообщалось.
2.1.1 Целями лечения H. pylori являются.
(i) облегчение симптомов; (ii) содействие заживлению; (iii) предотвращение рецидивов; и (iv) предотвращение осложнений. Современное лечение, включая поддерживающую терапию, эффективно в облегчении симптомов и способствует выздоровлению в большинстве неосложненных случаев; в снижении частоты рецидивов достигнут незначительный прогресс; можно ли снизить частоту возникновения таких осложнений, как кровотечение, перфорация и обструкция, еще предстоит выяснить.
2.1.2 Лечение секреции желудочной кислоты.
2.1.2.1 Для людей с низким уровнем желудочной кислоты основным выбором являются средства, защищающие слизистую оболочку.
Например.
Тиогликолят алюминия (Sucra lfate) обладает хорошей эффективностью при язвах желудка и эквивалентен циметидину при язвах двенадцатиперстной кишки. Основным преимуществом этого препарата является то, что он безопасен и может быть препаратом выбора для лечения пептических язв у беременных женщин.
карбеноксолон — препарат лакрицы, чаще всего используемый для лечения язв желудка и иногда язв двенадцатиперстной кишки. Он менее эффективен, чем другие препараты.
Висмут три-потассиум дицитрато-бисмутат используется в клинической практике уже более 20 лет, но до последних лет не привлекал к себе особого внимания. Это единственный препарат среди множества желудочных лекарств, который может убивать H. pylori. Торговые названия включают Дилаудид и Де-Нол. Его главное преимущество заключается в том, что он снижает частоту рецидивов язв. Частота рецидивов в течение одного года после прекращения приема препарата составляет от 39% до 76%.
2.1.2.2 Для людей с повышенной кислотностью желудка секрецию желудочной кислоты следует ингибировать путем
(1) Антагонисты H2-рецепторов: они не только подавляют гистамин-стимулированную секрецию кислоты, но и частично подавляют гастрин- и ацетилхолин-стимулированную секрецию кислоты. Однако секреция желудочной кислоты быстро возобновляется после прекращения приема препарата, и даже происходит рецидив секреции. Последнее может быть связано с рецидивом язвы после прекращения приема препарата. Частота рецидивов в течение одного года после прекращения приема препарата составляет от 60% до 100%. К широко используемым антагонистам H2-рецепторов относятся: циметидин, таганет, ранитидин, зантак, фамотидин, (пепцид), которые имеют разную относительную силу действия, но не имеют существенных различий в клинической эффективности.
Антагонисты рецепторов токсоплазмы: неселективные антагонисты рецепторов M1 и M2, такие как атропин и пробенецид, уже много лет используются для лечения пептических язв. Недостатком является ограниченная эффективность и побочные эффекты. После появления антагонистов Н2-рецепторов эти препараты стали использоваться реже. Квазепам (приензепин) является относительно селективным антагонистом рецепторов М1, который гораздо сильнее подавляет секрецию кислоты, чем секрецию гладких мышц, сердечной мышцы и слюнных желез. В последние годы он используется для лечения дуоденальных язв, но менее эффективен, чем антагонисты H2-рецепторов.
(iii) Ингибиторы H+-K+-АТФазы: (ингибиторы кислотной помпы, ингибиторы протонной помпы) суберимидазол (омепразол), омепразол и лосек были первыми ингибиторами кислотной помпы, которые стали использоваться в клинической практике. Он сильнее антагонистов H2-рецепторов и сильно подавляет кислоту до pH > 7,0, вызывая состояние полного кислотного голодания, денатурируя и инактивируя пепсин и способствуя заживлению язвы. Высокая скорость заживления ПН и эзофагита связана с сильным ингибированием пепсина. Фактически препарат можно рассматривать как окончательный вариант медикаментозного лечения пептических язв. При правильной дозировке и оптимальном ингибировании кислоты вряд ли найдется случай пептической язвы, которая не реагирует на него. Этот факт подтверждает старую пословицу: «Нет кислоты — нет язвы». Кроме того, он является препаратом выбора для лечения гиперсекреторных состояний, таких как синдром Золлингера-Эллисона.
Простагландины: Простагландин Е является основным фактором цитопротекции, но ни экспериментально, ни клинически не было доказано, что он более эффективен, чем антисекреторные агенты, при заживлении хронических язв. Мизопростол (eytootec) является основным синтетическим простагландином, который в настоящее время продается для профилактики повреждения слизистой оболочки, особенно у пациентов, получающих нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а его одновременное применение значительно снижает частоту возникновения эрозий и язв слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Антациды: Это самый старый класс противоязвенных препаратов, который снижает уровень желудочной кислоты путем химической нейтрализации. Они не менее важны, чем антагонисты Н2-рецепторов, в лечении пептических язв. Например, жевательные таблетки, содержащие гидроксид алюминия и сульфат магния.
(6) Антимикробная терапия: применение антимикробных препаратов для очищения от инфекции H. pylori может способствовать заживлению язвы и уменьшению рецидивов, особенно при некоторых трудноизлечимых язвах, которые часто дают лучшие результаты. В клинической практике их часто используют в комбинации, например: висмут-триметоприм, тетрациклин или гидроксибензилпенициллин и метронидазол. Использование противомикробных препаратов в настоящее время считается необходимым при лечении пептических язв.
(vii) Другие: проглумид, октреотид, сандостатин и фуразолидон (дизентерийный) используются в качестве дофаминовых стимуляторов и оказывают терапевтическое действие при пептических язвах. Он оказывает ингибирующее действие на H. pylori, что также может быть терапевтическим механизмом.
(8) Диетотерапия: До появления антагонистов H2-рецепторов диетотерапия была единственным или основным методом лечения пептических язв. В 1901 году Ленгарц отметил важность небольших, частых приемов пищи. Позднее была введена диета Сиппи (состоящая из молока, яиц, сливок, а позднее и некоторых «мягких» нестимулирующих продуктов), которая использовалась в клинической практике на протяжении десятилетий. Широкое использование большого количества антацидов и антагонистов H2-рецепторов снизило статус диетотерапии. Несмотря на успех других методов лечения, по-прежнему существует необходимость в диетических рекомендациях для пациентов. В последние годы его ценность была переоценена.
2.2 Новые направления в лечении пептических язв.
Более глубокое понимание защитных механизмов слизистой оболочки позволило открыть новые пути лечения.
2.2.1 Улучшение микроциркуляции.
Вазоспазм и неоваскулярное сокращение гладкой мускулатуры (и, возможно, мышечного слоя слизистой оболочки) могут быть основными механизмами, лежащими в основе некоторых видов повреждения желудка, которые, в свою очередь, частично опосредуются вазоактивными и плазмолитическими веществами. Если удастся выяснить механизм, его можно будет предотвратить и лечить с помощью антагонистов рецепторов или синтетических ингибиторов. Использование определенных вазодилататоров может улучшить микроциркуляцию, тем самым повышая слизистый барьер и способность перерабатывать кислоту.
2.2.2 Совершенствование нейронных механизмов.
Известно, что нервные афферентные рефлексы могут играть важную роль в поверхностном повреждении слизистой оболочки. У людей, чувствительных к язвенной болезни, этот нейронный рефлекс нарушен, а эпителий аномально «негерметичен», так что диффузия кислоты увеличивается или эпителий не способен переносить «нормальную» кислоту. Поэтому применение препаратов, модулирующих нейронные рефлексы и реактивность, может усилить защитный эффект слизистой оболочки.
2.2.3 Модуляция иммунного ответа.
Хроническое течение пептических язв может быть связано с неспособностью иммунной системы слизистой оболочки очищать антигены. Применение иммуномодулирующих препаратов может помочь очистить антиген и тем самым блокировать его развитие. Известно, что многие препараты ускоряют заживление антигена, например: интерлейкин 1β, тромбоцитарный фактор роста, трансфер фактор роста и эпидермальный фактор роста. Кроме того, следует избегать употребления алкоголя, курения и наркотиков, которые оказывают раздражающее и повреждающее действие на слизистую оболочку. Большинство язв заживают в течение 12-15 недель после вышеуказанного лечения. Частота рецидивов язв в течение 5 лет после прекращения приема лекарств составляет от 25% до 60%, чаще всего в течение 6 месяцев.
2.3 Хирургическое лечение.
Если раньше целью хирургического лечения было предотвращение рецидива язвы, то сейчас оно направлено на искоренение заболевания, чтобы пациент мог вести как можно более нормальный образ жизни и снизить смертность и частоту рецидивов. Однако теоретически ни одна процедура не является настолько совершенной, чтобы ее можно было адаптировать к объективной реальности язвенной болезни, которая так разнообразна. Каждая процедура имеет свои преимущества и при правильном применении может привести к хорошим результатам. Тем временем ученые все еще пытаются исследовать новые пути. Кроме того, для многих хирургов существует общий акцент на операции и пренебрежение послеоперационной медикаментозной терапией для поддержания результатов; в частности, влияние H. pylori плохо изучено, что делает лечение этого заболевания неполным в хирургической области.
2.3.1 Показания.
(1) Если у пациента имеется длительная история болезни, которую нельзя клинически исключить как злокачественную, частота рака обычно оценивается не более чем в 1,5%. Проблема в том, что некоторые язвы желудка сами по себе являются злокачественными. Гроссман сообщил о 638 случаях доброкачественных язв, которые наблюдались в течение 7 лет, и 3,9% из них были злокачественными. Поэтому, даже если при биопсии не обнаружено раковых клеток, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, если язва долго не заживает, особенно если это огромная язва, 2,5 см и более в диаметре.
②Если язва не заживает после 12-15 недель лечения препаратом. Например, пациенты с комбинированными язвами составляют около 20% случаев. Из-за нарушения пилорического дренажа и задержки желудка, вызванной в первую очередь язвой двенадцатиперстной кишки, медицинское лечение малоэффективно и чревато вторичными осложнениями, такими как кровотечение, обструкция и перфорация.
(iii) Рецидив язв после завершения и прекращения лечения. Особенно если язва рецидивирует в течение 6-12 месяцев, возникает подозрение на качество язвы.
(iv) Те, у кого во время лечения развиваются сопутствующие заболевания (например, непроходимость пилорического отдела, перфорация или сильное кровотечение).
⑤ Проникающие язвы.
2.3.2 Выбор процедуры.
Существует множество вариантов хирургического вмешательства, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. В частности, большая часть желудка имеет давнюю историю резекции. Его цель — снизить уровень кислоты и способствовать заживлению язвы путем удаления кислотообразующего участка желудка. Однако существует больше послеоперационных осложнений, таких как нарушения питания и инвалидизирующие последствия, вызванные операцией по поводу синдрома малого желудка, от которых трудно полностью восстановиться. Кроме того, эта процедура более травматична для пациента. Высокоселективная ваготомия также была разработана и усовершенствована для снижения избыточной выработки желудочной кислоты. Объем процедуры был значительно ограничен, а послеоперационные осложнения значительно уменьшились. Однако возникла проблема высокой частоты рецидивов. Ключ к хирургическому лечению лежит в строгом выборе показаний (в соответствии с причиной и механизмом заболевания) и в тщательном управлении процедурой для предотвращения осложнений и, таким образом, повышения ее эффективности.
2.3.2.1 Большая гастрэктомия (операция Биллорота).
В 1881 году немец Теодор Биллрот (1829-1894) стал пионером в использовании большой гастрэктомии при лечении пациента с раком желудка. В следующем году фон Ридигье использовал его для лечения язвенной болезни. Это было началом хирургического лечения пептических язв. В то время была проведена пилорическая резекция с гастродуоденальным анастомозом. Позже выяснилось, что после этой процедуры язва быстро рецидивирует, поэтому операция была расширена до резекции 66-75% дистального отдела желудка. В 1884 году Биллрот изобрел большую гастрэктомию с гастроеюностомией, названные соответственно Billroth I и II. Обе операции вскоре получили широкое распространение, поскольку они отвечали целям хирургического лечения язвенной болезни, а именно: «вылечить язву, устранить симптомы и предотвратить рецидив». Саму язву лучше всего удалить, но ее удаление не является необходимым условием для излечения язвенной болезни. Доказано, что открытая язва может постепенно заживать сама собой, если через нее больше не проходит пища. К 1930 году стандартной процедурой лечения язвенной болезни считалась большая гастрэктомия.
В середине 1950-х годов в Китае большая гастрэктомия стала популярной в большинстве городских и сельских больниц и дала хорошие результаты. На сегодняшний день, согласно статистике большой группы случаев в Китае, ближайшие и долгосрочные результаты большой гастрэктомии при язвенной болезни могут достигать 90-95%. Операционная смертность составляет от 0,5% до 1,0%, а частота рецидивов не превышает 1-2%. В последние годы, благодаря техническим усовершенствованиям, количество пациентов с Биллрот I постепенно увеличивается.
Billroth I: Предпочтительная процедура при язвах желудка. Он очень хорошо подходит для лечения язвы желудка I типа. Обычно достаточно 50% резекции желудка (так называемой гемигастрэктомии).
Теоретически, эта процедура имеет следующие преимущества.
a. Удаление язвы и окружающей ее области гастрита; b. Удаление желудочного синуса, который является уязвимой зоной и зоной, продуцирующей гастрин; c. Операция проста и более анатомически правильна. Послеоперационные осложнения, связанные с дисфункцией желудочно-кишечного тракта, встречаются реже.
Billroth II: подходит для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки во всех случаях; эта процедура особенно подходит для язв двенадцатиперстной кишки. Обратите внимание, что объем гастрэктомии должен быть более 60%; если удалено менее 50% или иссечена только часть синуса, это неизбежно приведет к изъязвлению анастомоза.
Преимуществами этой процедуры являются
a. Можно удалить достаточную часть желудка без чрезмерного натяжения анастомоза; b. Частота рецидивов язвы после операции низкая; c. Пища и желудочный сок после операции поступают непосредственно в тощую кишку, поэтому даже трудноудаляемые язвы двенадцатиперстной кишки могут зажить.
Недостатки этой процедуры.
a. Хирургическая операция сложнее, чем операция Billroth II; b. Гастроеюностомия изменяет нормальные анатомические и физиологические взаимоотношения, и послеоперационных осложнений больше. К ним относятся: синдром малого желудка, диарея, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит или эзофагит, изъязвление анастомоза, синдром входных коллатералей, обструкция выходных коллатералей и панкреатит.
Часто используемые процедуры.
a. Гастрэктомия, постколоногастроеюностомия (метод Гофмейстера); этой процедуре следует отдавать предпочтение во всех случаях, когда Billroth I недоступен.
b. метод BPolya; c. гастрэктомия, преколоногастроеюностомия (метод Moynihan); эта процедура используется, когда метод Гофмейстера невозможен из-за поперечной толстокишечной брыжейки.
метод Д. В. Эйзельсберга и др.
Все процедуры имеют определенные послеоперационные осложнения. Они относительны и должны выбираться по собственному усмотрению.
2.3.2.2 Различные ваготомии желудка.
Сэр Бенджамин Броуди был первым, кто обнаружил важность вагусного меридиана в стимулировании секреторной активности желудка, в своих исследованиях на собаках в 1814 году. Селективная ваготомия при пептической язве была впервые рекомендована Евгением Бирхером (1882-1956) в 1925 году. Однако он не получил большого внимания со стороны клинического хирургического сообщества. Этот тип операции, который в основном предполагает устранение неврологической фазы, первоначально был зарезервирован для язв двенадцатиперстной кишки. Послеоперационный уровень гастрина часто повышен, что, по-видимому, вредно для желудочных язв, но есть польза для заживления язвы от снижения секреции желудочной кислоты. При язвах желудка он больше подходит для язв желудка II и III типа. Важно отметить, что сначала язву исключают как злокачественную, чтобы не затягивать с лечением. Риск канцерогенеза слизистой оболочки желудка повышается из-за рефлюкса дуоденальной и тощей жидкости после большой гастрэктомии (Augerinos 1990) и канцерогенного эффекта на поджелудочную железу из-за рефлюкса дуоденальной жидкости, что было продемонстрировано Watanapa (1992) в исследовании на крысах. В последние годы ваготомия получила большое внимание и применение со стороны хирургов всего мира. Преимуществами этого вида операции являются высокая безопасность и малое количество последствий, однако частота рецидивов послеоперационных язв обычно высока. Большинство ученых сообщают, что частота рецидивов составляет от 5% до 7%. По этой причине существует множество клинических возможностей для улучшения состояния.
Большинство клинических хирургов предпочитают выполнять различные ваготомии с дренированием (пилоромиотомию или пилоропластику). Цель — снизить частоту послеоперационных осложнений, особенно серьезных. Процедуры, связанные с ваготомией, следующие
(1) Рассечение ствола блуждающего нерва: Драгстедт впервые применил рассечение ствола блуждающего нерва при язвенной болезни в 1943 году. Этот метод прост в исполнении, а резекция является полной. Однако послеоперационное препятствие опорожнению желудка, задержка желудочного содержимого и другие нарушения висцеральной секреции и моторики остались позади и в настоящее время от них отказались.
Селективная ваготомия была исследована Вертхаймертом и Лартарже в 1922 году и введена Джексоном и Франксоном в 1948 году для использования в хирургии двенадцатиперстной кишки. Эта процедура позволяет сохранить левую гепатобилиарную ветвь блуждающего нерва и правую брюшную ветвь. В результате не возникает других висцеральных функциональных нарушений, но остается недостаток, связанный с удержанием желудочного содержимого.
Высокоселективная ваготомия: (High Selective Vagogomy), также известная как муральная клеточная или проксимальная желудочная ваготомия, ваготомия секреции кислоты или суперселективная ваготомия: впервые предложена Jlhnston и William в 1969 году. При этой процедуре перерезается только вороний нерв, который разветвляет пилорический синус и двенадцатиперстную кишку, в результате чего пилорус и пилорический синус функционируют нормально без необходимости дополнительного дренирования желудка. Эта процедура менее инвазивна, имеет меньше осложнений и является более анатомически правильной. О первых клинических результатах высокоселективной ваготомии без дополнительного дренирования желудка сообщили Джонстон и Амдруп соответственно в 1970 году, сохранив весь желудок и его опорожнительную функцию; низкая операционная смертность и малое количество послеоперационных осложнений и желудочно-кишечных симптомов привели к быстрому и широкому применению этого метода. Эффективность зависит от места расположения язвы, наличия или отсутствия комбинированной пилорической обструкции и опыта работы хирурга. Осложнения: технические недостатки включают повреждение селезенки (1,4%-4% спленэктомий), перфорацию пищевода (0,7%-1,6%) и некротическую перфорацию малой кривизны желудка (0,036%-2,8%); гастроинтестинальные изменения включают диарею (0%-7%) и демпинг-синдром (0-4%). Dewer наблюдал значительно более низкую частоту желчного рефлюкса и гастрита после селективной ваготомии, чем после других процедур. Большинство из них сообщили об отсутствии операционных смертей, а некоторые — о смертности от 0,4% до 0,9%. Большинство смертей связано с сердечно-легочными заболеваниями у пожилых пациентов. Основным недостатком этой процедуры является высокая частота рецидивов, которая, по данным Джонстона, составляет от 3% до 30%, в среднем 8%. Большинство рецидивов происходит в течение 1-3а после процедуры, и сообщается о пропорциональной зависимости между рецидивами и временем наблюдения. Кроме того, высокие оперативные требования являются основным препятствием для популяризации этой процедуры. Большинство авторов сообщают о плохих результатах высокоселективной ваготомии при язвах III типа, при этом частота рецидивов составляет от 16% до 44%. Этот показатель значительно выше, чем при язвах двенадцатиперстной кишки.
④ Селективная ваготомия срезов основана на решении проблемы дренирования желудка. При этом удаление пилорического синуса устраняет цефалическую и желудочную фазы секреции желудочной кислоты. Таким образом, сочетаются двойные преимущества ваготомии и удаления большей части желудка. Однако эта процедура слишком велика и должна проводиться только в случаях с высоким голоданием и максимальной экскрецией кислоты.
(v) Ваготомия с резекцией синуса. 1948 г. Franksson и Jakson.
(vi) Ваготомия плюс пилоропластика. 1948 г. Franksson и Jakson. Частота рецидивов дуоденальных язв после операции составляет около 10%.
2.3.2.3 Желудочно-кишечный анастомоз Roux-en-Y.
Для предотвращения рефлюкса дуоденальной жидкости после операции типа Bllroth, она в основном рассматривается как процедура выбора для вторичной хирургии. Из-за возможности рецидива язвы к этой процедуре следует добавить ваготомию. Некоторые авторы выступают за эту процедуру вместо обычной гастроеюностомии, но о большом количестве случаев не сообщалось.
2.3.3 Лапароскопия при язвенной болезни.
Использование лапароскопии в лечении пептической язвы: это замечательное развитие в общей хирургии за последние годы. впервые эта техника была использована в хирургии в 1980-х годах. Благодаря усовершенствованию инструментария и вспомогательных методик эта техника вскоре была оценена и стала широко использоваться хирургами. Хилл и Баркер использовали эту технику для выполнения селективной ваготомии (задний вагальный ствол и передняя гиперселективная ваготомия) для достижения удовлетворительного снижения кислотности без влияния на опорожнение желудка. Преимуществами этой процедуры являются меньшая инвазивность, простота выполнения и быстрое восстановление, и ожидается, что она будет принята общими хирургами.
2.3.4 Эндоскопия в лечении пептических язв.
В настоящее время основным применением эндоскопии в лечении пептических язв является гемостаз. Наиболее известными методами являются термокоагуляция и инъекционная терапия. Последние исследования показали, что эндоскопическое лечение значительно снижает смертность в случаях кровотечения (на 30%). Он снижает частоту повторных кровотечений на 69% и частоту экстренных операций на 62%.