Первичный рак печени является пятой по распространенности злокачественной опухолью во всем мире, составляя третью ведущую причину смерти от опухолей, при этом пятилетняя естественная смертность составляет более 95 процентов. Более половины из более чем 500 000 человек в мире, у которых ежегодно развивается рак печени, проживают в Китае. Хотя существует множество эффективных средств для лечения рака печени, гепатэктомия остается основным методом лечения рака печени. Из-за коварного начала заболевания большинство пациентов к моменту обнаружения симптомов уже находятся на продвинутой стадии, и менее 20% пациентов имеют показания к резекции печени. Однако даже если эти пациенты подвергаются так называемой радикальной резекции, более 50% из них все равно страдают от послеоперационных рецидивов и метастазов. Поэтому перед практикующими врачами, особенно гепатобилиарными хирургами, встала неотложная задача эффективно снизить общую частоту послеоперационных рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы и повторно оперировать пациентов с послеоперационным рецидивом, чтобы продлить их выживание и улучшить качество жизни. В настоящее время известно только три фактора, влияющих на рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после операции: факторы опухоли пациента, факторы хирургической операции и вмешательства для предотвращения рецидива после операции. Я расскажу о том, как снизить общую частоту рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы после операции с учетом этих трех аспектов: Во-первых, ранняя диагностика и раннее хирургическое вмешательство могут снизить общую частоту рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы после операции. В настоящее время хирургическая техника резекции печени стала более зрелой, и многие крупные центры гепатобилиарной хирургии сообщили, что уровень смертности при резекции печени находится в пределах 3-5%, а некоторые центры даже сообщили, что в течение многих лет не было периоперационной смерти. Однако, что касается резекции печени при раке, все еще существуют различия в выборе хирургических показаний между Востоком и Западом. По сравнению с западными стандартами, наши показания к операции шире. В большинстве западных центров гепатобилиарной хирургии некоторые пациенты с комбинированным тромбозом карциномы воротной вены, тромбозом желчных протоков или даже отдаленными метастазами вообще не рассматриваются для хирургического лечения, но, по нашему мнению, хирургическая резекция по-прежнему активно рассматривается, если сама опухоль резектабельна и функциональный резерв печени остается приемлемым. У нас есть группа из 511 случаев прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномы Барселоны (BCLC), подвергнутых резекции печени, которые показали общую выживаемость 69,9%, 41,2% и 30,5% в 1, 3 и 5 лет, и выживаемость без опухоли 48,2, 30,3% и 24,0% в 1, 3 и 5 лет, что значительно лучше, чем в западных странах при лечении сорафенибом или комбинированной медикаментозной терапии выживаемости пациентов с прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномой в BCLC. Размер опухоли, количество опухолей, наличие или отсутствие интактной оболочки, патологический класс опухоли, наличие или отсутствие тромба карциномы воротной вены, наличие или отсутствие отдаленных метастазов давно доказано как независимые факторы риска рецидива после гепатэктомии [9]. Представляется, что на индивидуальном уровне факторы, влияющие на каждого пациента со стороны самой опухоли на момент проведения операции, не могут быть модулированы, и на этом уровне не могут оказывать влияние на частоту рецидивов после хирургического лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Однако для всей популяции больных раком печени то, что мы можем сделать для снижения общей частоты рецидивов рака печени после операции, — это дать возможность большему числу пациентов обнаружить опухоль на ранней стадии и вылечить ее путем хирургической резекции на ранней или средней стадии рака печени. Для этого необходимо усилить научное просвещение, активно проводить медицинские осмотры и скрининги, а также сосредоточиться на мониторинге носителей вируса гепатита для своевременного выявления и четкой диагностики. Когда все больше и больше ранних и средних стадий рака печени будут подвергаться хирургической резекции, общая частота рецидивов рака печени после операции, несомненно, значительно снизится, что станет важным и стратегическим шагом. Мы должны видеть, что с развитием нашего общества и экономическим прогрессом повышается осведомленность людей о здоровье, постепенно нормализуются организованные в подразделениях медицинские осмотры и самоосмотры, что также является хорошей инициативой, способствующей постоянному повышению общей эффективности лечения рака печени. Однако из-за слабой пропаганды знаний о гепатите В многие люди не имеют достаточного понимания передачи гепатита В и трилогии «гепатит — цирроз — рак печени», а общество недостаточно терпимо к носителям гепатита В, и распространение знаний о гепатите В недостаточно. Некоторые носители вируса гепатита В знают, что они инфицированы вирусом гепатита В, но они по-прежнему не уделяют внимания необходимым плановым медицинским осмотрам и приходят в клинику только тогда, когда у них прогрессирует рак печени и появляются симптомы боли в животе и вздутия живота. У таких пациентов с прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномой, даже если им с трудом удается провести резекцию печени, особенно часто после операции возникают рецидивирующие метастазы. В 2011 году мы написали статью в журнале The Lancet, призывающую к искоренению дискриминации гепатита В. Мы считаем, что если все общество будет заботиться об этой особой группе носителей вируса гепатита В, чтобы эти пациенты позитивно относились к самой болезни, регулярно проходили обследования и принимали необходимое противовирусное лечение, то это, безусловно, окажет косвенное и положительное влияние на эффективность лечения рака печени в целом в Китае. Во-вторых, повышение личного и общего хирургического уровня хирургов — это эффективный способ, над которым можно работать для снижения частоты рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы после операции. Несомненно, повышение технического уровня гепатобилиарных хирургов может снизить частоту послеоперационных рецидивов и продлить время выживания без опухоли у пациентов с раком печени. Минимизация интраоперационного кровотечения во время резекции печени, отказ от периоперационного переливания крови, проведение операции строго по принципу «свободной опухоли», минимизация прямого контакта или давления на опухоль, обеспечение отрицательных или более широких краев резекции печени помогут снизить частоту послеоперационных рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, перед операцией необходимо всесторонне изучить общее состояние пациента и состояние опухоли, чтобы повысить процент успеха открытой резекции; и внимательно наблюдать за изменениями заболевания после операции, чтобы уменьшить или избежать возникновения послеоперационных осложнений. В литературе сообщалось, что частота рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов без осложнений ниже, чем у пациентов с осложнениями. В настоящее время, хотя операция по резекции гепатоцеллюлярной карциномы может быть выполнена в местных и муниципальных больницах, большинство гепатобилиарных хирургов или общих хирургов могут выполнять резекцию гепатоцеллюлярной карциномы только при относительно неглубоком росте опухоли, небольшой опухоли и умеренном циррозе. Конечно, технический уровень хирургов должен совершенствоваться в процессе практики, и они могут поехать в некоторые крупные центры гепатобилиарной хирургии в Китае для дальнейшего обучения и совершенствования путем непрерывного обучения. При нынешнем состоянии лечения гепатоцеллюлярной карциномы мы по-прежнему выступаем за выбор резекционной операции, если это возможно, и рассматриваем другие нерадикальные методы лечения, такие как TACE, лучевая терапия и молекулярная таргетная терапия, если это невозможно. Мы предложили первый международный стандарт стадирования резектабельной гепатоцеллюлярной карциномы в Китае и назвали его «Восточное стадирование». Мы надеемся, что этот стандарт может дать некоторые рекомендации и предложения для отечественных гепатобилиарных хирургов при выборе показаний и оценке прогноза гепатоцеллюлярной карциномы. В-третьих, поиск эффективных методов или препаратов для профилактики рецидивов является основным решением для снижения частоты рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы после операции. Некоторые рандомизированные контролируемые исследования и мета-анализы показали, что предоперационная терапия TACE неэффективна в предотвращении рецидивов гепатоцеллюлярной карциномы после резекции. Однако я считаю, что этот вопрос следует рассматривать по-другому, поскольку показания к гепатэктомии в Китае и за рубежом различны, и определение «радикальной резекции гепатоцеллюлярной карциномы» также отличается в разных исследованиях. Что мы можем сделать, так это резецировать сам опухолевый очаг или удалить все опухолевые тромбы, или, чтобы максимально увеличить оставшийся резерв функции печени, мы используем комбинированную локальную резекцию нескольких опухолей. Для таких послеоперационных пациентов значение профилактического лечения ТАСЭ может заключаться в возможном существовании небольших опухолевых очагов в печени. Роль профилактической терапии ТАСЭ у таких послеоперационных пациентов может заключаться в возможном наличии небольших опухолевых поражений в печени. Поэтому для таких пациентов с множественными факторами высокого риска рецидива важно подтвердить влияние профилактической ТАСЭ на послеоперационный рецидив путем проведения многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования. В нашем центре было показано, что периоперационная и послеоперационная противовирусная терапия играет важную роль в снижении выживаемости без опухоли и общей выживаемости после резекции гепатоцеллюлярной карциномы, вызванной гепатитом В. Сама резекция печени может вызвать реактивацию вируса гепатита В в организме, что может привести к снижению иммунной функции организма и, таким образом, повлиять на рецидив гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, следует отметить, что так называемый «рецидив» на самом деле делится на два случая: один связан с внутрипеченочным метастазированием самих раковых клеток печени, а другой — собственно рецидив рака печени. Для пациента с высокой вирусной нагрузкой гепатита В-ассоциированного рака печени понятно, что противовирусная терапия может снизить уровень HBV-ДНК в организме, что, очевидно, будет препятствовать повторной инициации опухоли в последнем случае. Пример противовирусной терапии является одним из лучших примеров профилактики послеоперационного рецидива гепатита В-ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы. Существует очень ограниченное количество препаратов, которые однозначно способны предотвратить рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после операции. Тимидин может улучшать иммунную функцию организма и может играть определенную роль в профилактике послеоперационного рецидива, но пока не хватает доказательств со стороны строгой доказательной медицины. На самом деле, в профилактике послеоперационного рецидива мы также можем рассмотреть возможность соответствующего дополнения традиционной китайской медицины, что может привести к неожиданным результатам. Однако, поскольку ТКМ сама по себе диалектична, рецепты трав варьируются от человека к человеку, а механизм действия все еще трудно выяснить с помощью современной медицинской модели, трудно провести несколько высококачественных рандомизированных контролируемых исследований или сделать выводы, убедительные для общественности. В любом случае, чтобы добиться широкого признания и всестороннего продвижения традиционной китайской медицины в Китае, необходимо встать на путь современного развития и научных исследований и доказать это с помощью передовых медицинских концепций. В настоящее время некоторые традиционные китайские лекарства, отпускаемые по рецепту, были переработаны в запатентованные китайские лекарства и прошли клинические рандомизированные контролируемые испытания в нашей больнице. Мы ожидаем, что эти традиционные китайские лекарства могут сыграть чудесную роль в предотвращении рецидива гепатоцеллюлярной карциномы после операции. Как мы все знаем, рак печени является одним из самых сложных заболеваний, требующих междисциплинарного участия, и врачи из хирургии печени, трансплантационной хирургии, гастроэнтерологии, медицинской онкологии, китайской медицины, интервенционной терапии, радиотерапии и малоинвазивной терапии могут применять различные целевые методы лечения рака печени. Даже разные врачи одной специальности иногда имеют разные взгляды на лечение. Когда пациент с раком печени поступает в больницу, составление плана лечения и конечная эффективность фактически зависят от врача, к которому он обращается на первой консультации. В своей клинике я сталкивался с пациентами, чьи опухоли при первом обнаружении были размером менее 5 см, их физическое состояние и функция печени были отличными, что являлось наилучшим показанием для резекции печени. Однако врачи местных больниц рекомендовали интервенционную терапию или лучевую терапию вместо хирургической резекции, так что эти пациенты, которых ожидало излечение, теряли лучшие шансы на излечение, и они ждали, пока опухоль вырастет, или у них возникнет тромбоз воротной вены или отдаленные метастазы, прежде чем искать другие варианты лечения в других местах. Поэтому я предложил концепцию стандартизированного лечения рака печени на ранней стадии, внедрил и передал ее в нашей Восточной больнице гепатобилиарной хирургии, надеясь, что больше пациентов с раком печени смогут получить разумное индивидуализированное и комплексное лечение. Кроме того, я хотел бы поговорить о проблеме «избыточного лечения», которая является распространенным явлением при лечении рецидива рака печени после операции. На мой взгляд, в общем лечении опухолей стоит подчеркнуть концепцию «гармонии и баланса», и нужно подумать, не принесет ли лечение самой опухоли вред и не повлияет ли оно на нормальный организм. Если у пациентов с раком печени возникает послеоперационный рецидив метастазов, какой план лечения следует рассмотреть в это время?
Должно ли это быть повторное иссечение, ТАСЭ, радиочастотная абляция, радиотерапия, молекулярная таргетная терапия или лечение китайской медициной? Или же комбинация нескольких из этих вариантов? Конечно, это должно рассматриваться в соответствии с конкретной ситуацией каждого пациента, но мы должны быть осторожны, чтобы не перелечить пациента, что может нарушить нормальную функцию печени или нанести фатальный ущерб организму и повлиять на качество жизни пациента. В заключение хочу сказать, что в вопросе послеоперационного рецидива рака печени еще предстоит проделать большую работу и провести множество исследований как фундаментальных, так и клинических. Я верю, что благодаря междисциплинарному сотрудничеству китайские ученые смогут добиться прорывных результатов в исследовании послеоперационного рецидива и метастазирования гепатоцеллюлярной карциномы на благо наших пациентов!