Более 50% случаев первичного рака печени (ГЦК) в мире приходится на Китай, который является убийцей номер два среди онкологических заболеваний. В последние годы общий уровень лечения гепатоцеллюлярной карциномы улучшился. Помимо улучшения показателей ранней диагностики и хирургических методов и техник, важную роль в лечении гепатоцеллюлярной карциномы играет применение новых технологий лечения. Среди них быстро развивается локальная абляционная терапия, представленная радиочастотной абляцией (РЧА), и ее эффективность в лечении небольших гепатоцеллюлярных карцином получила широкое признание.
Эффективность РЧА получила широкое признание. В издании 2008 года клинических рекомендаций NCCN по лечению ГЦК в США РЧА названа важным методом лечения рака печени наравне с хирургическим вмешательством. Однако большинство пациентов с раком печени в Китае — это пациенты со средней и поздней стадией рака с большими опухолями, и проводить РЧА пациентам с обычными нехирургическими показаниями одинаково сложно и рискованно. Особенно для трех основных проблем, таких как большие опухоли, опухоли соседних периферических органов и богатые кровью опухоли, необходимо создать стандартизированное лечение и индивидуальное лечение; особое внимание следует уделить лечению с помощью визуализации.
I. Преимущества лечения РЧА с ультразвуковым наведением
Чрескожная РЧА с ультразвуковым наведением позволяет гибко выбирать маршрут пункции под руководством цветного ультразвука и направлять иглу так, чтобы избежать аномальных кровеносных сосудов, крупных кровеносных сосудов и связочных структур. Как минимально инвазивный метод лечения термической коагуляцией, RFA имеет преимущества отсутствия радиации, низкой стоимости и простоты операции, что сыграет важную роль в лечении очагового рака печени и рецидивирующего рака.
II. Показания
Среди пациентов с нехирургическими показаниями к лечению гепатоцеллюлярной карциномы большое количество пациентов с плохой резервной функцией печени и не мелкоклеточной гепатоцеллюлярной карциномой. Поэтому показания к чрескожному РЧА у китайских пациентов шире, чем за рубежом. При выборе показаний к чрескожному РЧА недостаточно основываться только на соматическом состоянии пациента (классификация Child-Pugh) и стадии TNM опухоли, но также требуется всесторонний анализ в сочетании с наличием или отсутствием оболочки опухоли, расположением и прилеганием, степенью кровоснабжения и биологическим поведением. 2008 Selection of Surgical Treatment for Hepatocellular Liver Cancer — 3rd Edition), мы предлагаем следующее двухступенчатое предложение показаний и противопоказаний к лечению ГЦК радиочастотной абляцией для ознакомления.
(i) Показания
Относится к пациентам, которые могут получить местную радикальную эффективность при лечении РЧА.
1.≤3 раковых очага с самым крупным очагом ≤3,0 см.
2.Одиночный бескровный рак печени диаметром ≤5,0 см.
3.Рецидив рака через 1 год после хирургической резекции, с теми же характеристиками размера опухоли, что и выше.
4.Указанная выше опухоль имеет оболочку или четкие границы, а периферия опухоли имеет достаточный безопасный диапазон для экстирпации опухоли.
5.При вышеуказанной опухоли функция печени по Чайлд-Пью класса А или неполного класса В и отсутствие внепеченочных метастазов.
(II) Относительные показания
Следующие опухоли могут иметь лучшую эффективность или уменьшение опухоли при использовании стратегии лечения с применением адъювантных технологий.
1.Размер и морфология опухоли, функция печени пациента и другие условия соответствуют показаниям, но расположение опухоли для РЧА является сложным и рискованным, например, рядом с кардиодиафрагмой, желудочно-кишечным трактом, правым надпочечником, желчным пузырем, подпеченочной впадиной и крупными кровеносными сосудами.
2.Нехирургические показания, опухоль 5-6 см с плохим кровоснабжением после повторной транскатетерной артериальной химиоэмболизации (ТАСЭ).
3.При больших опухолях или множественных опухолях проводится комбинированная хирургическая резекция, или может быть проведено элективное фракционное лечение.
4.Предоперационное лечение во время трансплантации печени при раке печени.
5.Краткосрочный рецидив в течение 1 года после хирургической резекции не подходит для повторной операции.
6.Опухоль в сочетании с небольшим тромбом карциномы в терминальной ветви воротной вены.
7.Часть печени класса С по Чайлд-Пью значительно улучшилась в результате лечения с сохранением печени, при наличии ≤3 опухолей и максимальных очагов ≤3,0 см.
(С) Противопоказания и относительные противопоказания
К противопоказаниям относятся следующие пациенты, которые могут вызвать осложнения или низкую эффективность.
1. Опухоль размером >5 см, с многоузловой инфильтрацией и инвазией в крупные кровеносные сосуды.
2. Количество опухолей ≥5.
3.Большая опухоль, расположенная на висцеральной поверхности печени >4 см и более 1/3 опухоли выступает над поверхностью печени, большая опухоль в хвостатой доле печени. 4.Наличие тромба портального ствола, первичной ветви или печеночной вены, тяжелые внепеченочные метастазы.
5.Степень С по шкале Чилд-Пью (стойкий массивный асцит, желтуха и т.д.) без улучшения после гепатопротекторного лечения.
6.Очевидная недостаточность жизненно важных органов.
7.Активная инфекция, особенно билиарная коинфекция.
8.История множественных разрывов варикозно расширенных вен пищевода и желудка является относительным противопоказанием и требует осторожности.
Принципы лечения
Ключом к уменьшению рецидивов и метастазирования является общая инактивация опухоли путем первичной абляции. Доказано, что диапазон усиления CEUS в артериальной фазе позволяет определить степень инфильтрации ГЦК, и применение управляемой РЧА должно быть подчеркнуто. Безопасный диапазон абляции должен полностью покрывать и превышать окружность рака на 0,5 см; граница нечеткая и нерегулярная опухоль увеличивается в диапазоне 56,4% по CEUS, поэтому применение РЧА или диапазон абляции по CEUS должен быть по крайней мере больше или равен 1 см окружности рака. При опухолях размером более 3,5 см для мультифокальной перекрывающейся абляции следует использовать сферические очаги абляции размером 5 см. Множественные очаги рака следует лечить от одного до трех раз TACE в сочетании с RFA или хирургической резекцией основного очага рака и RFA абляцией дочерних очагов.
IV. План лечения
После того как пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой отобраны для проведения РЧА и отвечают показаниям и основным условиям для проведения РЧА, сначала им следует провести УЗИ с контрастным усилением (CEUS).
Первым шагом является понимание локальной ситуации опухоли с помощью УЗИ (CEUS) или других средств визуализации (расширенная КТ, МРТ), таких как количество и характеристика опухоли, наличие субфокусов, четкие и аккуратные ли морфологические границы, объем инфильтрации, среди которых очень важна связь опухоли с крупными кровеносными сосудами и окружающими органами, чтобы подтвердить цель лечения РЧА и объем абляции. Затем можно сформулировать план лечения и процедуру локализации абляции, а также выбрать соответствующие дополнительные методы и стратегии для проведения стандартизированного лечения РЧА и соответствующего индивидуального лечения.
(I) План лечения больших опухолей
При больших опухолях используются протоколы мультифокальной перекрывающейся абляции для эффективной инактивации наибольшего количества опухолевых очагов при наименьшем количестве очагов абляции. Основные элементы включают расчет количества очагов абляции, схему локализации абляции и разумную процедуру абляции. Например, в ортотетраэдрическом режиме для диапазона 5,3 см сфероида было аблятировано 4 очага, для диапазона 6,5 см — 4 очага.
Для диапазона 6,5 см использовался положительный пятиугольный режим, при этом 5 очагов находились на участке наибольшего диаметра, 1 очаг непосредственно над и 1 очаг непосредственно под, и всего было аблятировано 7 очагов, точка пункции располагалась на расстоянии 1,3-2,2 см от центра.
см; для 6,5-7,5
Основная опухоль неравномерной опухоли тела увеличивается в соответствии с наружным срезом сферы или эллипсоида, а неравномерная наружная выпуклая часть дополняется маленькой сферой. Можно упомянуть об использовании анатомических структур, прилегающих к месту установки иглы, для помощи в локализации пункции. При абляции больших опухолей под контролем изображения в соответствии с протоколом легко получить общую конформную инактивацию. Для больших опухолей, которые трудно инактивировать и трудно удалить хирургическим путем, интраоперационная РЧА доказала свою безопасность и эффективность, но имеет недостатки, такие как длительное время анестезии и отсутствие средств мониторинга наведения.
(2) Индивидуализированное лечение опухолей в особых местах
Для больших опухолей, расположенных в соседних желчном пузыре, кишечном протоке и диафрагме, необходимы индивидуальные протоколы лечения из-за ограниченной безопасности, высокой частоты рецидивов и множества осложнений. В общем и целом, для опухолей в соседних областях предназначены множественные мелкоочаговые абляции, а соответствующие стратегии, такие как локальное введение воды для разделения опухолей, подъем и расширение для улучшения показателей инактивации и уменьшения ожогов окружающих органов, а также агрессивные меры после лечения могут помочь уменьшить сопутствующие заболевания. Интраоперационная или лапароскопическая РЧА способствует правильному лечению этих опухолей, а также больших опухолей на поверхности печени.
(iii) Стратегия лечения богатых кровью опухолей
РЧА может повысить эффективность после контроля кровоснабжения опухоли с помощью ТАСЭ в 1-2 раза; для рефрактерных опухолей с неудовлетворительным эффектом ТАСЭ и неспособных придерживаться лечения, но все еще богатых кровоснабжением, РЧА также имеет проблемы, такие как трудность полной инактивации и легкость рецидива и метастазирования. При самостоятельном проведении РЧА сначала используются небольшие шаровые очаги с высокой энергией для «базирования и коагуляции» области, где сосуды опухоли проникают в опухоль, как показывает ультразвуковое исследование, а затем другие области подвергаются абляции после усиления блокированных сосудов. В случаях местного лечения с помощью TACE или введения спирта, RFA может направляться с помощью CEUS, чтобы понять некроз опухоли или активную область, что может эффективно инактивировать опухоль и уменьшить повреждение нормальной ткани.
(IV) Комбинированная терапия при рефрактерных опухолях
При неоперабельном раке печени с нечеткими границами и размером более 6 см целесообразнее сочетать комплексное лечение с хирургическим вмешательством и ТАСЭ. Принятие абляции опухоли вблизи зоны кровоснабжения печени и безопасной зоны, сначала уменьшение опухоли, а затем элективная хирургическая резекция может уменьшить рецидив и метастазы и продлить выживаемость. Это также может быть использовано для уменьшения количества TACE в сочетании с RFA для улучшения скорости инактивации и уменьшения повреждения резервной функции печени. Сообщалось, что интраоперационное применение стратегии Прингла для временной блокады воротной вены и печеночной артерии позволяет уменьшить кровоснабжение опухоли-мишени и прилегающих тканей печени и добиться более безопасного и полного эффекта абляции.
V. Анализ распространенных осложнений и их причин
В последние годы, с широким распространением РЧА и увеличением числа случаев лечения, постепенно увеличивается количество осложнений, связанных с РЧА, а некоторые из них могут даже привести к смерти. Поэтому важно полностью понять причины осложнений РЧА и овладеть правильными методами лечения,
Таким образом, глубокое понимание причин осложнений РЧА и правильное лечение этих осложнений будет способствовать более безопасному лечению, лучшему выбору показаний, снижению частоты возникновения серьезных осложнений и повышению эффективности лечения РЧА.
Осложнения радиочастотного лечения в основном включают механическую травму, вызванную интервенционными операциями, термическую травму, вызванную термической абляцией, и инфекцию, вызванную другими причинами. Исследования показали, что частота серьезных осложнений радиочастотного лечения опухолей печени составляет 2,2%-8,9%, а смертность — 0,09%-1,6%. Сообщается, что кровотечение и перфорация кишечника были более серьезными осложнениями в стране и за рубежом, которые были основными причинами смерти, а частота метастаз имплантации брюшной стенки была выше, что повлияло на продвижение и применение РЧА.
Перспектива
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы методом РЧА не только продлевает период выживания многих пациентов, но и обеспечивает им хорошие жизненные показатели и качество жизни, поскольку является малоинвазивным и не повреждает резервную функцию печени, а повторное лечение возможно, что повышает доверие пациентов. По мере того, как технология лечения становится все более искусной, количество пациентов, получающих это лечение, увеличивается, и его применение в Китае является многообещающим. Упор на стандартизированную РЧА под руководством визуализации может повысить эффективность и расширить сферу применения при неоперабельном раке печени и послеоперационном рецидиве рака. Клинические исследования подтвердили, что РЧА в сочетании с TACE, РЧА для уменьшения опухоли на втором этапе хирургической резекции или блокирования артериального кровоснабжения, открытая РЧА и другие способы лечения позволяют РЧА играть важную роль в комплексном лечении гепатоцеллюлярной карциномы, а также обеспечивают эффективные малоинвазивные средства лечения для создания режима лечения гепатоцеллюлярной карциномы, соответствующего национальным условиям.