Гериатрический холецистит
Холецистит является одним из наиболее распространенных заболеваний с высокой частотой встречаемости. По клиническим проявлениям и клиническому течению его можно разделить на два типа — острый и хронический, при этом часто встречается желчнокаменная болезнь. Желчнокаменная болезнь является одним из важнейших заболеваний, угрожающих здоровью пожилых людей.
Описание заболевания
Холецистит является одним из наиболее распространенных заболеваний с высокой частотой встречаемости. По клиническим проявлениям и клиническому течению его можно разделить на два типа — острый и хронический, при этом часто встречается желчнокаменная болезнь в сочетании. В последние годы выявляемость желчнокаменной болезни и холецистита растет год от года благодаря клиническому применению современных методов выявления, таких как ультразвуковое сканирование в В-режиме, ретроградная холангиопанкреатография через фиброоптическую дуоденоскопию, чрескожная пункционная холангиография, радионуклидная сцинтиграфия, компьютерная рентгеновская томография и магнитно-резонансная томография. С увеличением средней продолжительности жизни человека значительно возросло число случаев желчнокаменной болезни и холецистита среди пожилых людей. Увеличение частоты желчнокаменной болезни и холецистита у пожилых людей связано с определенными анатомическими и физиологическими изменениями в билиарной системе у пожилых людей.
Диаметр общего желчного протока изменяется с возрастом, от 6,8 мм в 12 лет до 9,2 мм в 70 лет, и, что более важно, физиологическое сужение конца общего желчного протока становится более узким с возрастом, что увеличивает сопротивление выходу желчи. Поскольку с возрастом сократительная функция желчного пузыря снижается, в желчном пузыре происходит застой желчи, повышается вязкость желчи, что облегчает образование желчных камней. Вышеперечисленные факторы могут лежать в основе увеличения частоты желчнокаменной болезни и холецистита с возрастом у пожилых людей. Частота возникновения желчных камней у пациентов с острым холециститом составляет более 90%, и он является вторым по распространенности хирургическим неотложным состоянием брюшной полости.
Симптомы и признаки
Острый холецистит Клинические проявления острого калькулезного холецистита в основном такие же, как и при остром некалькулезном холецистите.
(1) Симптомы.
Боль: сильная боль или колики в правой верхней части живота, в основном острый холецистит, вызванный камнями или паразитами, попавшими в обтурированную шейку желчного пузыря, боль часто внезапная, очень интенсивная или похожая на колики, возникающая в основном после полноценного приема пищи с высоким содержанием жира, в основном возникающая ночью, общая боль в правой верхней части живота, При необструктивном остром холецистите желчного пузыря боль в правой верхней части живота, как правило, не сильная, в основном постоянная, с растяжением желчного пузыря По мере прогрессирования воспаления желчного пузыря боль может усиливаться, и наиболее распространенными местами ее распространения являются правое плечо и подлопаточный угол правой лопатки.
Тошнота и рвота: являются наиболее распространенными симптомами. Если тошнота и рвота упорные или частые, они могут вызвать обезвоживание, дефицит и нарушение электролитов, что чаще всего наблюдается при обструкции протока желчного пузыря камнями или круглыми червями.
Озноб, озноб и лихорадка: В легких случаях (при катаральном воспалении) часто наблюдаются озноб и лихорадка низкой степени тяжести; в тяжелых случаях (при острой септической гангрене) могут наблюдаться озноб и гипертермия с температурой до 39°C и выше, а также психиатрические симптомы, такие как бред и делирий.
Желтуха: Редко, если вообще бывает желтуха, как правило, слабовыраженная, указывающая на то, что инфекция распространилась на печень через лимфатические пути, вызвав повреждение печени, или что воспаление вторглось в общий желчный проток.
(2) Основные признаки.
При абдоминальном исследовании выявляется напряжение мышц правой верхней части живота и средней части эпигастральной области, давящая боль, боль при отскоке и положительный знак Мерфи. В случаях скопления гноя в желчном пузыре или перибилиарного абсцесса в правой верхней части живота можно обнаружить массу с болью при надавливании или явно набухший желчный пузырь. Если боль в животе и напряжение мышц живота распространяются на другие области живота или на весь живот, это свидетельствует о перфорации желчного пузыря. Или может возникнуть острый перитонит. Легкая желтуха может возникнуть у 15-20% пациентов из-за периферического отека протока желчного пузыря, сдавления желчного камня и повреждения печени при перихолангите или воспалении общего желчного протока, вызывающего спазм и отек сфинктера Одди и приводящего к нарушению дренажа желчи. Если желтуха значительно усиливается, это указывает на возможность обструкции общего желчного протока камнями или осложнения холангита. В тяжелых случаях могут наблюдаться признаки коллапса периферического кровообращения. Артериальное давление часто понижено, может возникнуть инфекционный шок, особенно в тяжелых случаях септической гангрены. Также могут наблюдаться депрессия, плохой аппетит, слабость и запоры.
(3) Основные особенности острого холецистита у пожилых: у пожилых пациентов организм слабо реагирует, и хотя это острое воспалительное заболевание, у некоторых пациентов оно начинается медленно и атипично. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы, сходные с симптомами вне желудочно-кишечного тракта, такие как правосторонняя гипопневмония, инфаркт миокарда и правосторонний пиелит. Такие клинические проявления, как боль в животе, лихорадка, пальпируемый увеличенный желчный пузырь и образование в брюшной полости, часто отсутствуют или менее выражены, чем у более молодых пациентов. Даже при наличии сопутствующих заболеваний, таких как гангрена желчного пузыря и перфорация, абдоминальные проявления не типичны, и даже после перфорации содержимое желчного пузыря вытекает вверх в толстокишечное пространство, что может выглядеть как острый аппендицит или острый дивертикулит толстой кишки, что очень запутанно для диагностики. Однако у некоторых пожилых пациентов наблюдается острое начало и быстрые изменения в состоянии. Гангрена желчного пузыря, перфорация, перитонит и шок часто являются начальными клиническими проявлениями острого холецистита. У пожилых пациентов холецистит чаще всего сопровождается камнями общего желчного протока, поэтому частота желтухи выше (около 59%) и степень тяжелее, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Кроме того, эволюция острого холецистита у пожилых людей также нетипична. У молодых людей для оценки изменений в состоянии холецистита часто полагаются на выраженность боли, колебания температуры тела и лейкоцитов, но у пожилых пациентов, особенно у тех, кто имеет слабый организм, использовать эти показатели для наблюдения за эволюцией холецистита ненадежно. Очень важно понять эти особенности острого холецистита у пожилых людей, чтобы правильно судить об этом состоянии.
2.Хронический холецистит
(1) Симптомы: постоянная тупая боль в животе или дискомфорт в правой верхней части живота; симптомы несварения, такие как тошнота, отрыжка, кислотный рефлюкс, распирание и жжение в животе; боль в правой нижней лопаточной области; ухудшение симптомов после приема высококалорийной или жирной пищи; длительное течение заболевания, чередование острых приступов и ремиссий, причем острые приступы сопровождаются симптомами острого холецистита, а иногда во время ремиссии симптомы отсутствуют.
(2) Признаки: слабая боль при надавливании и перкуссии в области желчного пузыря, но без возвратной боли; растянутый желчный пузырь может быть обнаружен в случаях холестаза; напряжение мышц в правой верхней части живота во время острых приступов, нормальная температура или гипотермия, иногда желтуха; гепатоспленомегалия может присутствовать при вирусном холецистите. Клиническое обследование: обнаруживаются положительные точки давления, имеющие диагностическое значение. Точка давления на желчный пузырь находится на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги, точка давления на грудную клетку — рядом с 8-10 грудными позвонками, а точка давления на правый френический нерв — между двумя нижними углами правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы на шее.
Этиология заболевания
Острый холецистит обычно вызывается внезапной обструкцией камнями в желчном пузыре или закупоркой кистозного протока, а также может быть вызван перекрутом кистозного протока, стенозом, обструкцией круглыми червями или опухолями желчных путей. Кроме того, в процессе старения стенка желчного пузыря постепенно становится гипертрофированной или атрофированной, сократительная функция снижается, что приводит к застою желчи, концентрации и образованию желчных солей; конец общего желчного протока и сфинктер Одди расслабляются, что облегчает возникновение ретроградной инфекции; системный атеросклероз и повышенная вязкость крови могут усугубить ишемию артерии желчного пузыря. Эти патофизиологические изменения являются причиной того, что заболеваемость холециститом и желчнокаменной болезнью у пожилых выше, чем у молодых, и почему острый гангренозный холецистит и перфорация желчного пузыря чаще встречаются у пожилых пациентов. После обструкции протока желчного пузыря или шейки желчного пузыря застоявшаяся желчь в желчном пузыре концентрируется и образует соли желчных кислот, которые стимулируют слизистую желчного пузыря и вызывают химический холецистит (ранняя стадия); в то же время задержка желчи повышает давление в желчном пузыре, и набухший желчный пузырь сначала влияет на венозный и лимфатический рефлюкс стенки желчного пузыря, желчный пузырь становится переполненным кровью и отечным. Ишемизированный желчный пузырь подвержен вторичной бактериальной инфекции, что усугубляет процесс холецистита и в конечном итоге осложняет гангрену или перфорацию желчного пузыря. В случае обструкции кистозного протока без нарушения кровообращения и бактериальной инфекции стенки желчного пузыря развивается выпот в желчном пузыре. Последние исследования показали, что фосфолипаза А может высвобождаться из поврежденного эпителия слизистой желчного пузыря вследствие застоя желчи или импакции камней, вызывая гидролиз лецитина в желчи до лизолецитина, который, в свою очередь, вызывает изменение целостности эпителия слизистой, вызывая острый холецистит.
Патофизиология
1. Западная этиология и патология
(1) Острый холецистит: патогенез этого заболевания до сих пор плохо изучен. Исторически считается, что оно связано с застоем желчи, повреждением слизистой оболочки, ишемией желчного пузыря и бактериальной инфекцией после обструкции камнями протока желчного пузыря.
Обструкция протока желчного пузыря: Обычно считается, что обструкция протока желчного пузыря камнями или паразитами может вызвать острый холецистит по следующим причинам: раздражение солей желчи, ишемия стенки желчного пузыря, вторичная инфекция и эрозия панкреатического рефлюкса. Также считается, что механические и сосудистые факторы могут быть более важными в патогенезе острого холецистита, чем раздражение, вызванное повышенной концентрацией желчных солей.
Инфекция: Сюда относятся бактериальные и паразитарные инфекции. Основные бактериальные инфекции относятся к Enterobacteriaceae, E. coli, S. typhi, S. paratyphi, Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus и Bacillus pneumoniae. Пути заражения следующие: гематогенная инфекция (бактерии попадают в желчный пузырь с током крови), билиарная инфекция (бактерии из кишечного тракта попадают в печень по тонкой воротной вене и не разрушаются для инфицирования желчного пузыря, бактерии из печени попадают в желчный пузырь через лимфатические сосуды), эпителиальная инфекция (желчные круглые черви переносят кишечные бактерии в желчный проток, вызывая обструкцию и воспаление желчного пузыря), эрозивная инфекция (когда ткани и органы, прилегающие к желчному пузырю, воспалены, бактерии могут разъедать и распространяться на желчный пузырь). . Schistosoma chinensis и грушевидные жгутиковые могут вызывать холецистит, особенно Schistosoma chinensis близка к инфекции желчевыводящих путей.
Неврологические и психиатрические факторы: Любой фактор, вызывающий гипотонию блуждающего нерва, может стать причиной острого холецистита или является важным дополнительным фактором развития холангита. По данным литературы, психические факторы, такие как боль, страх и тревога, могут провоцировать развитие острого холецистита и влиять на опорожнение желчного пузыря, приводя к застою желчи.
Гормональные факторы: Холецистокинин увеличивает секрецию желчи, сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера общего желчного протока для поддержания нормальной секреции и дренажа желчи. При повышении концентрации желчных солей, аминокислот и жиров в полости кишечника желчный пузырь может перестать сокращаться и стать расширенным, поэтому может возникнуть застой желчи. Кроме того, после травм, ожогов или операций иногда возникает острый холецистит, который может быть связан с обезвоживанием, вызванным кровотечением, анестезией, лихорадкой, низким потреблением пищи вследствие инфекции и т.д., поскольку обезвоживание может повысить вязкость желчи, что приводит к задержке опорожнения желчного пузыря.
(2) Хронический холецистит: хронический холецистит является как основой для возникновения желчных камней, так и следствием образования желчных камней. Он отражает длительный процесс взаимного влияния желчного пузыря и камней, и его механизм примерно такой же, как и у острого холецистита. Хронический холецистит — это хронический и затяжной процесс, характеризующийся повторными острыми приступами, и встречается гораздо чаще, чем острый холецистит.
Каменный фактор: широко известен как каменный холецистит. Около 70% хронического холецистита вызвано этим фактором, который обусловлен воспалением стенки желчного пузыря, вызванным длительным раздражением желчных камней, на фоне которого также может развиться бактериальная инфекция.
Бактериальная инфекция: Бактерии, известные как бактериальный холецистит, также инфицируют желчный пузырь путем прямого распространения воспаления в кровь, лимфу или соседние ткани и органы, а также через отверстие дуоденального сосочка до желчного пузыря.
Вирусная инфекция: широко известна как вирусный холецистит. Он часто возникает при наличии вирусного гепатита и может быть связан с прямой или непрямой инвазией вируса гепатита в желчный пузырь.
Химические факторы: Общеизвестен как химический холецистит. Он вызывается чрезмерной концентрацией желчных солей или рефлюксом панкреатических пищеварительных ферментов в желчный пузырь.
Паразитарные факторы: Обычно известен как паразитарный холецистит. Распространенными являются Schistosoma chinensis, кишечные грушевидные жгутиконосцы, шистосомы и круглые черви.
Возникает как продолжение острого холецистита.
В заключение следует отметить, что независимо от этиологии, общими патологическими признаками являются гиперплазия фиброзной ткани желчного пузыря, утолщение стенки кисты, сужение и атрофия кистозной полости вследствие сокращения рубцовой ткани и прилипание желчного пузыря к окружающим тканям, что приводит к таким осложнениям, как непроходимость пилорического отдела. Если воспаление проникает в кистозный проток, вызывая обструкцию, желчный пузырь также может быть растянут, а его стенка истончена.
Диагностические тесты
Диагноз
(1) Острый холецистит
В основном провоцируется употреблением жирной пищи.
Внезапное появление сильной и постоянной боли в правой верхней части живота с пароксизмальным обострением, которая может отдавать в правую лопатку, часто с тошнотой, рвотой и лихорадкой.
Наблюдается давящая боль и мышечное напряжение в правой верхней части живота, симптом Мерфи положительный, в некоторых случаях наблюдается желтуха.
Количество лейкоцитов и нейтрофилов повышено, может быть повышен индекс желтухи и билирубин в сыворотке крови.
УЗИ показывает увеличенный желчный пузырь, утолщенную или грубую стенку желчного пузыря, плавающие светлые пятна в желчном пузыре и изображения камней при наличии камней.
Рентгенологическое исследование: на обзорной пленке брюшной полости в области желчного пузыря может быть увеличена тень желчного пузыря.
(2) Хронический холецистит
Постоянная тупая боль или дискомфорт в правой верхней части живота, или с болью в правой лопаточной области.
Имеются симптомы несварения, такие как тошнота, отрыжка, кислотный рефлюкс, растяжение живота и изжога, которые усиливаются после приема жирной пищи.
Продолжительность заболевания длительная, а течение болезни характеризуется чередованием острых приступов и ремиссий.
В области желчного пузыря может возникать перкуторная боль при легком надавливании.
В желчи обнаруживается повышенное количество слизи, скопления лейкоцитов и положительные бактериальные посевы.
Ультразвуковое исследование выявляет камни в желчном пузыре, утолщение стенки желчного пузыря, сокращение или деформацию желчного пузыря.
Холецистография может показать желчные камни, сокращение или деформацию желчного пузыря, плохо сокращающийся желчный пузырь или тонко развитый желчный пузырь.
Лабораторные тесты
Анализ крови при остром холецистите: При остром холецистите общее количество лейкоцитов умеренно повышено (обычно от 12 000 до 15 000/мм3) и увеличено количество классифицированных нейтрофилов. Если общее количество лейкоцитов превышает 20×10E9/л со значительным ядерным сдвигом влево и нейтрофильными гранулами, желчный пузырь может быть некротическим или иметь такие осложнения, как перфорация.
Дуоденальный дренаж при хроническом холецистите: если наблюдается увеличение количества слизи в желчи из В-образной трубки; лейкоциты в грудах и положительная бактериальная культура или исследование на паразитов, это очень помогает в диагностике.
Другие вспомогательные тесты
1.Острый холецистит
Ультразвуковое исследование: Результаты ультразвукового исследования в В-режиме с увеличением желчного пузыря, толстой стенкой и вязкой желчью в просвете часто могут поставить своевременный диагноз. Ультрасонография в В-режиме проста и легко выполнима, позволяет определить размер желчного пузыря и толщину стенки, особенно для выявления желчных камней, и является предпочтительным методом визуализации при остром холецистите, а также одним из показателей для наблюдения за развитием заболевания у пожилых людей.
Рентгенографически положительные результаты обзорной рентгенограммы брюшной полости, которые имеют убедительное значение, следующие
Камни в области желчного пузыря.
Увеличенная тень желчного пузыря.
Кальцифицированные пятна в стенке желчного пузыря.
Уровень газа и жидкости в полости желчного пузыря.
Холецистограмма.
Пероральный метод: желчный пузырь обычно не визуализируется.
Внутривенный метод: применяют 60% пантотенат натрия, дозировка рассчитывается на 2,2 мл/кг, смешивают с равным количеством 5% раствора глюкозы, быстро внутривенно капельно, если в желчном пузыре видна круговая дуга или кольцевидная тень, это имеет диагностическое значение для острого холецистита.
Радионуклидное исследование: Радионуклидное сканирование желчевыводящих путей имеет 100% чувствительность и 95% специфичность для диагностики острого холецистита, а также имеет диагностическое значение. Если в течение 90 мин после внутривенного введения флуоресценции тетрайодтетроксида 131 99mTc в области желчного пузыря не обнаруживается радиоактивный материал, это означает, что имеется обструкция протока желчного пузыря и можно считать, что имеет место острый холецистит.
2.Хронический холецистит
Ультразвуковое обследование: Если обнаружены камни в желчном пузыре, утолщение, сокращение или деформация стенки желчного пузыря, это имеет диагностическое значение.
Рентген брюшной полости: При хроническом холецистите можно обнаружить желчные камни, растянутый желчный пузырь, пятна кальцификации желчного пузыря и молочную непрозрачную тень желчного пузыря.
Холецистография: При хроническом холецистите могут быть обнаружены желчные камни, уменьшенный или деформированный желчный пузырь, плохо концентрированный и сокращенный желчный пузырь, тонкая тень желчного пузыря. Когда желчный пузырь не визуализируется, это может быть хронический холецистит, если он не вызван нарушением работы печени или нарушением цветового обмена в печени.
Холецистокининовый тест: после использования контрастного вещества для пероральной холецистографии для визуализации желчного пузыря, C.C.K вводится внутривенно, и пленка желчного пузыря снимается непрерывно в течение 15 минут, если амплитуда сокращения желчного пузыря составляет менее 50% (что указывает на слабое сокращение желчного пузыря) и возникает желчная колика, это положительная реакция, указывающая на хронический холецистит.
Фиброоптическая лапароскопия: При прямой визуализации, если печень и растянутый желчный пузырь имеют зеленый, зеленовато-коричневый или зеленовато-черный цвет. Это свидетельствует о желтухе как внепеченочной обструкции; если желчный пузырь теряет свою гладкость, прозрачность и голубизну и становится серовато-белым с уменьшением желчного пузыря и очевидными спайками, а также деформацией желчного пузыря, это свидетельствует о хроническом холецистите.
Микродиссекция: Микродиссекция — это новый метод, пропагандируемый в последние годы для диагностики сложных гепатобилиарных заболеваний и желтухи, который позволяет поставить точный диагноз хронического холецистита, а также понять работу печени.
Дифференциальная диагностика
Острый холецистит следует дифференцировать от заболеваний, вызывающих боли в животе К таким заболеваниям относятся: острый панкреатит, правосторонняя нижняя пневмония, острый диафрагмальный плеврит, ранний опоясывающий герпес в груди и животе, острый инфаркт миокарда и острый аппендицит. Все вышеперечисленные заболевания имеют свои клинические особенности и специальные методы обследования. При условии сбора подробного анамнеза, тщательного анализа состояния и динамического наблюдения за изменениями состояния дифференциация, как правило, не вызывает затруднений.
Хронический холецистит следует отличать от язвенной болезни, хронического гастрита, желудочной диспепсии, хронического вирусного гепатита, желудочно-кишечных неврологических расстройств и хронических инфекций мочевыводящих путей. При хроническом холецистите часто наблюдается тошнота и усиление дискомфорта или боли в правой верхней части живота после приема жирной пищи, что редко встречается при заболеваниях пищеварительного тракта. Кроме того, для дифференциации можно использовать визуализацию бариевой муки, фиброоптическую гастроскопию, исследование функции печени и анализ мочи.