1. Обоснование и цель введения
Стрессовое недержание мочи (СНМ) — это неконтролируемая утечка мочи при повышении давления в брюшной полости в результате потуг, чихания или кашля. Общая распространенность SUI достигает от 30% до 60% в западных странах и также очень распространена в Китае, SUI чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста и оказывает значительное влияние на психологию пациентки, повседневную жизнь, работу, социальную активность и даже сексуальную жизнь. Эффективность мидуретрального подвешивания в лечении СУИ у женщин была общепризнана, и в 1996 году был представлен влагалищный слинг без натяжения (TVT), а в 2003 году де Леваль представил влагалищный слинг без натяжения «изнутри наружу» с закрытым отверстием, TVT-O, основанный на традиционном TVT. -Этот метод минимизирует повреждение уретры и мочевого пузыря, практически исключает возможность повреждения артерий, не требует специального оборудования, по эффективности схож с TVT и может заменить традиционную открытую подвеску. Поэтому необходимо внедрять и продвигать эту технику.
2. сравнение развития данной техники и аналогичных техник в стране и за рубежом
Ретропубическое подвешивание шейки мочевого пузыря (процедура Берча) и процедура подвешивания пояса являются традиционными хирургическими методами. 10 лет назад открытая процедура Берча считалась золотым стандартом лечения стрессового недержания мочи. В последние годы, с развитием лапароскопической техники и достижений в области минимально инвазивной хирургии, минимально инвазивное лечение стрессового недержания мочи также достигло больших успехов. Преимуществами лапароскопической операции Бурха при стрессовом недержании мочи являются: более тонкое разделение благодаря увеличению лапароскопа, избежание больших открытых разрезов, меньшее интраоперационное кровотечение, более короткое пребывание в больнице, более быстрое восстановление, меньшее количество необходимых послеоперационных обезболивающих препаратов, более быстрое восстановление функции кишечника и более раннее возвращение к нормальной сексуальной жизни. Недостатками являются: более длительное время обучения и освоения, более длительное оперативное время, невозможность переносить процедуру у пожилых пациентов или пациентов с осложнениями, а также высокие осложнения, связанные с травмой мочевого пузыря. Помимо синтетических суспензий, сообщалось о применении аутологичной фасции и трупной фасции. Эффективность подвешивания средней уретры при стрессовом недержании мочи у женщин общепризнанна. В настоящее время наиболее используемой процедурой подвесного ремня является TVT.
Принцип TVT при женском SUI заключается в том, что стропа пассивно останавливает движение уретры вниз при увеличении брюшного давления пациента, в результате чего давление в уретре увеличивается и превышает давление в мочевом пузыре, препятствуя выходу мочи. Эта процедура быстро набирает популярность, поскольку она более проста и менее инвазивна, чем предыдущие методы лечения, и имеет более короткий срок пребывания в больнице. Однако по мере распространения этой процедуры все чаще появляются сообщения о таких осложнениях, как перфорация мочевого пузыря, повреждения нервов, сосудов и кишечника. Поскольку процедура требует пересечения ретропубикального пространства, ее следует применять с осторожностью у пациентов с историей тазовых операций, чтобы избежать повреждения кишечника или тазовых органов.
В 2001 году Делорм впервые сообщил о модифицированном трансконъюнктивальном уретральном слинге TOT, который представляет собой подвеску уретры, выполняемую через кожу у основания бедер в двухстороннем порядке и вокруг закрытого разреза на передней стенке влагалища. Риск неврологических или сосудистых повреждений в результате применения техники TOT, как показало вскрытие, минимален и не требует проведения цистоскопии, однако риск травмы влагалища, мочевого пузыря и уретры все же существует.
В 2003 году де Леваль предложил «изнутри наружу» ненатяжной влагалищный слинг через закрытое отверстие — TVT-O — при котором изогнутая пункционная игла проводится через разрез передней стенки влагалища вокруг каждой стороны отростка лобковой кости, через медиальный аспект закрытого отверстия и наружу через двусторонние бедра. Игла проходит через разрез в передней стенке влагалища, вокруг каждой стороны лобковой кости, через медиальный аспект foramen magnum и выходит через корень бедра. Исследования показали, что TVT-O минимизирует повреждение уретры и мочевого пузыря, практически исключает возможность повреждения артерии foramen ovale и имеет схожий с TVT результат.
Процедура TVT-O постепенно внедряется в Китае с 2004 года, и профессор Го Хунцянь из больницы Гулоу первым выполнил эту процедуру в провинции Цзянсу, и является одним из первых подразделений, выполнивших эту процедуру в Китае. Наши результаты показывают, что TVT-O имеет преимущества, поскольку является простой процедурой, менее инвазивной и с меньшим количеством осложнений. При условии, что процедура проводится в строгом соответствии с протоколами, осложнения минимальны. Тот факт, что TVT-O не требует проведения цистоскопии, делает проведение процедуры более благоприятным для акушеров-гинекологов и медицинских отделений, в которых нет цистоскопии. Тот факт, что TVT-O не проходит через ретропубикальное пространство, расширяет показания к процедуре, а наличие в анамнезе хирургических операций на органах малого таза больше не является противопоказанием.
3. прогресс в применении тканей с момента внедрения методики
Внедрение проекта «Вагинальный слинг без натяжения» (TVT и TVT-O) сопровождалось рекламой на сайте, плакатами и лекциями, чтобы пациенты узнали об особенностях и преимуществах этой новой методики, которая была успешно внедрена. Внедрение этой методики вывело наше лечение стрессового недержания мочи у женщин на передовой уровень в провинции и даже в Китае. Техника проста, быстра, минимально инвазивна и требует меньше оборудования, в результате чего период госпитализации пациента значительно сокращается, что имеет хороший социальный эффект.
4. основные технические показатели, достигнутые и технические усовершенствования, сделанные после внедрения данной технологии
(1) Техника TVT — это простой метод с минимальными повреждениями, коротким пребыванием в больнице, быстрым восстановлением и однозначными результатами.
(2) TVT-O устранила необходимость в интраоперационном цистоскопическом оборудовании; снизила риск потенциальной травмы мочевого пузыря и уретры во время операции TVT; TVT-O расширила показания к процедуре так, что история операций на органах малого таза больше не является противопоказанием к процедуре.
(3) Технические усовершенствования: рутинное предоперационное уродинамическое обследование для уточнения диагноза; увеличение предоперационного орошения влагалища и профилактическое использование антимикробных препаратов для снижения вероятности инфекции; TVT можно проводить без использования рукоятки для упрощения процедуры; TVT-O следует проводить, поворачивая рукоятку для пункции пункционной иглой вблизи лобкового отростка кости сверху закрытого отверстия, чтобы избежать повреждения нервов и сосудов закрытого отверстия; направленное прокалывание иглой через кожу вместо острого ножа. Предварительное рассечение кожи для уменьшения ошибок позиционирования и кровотечения; точный интраоперационный сбор и подсчет объема кровотечения для анализа и заключения.
5. Приложения.
Методы: Ретроспективный анализ 129 пациентов с диагнозом SUI по результатам клинического и уродинамического обследования. Возраст варьировался от 36 до 82 лет, средний (58,3±12,2) лет. Длительность заболевания варьировалась от 2 до 30 лет, в среднем (8,6±5,5) лет.
Результаты: (1) 110 случаев TVT: среднее время операции составило 32±7 мин, процент излечения 88,2%, улучшения 8,2%, неудач 3,6%. Осложнения: послеоперационная диспареуния 10,9%, травма мочевого пузыря 5,5%, ретропубикальная гематома 1,8%. Средняя продолжительность пребывания составила 2,8 дня. (2) 19 случаев TVT-O: среднее оперативное время составило 15±3 мин, процент излечения 94,7%, улучшения 5,3%, неудачных случаев не было. Осложнения: послеоперационная диспареуния — 5,2%, преходящие нарушения подвижности обеих нижних конечностей, которые разрешились самостоятельно — 10,5%. Средняя продолжительность пребывания составила 2,5 дня.
Заключение: Слингоношение влагалища без натяжения (TVT и TVT-O) является простым, малоинвазивным, с небольшим количеством сопутствующих заболеваний и положительным результатом, и является безопасным и эффективным методом лечения SUI у женщин. Наш опыт в целом соответствует национальным и международным отчетам. Напротив, процедура TVT-O более выгодна для акушеров-гинекологов и тех, у кого нет цистоскопического доступа, поскольку она не проходит через ретропубикальное пространство, что расширяет показания к процедуре, так как история тазовых операций больше не является противопоказанием.