Острый холецистит (ОХ) является распространенным клиническим неотложным состоянием брюшной полости. В связи с увеличением частоты встречаемости камней в желчном пузыре и старением населения частота встречаемости АС имеет тенденцию к увеличению. В зависимости от наличия камней в желчном пузыре АС подразделяется на острый калькулезный холецистит (ОКХ) и острый некалькулезный холецистит (ОНКХ). Желчь изменяется по составу, что приводит к воспалению стенки желчного пузыря, в то время как ОХХ часто возникает у пациентов пожилого возраста, после тяжелых травматических операций и у пациентов с тяжелым сахарным диабетом, и его патогенез в основном связан с нарушением кровоснабжения желчного пузыря. Степень гистопатологических изменений при АС напрямую связана с причиной, патогенезом и временем начала заболевания. в начальной стадии АС очевиден отек стенки желчного пузыря и определенная степень воспалительной экссудации. в это время, хотя патологические изменения желчного пузыря более очевидны, нет плотной спайки между желчным пузырем и окружающими органами и тканями. Если хирургическое лечение выбрано на ранней стадии АС, сложность таких важных операций, как разделение и идентификация тканей во время операции, не значительно возрастает по сравнению с таковой при неостром воспалении, напротив, разделение также представляется относительно легким из-за отека тканей и эмболии сосудов. Если причина АС не устранена своевременно и воспаление сохраняется в течение длительного периода времени, дальнейшие патологические изменения в желчном пузыре могут привести к нагноению желчного пузыря, гангрене стенки желчного пузыря, а затем к перфорации, что приводит к ограниченному или диффузному перитониту. Традиционным методом лечения является открытая холецистэктомия (ОХЭ). С тех пор как в 1985 году Эрик Мюхе впервые выполнил лапароскопическую холецистэктомию (ЛХ), укоренилась концепция минимально инвазивного хирургического лечения, а с развитием люмпэктомии и различных методов лечения с визуализацией ЛХ постепенно стала хирургической процедурой выбора при большинстве заболеваний желчного пузыря, однако АС долгое время считался противопоказанием к ЛХ. Однако долгое время АС считался противопоказанием к ЛХ. В последнее десятилетие, по мере совершенствования технологий и накопления опыта, показания к ЛХ постоянно расширяются, а традиционные противопоказания к ЛХ, такие как острый холецистит, перенесенные операции в верхней части брюшной полости и атрофический холецистит, одно за другим превращаются в показания к ЛХ. Кроме того, последовательно разрабатываются однопортовая ЛХ и даже холецистэктомия через естественную полость, чтобы уменьшить или скрыть хирургический рубец. Очевидно, что концепция лечения АС претерпела значительные изменения: от одной открытой операции в прошлом до комплексной модели лечения с минимально инвазивным лечением в качестве основного метода и комбинированным применением различных средств. К основным моментам относятся следующие: Традиционный принцип лечения АС в контексте концепции малоинвазивной хирургии имеет очевидные недостатки Традиционный принцип лечения АС основан на консервативных методах лечения, таких как голодание, спазмолитические и противовоспалительные средства. На ранней стадии начала заболевания (обычно считается, что в течение 72 ч от начала заболевания), если заболевание тяжелое и процент успеха консервативного лечения низкий, может быть рассмотрен вопрос об экстренной ОК или холецистостомии; если заболевание легкое, предпочтительнее консервативное лечение, а если заболевание ухудшается в ходе консервативного лечения, проводится экстренная операция, и хирургическим подходом является либо ОК, либо холецистостомия в зависимости от заболевания и техники. Однако традиционный принцип лечения АК имеет присущие ему недостатки. Во-первых, существует риск отсрочки сроков проведения экстренной ЛХ, вынужденной ОК в случае неудачного консервативного лечения, а риски проведения экстренной ОК, когда состояние далеко не контролируется или даже значительно ухудшилось, выше — больше послеоперационных осложнений, выше частота инфицирования разреза, дольше пребывание в стационаре и т.д.; во-вторых, даже если консервативное лечение эффективно, у некоторых пациентов в ожидании сроков проведения плановой АК возникают рецидивы, которые могут даже осложниться такими серьезными осложнениями, как камни общего желчного протока и билиарный панкреатит. Повторное многократное лечение усиливает боль пациентов и приводит к напрасной трате медицинских ресурсов. Кроме того, после успешного консервативного лечения АКК пациенты могут отказываться от элективного хирургического лечения из-за наличия менталитета флюшки, что может таить в себе скрытую опасность будущих осложнений, таких как камни общего желчного протока, билиарный панкреатит и рак желчного пузыря. Экстренная ЛК является безопасным и эффективным методом лечения АС и нуждается в дальнейшей популяризации На ранней стадии развития лапароскопических технологий АС считался противопоказанием к ЛК. По мере накопления опыта, совершенствования технологии и модернизации оборудования показания к ЛК постепенно смягчались, и в большинстве медицинских центров АК стала рутинным показанием к ЛК. Несколько рандомизированных контролируемых исследований показали, что нет статистически значимой разницы в частоте осложнений между экстренной ЛХ при АС и плановой ЛХ при хроническом холецистите, и что продолжительность пребывания в больнице, количество госпитализаций и стоимость лечения снижаются при экстренной ЛХ при одинаковом терапевтическом эффекте. Поэтому экстренная ЛХ стала лучшим вариантом лечения АС. В настоящее время существуют различные мнения о сроках проведения операции при экстренном ЛК. Некоторые ученые считают, что лучшее время для экстренной ЛК — 48 ч, 72 ч или 96 ч после появления симптомов, а некоторые даже рекомендуют экстренную ЛК в течение 7 дней после появления симптомов, а частота лапароскопических операций при АС и частота осложнений сильно различаются в зависимости от сроков операции. Однако большинство авторов считают, что оптимальное время для экстренной ЛК — в течение 72 ч после начала АС. Токийское руководство предлагает с большой осторожностью подходить к ЛК, если начало АС длится более 72 ч, толщина стенки желчного пузыря >8 мм, а количество лейкоцитов >18×109/L. Хотя экстренная ЛК стала лучшим вариантом лечения АС, на практике экстренная ЛК при АС выполняется нечасто. По данным органов здравоохранения Великобритании, только 11% из 48 064 пациентов, которым в 2004 году была проведена ЛК, получили экстренную ЛК, а больше пациентов с АС получили консервативное лечение с последующей плановой ЛК, что привело к увеличению времени ожидания операции, большему количеству госпитализаций и более высоким медицинским расходам [5]. Причины, по которым экстренное лечение АК не получило широкого распространения, следующие: в первичных больницах отсутствуют технологии и опыт экстренной люмпэктомии; в крупных больницах еще не создан «зеленый канал» для экстренного лечения АК, и младшие врачи часто являются первыми врачами для пациентов с АК, которым не хватает опыта в определении сроков операции и умения организовать экстренную люмпэктомию; как врачи, так и пациенты не полностью приняли концепцию экстренного лечения АК и не уверены в безопасности экстренного лечения; как врачи, так и пациенты не полностью приняли концепцию экстренного лечения АК и не уверены в безопасности экстренного лечения АК. Видно, что изменение концепции лечения и систематическое освоение лапароскопической техники являются важными способами популяризации экстренного ЛК. По сравнению с плановой ЛХ, экстренная ЛХ при АС имеет большую сложность и больший риск, и оператор должен обладать искусной лапароскопической хирургической техникой и владеть техническими моментами для АС (1) Желчный пузырь часто окутан большими сальниковыми, желудочными и кишечными спайками, и при разделении спаек желчный пузырь отделяется по дну желчного пузыря плотно к стенке в брюшную полость желчного пузыря. (2) Если желчный пузырь находится под большим напряжением и зажим затруднен, то для его декомпрессии можно проколоть дно желчного пузыря. (3) Если камень находится в шейке желчного пузыря, его можно выдавить в желчный пузырь с помощью разделительных щипцов или размыкателей, оставив тем самым большую щель для освобождения кистозного протока; если камень плотно прилегает и его невозможно протолкнуть, его можно разрезать вдоль длинной оси кистозного протока и выдавить. (4) При рассечении треугольника желчного пузыря, желчный пузырь следует отделить вдоль нижнего края желчного пузыря и кистозного протока по направлению к общему желчному протоку, тупо отслоить с помощью промывного устройства и соединить с электрическим крючком или разделительным пинцетом, чтобы уменьшить утечку крови при травме. (5) При отделении жировой и фиброзной тканей в треугольнике желчного пузыря с помощью электрического крючка, следует помнить, что ткани следует захватывать несколько раз в небольшом количестве, а в случае явного натяжения, следует определить, является ли это артерией желчного пузыря, сначала освободить ее, а затем зажать, и не проводить электрокоагуляцию, чтобы предотвратить послеоперационный некроз тканей и кровотечение. (6) Если шейное соединение желчного пузыря действительно трудно отделить, можно выполнить лапароскопическую субтотальную холецистэктомию (LSC). Эффективные меры по снижению риска экстренной операции ЛХ и частоты открытой брюшной полости Хирургическая сложность и риск при лечении АС в экстренной ЛХ выше, и частота открытой брюшной полости выше. Частота раневой инфекции составила 14,0%, частота утечки желчи — 14,0%, а продолжительность пребывания в больнице значительно увеличилась после операции на промежуточной открытой брюшной полости. Хотя промежуточная открытая брюшная полость является наиболее распространенной мерой по снижению и предотвращению рисков во время лапароскопической операции, в конце концов, это неохотный и неприемлемый вариант как для врачей, так и для пациентов. На самом деле, открытая лапаротомия не обеспечивает более четкого обзора и анатомии, чем люмпэктомия, а лишь позволяет хирургу перейти к более привычному хирургическому подходу, не избавляясь на самом деле от основных причин повышенного хирургического риска DD спаек и анатомических трудностей. LSC, как следует из названия, представляет собой процедуру сохранения части ткани желчного пузыря in situ без полного удаления желчного пузыря при определенных особых обстоятельствах, таких как глубокое ложе желчного пузыря, цирротический фон и плохая анатомия треугольника желчного пузыря. ЛСК Ⅰ:
ЛСК с сохранением стенки желчного пузыря на ложе желчного пузыря, которая подходит для тех, у кого есть трудности с обнажением ложа желчного пузыря и существует вероятность кровотечения; ЛСК Ⅱ: LSC, при которой сохраняется часть брюшка желчного пузыря, что подходит для тех, кто испытывает трудности с рассечением треугольника желчного пузыря; LSC Ⅲ: это комбинация первых двух процедур, при которой сохраняется и часть брюшка желчного пузыря, и стенка желчного пузыря на ложе желчного пузыря. Поиск и перевязка кистозного протока не является вынужденной из-за сложности определения анатомического положения треугольника желчного пузыря. Нет необходимости намеренно рассекать желчную пузырную артерию, а при наличии кровотечения ее можно закрыть зажимом. При выполнении ЛСК следует обратить внимание на следующие моменты: (1) Акцентируйте внимание на обработке остаточной слизистой желчного пузыря для устранения ее секреторной функции. Электрокоагуляционная каустерия является наиболее эффективным методом удаления остаточной слизистой. (3) Регулярно устанавливайте дренажную трубку в отверстие малого сальника. (4) Что касается случайного рака желчного пузыря, то, согласно литературным данным, частота его возникновения составляет от 0,2% до 0,8%. Если стенка желчного пузыря при раке желчного пузыря разрезана, это чревато остаточным раком и распространением в брюшную полость. Необходимо регулярно проводить предоперационное УЗИ брюшной полости, КТ и исследование опухолевых маркеров. Если рак желчного пузыря подозревается до операции, ЛСК выполнять не следует. Преимущества данной процедуры следующие: расширяет показания к лапароскопической хирургии, позволяет избежать промежуточной открытой брюшной полости, уменьшает травматичность и обеспечивает быстрое послеоперационное восстановление; безопасна и эффективна, позволяет снизить риск повреждения желчных путей; позволяет избежать частичной лапароскопической холецистостомии, что позволяет избежать вторичной операции; менее сложна и операбельна, легко осваивается младшими врачами и врачами первичных больниц. Поэтому ЛСК безопаснее и эффективнее ЛХ при сложных АС, и нет необходимости стремиться к «совершенству» на операционном столе, а ЛСК позволяет избежать промежуточных отверстий, уменьшить травму и риски при своевременном выполнении. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря (PTGBD) подходит для пациентов с АС, которые не переносят операцию. У пожилых пациентов с АС, имеющих заболевания других органов, или у пациентов с тяжелой формой заболевания, которые не переносят анестезию и хирургическое лечение, смертность составляет от 14,0% до 30,0%. Хотя заболеваемость ААК составляет всего от 2,0% до 15,0% случаев АС, он имеет сложную этиологию, быстрое начало и прогрессирование, чреват серьезными осложнениями, такими как гангрена и перфорация желчного пузыря, и имеет высокий уровень смертности. Как простая, эффективная, малоинвазивная и экономичная процедура дренирования желчного пузыря или/и желчевыводящих путей с определенным дренажным эффектом, она является эффективной экстренной мерой при острых, критических и тяжелых заболеваниях желчевыводящих путей. У пациентов с АС, плохо переносящих хирургическое вмешательство, ПТГБД позволяет избежать риска и травмы, связанных с экстренной ЛХ и ОК, и играет важную роль в качестве моста к плановой холецистэктомии после купирования острого приступа; может использоваться как паллиативное лечение АС при беременности и как подготовка к послеродовой холецистэктомии. У пациентов с АХК, если первичный приступ удовлетворительно купирован, АХК может не рецидивировать и холецистэктомия не нужна; у некоторых пациентов с пожилым возрастом и высоким риском АХК, достаточно достичь цели спасения жизни, и состояние может войти в период наблюдения после стабилизации. Данные показывают, что частота неудач при проведении ПТГБД под контролем ультразвука составляет от 0% до 6,0%, частота выпадения дренажной трубки — от 5,0% до 18,0%, а частота осложнений, связанных с операцией, — от 4,0% до 18,0%, включая перфорацию толстой кишки. Очевидно, что ПТГБД, хотя и является простой операцией, должна выполняться с надлежащей подготовкой и осторожностью. ПТГБД должна быть противопоказана или применяться с осторожностью при наличии следующих состояний: пациенты со значительной склонностью к кровотечениям; пациенты в плохом общем состоянии с перитонеальным выпотом, особенно при наличии предпеченочного выпота; пациенты со значительной атрофией желчного пузыря; пациенты, у которых весь желчный пузырь не виден на ультрасонографии из-за ожирения и пневмоперитонеума; пациенты со значительной гангреной желчного пузыря, близкой к перфорации или уже перфорированные. Следует серьезно относиться к высокой частоте выпадения дренажной трубки и проводить активную профилактику. Если желчь не оттекает из дренажного канала, первым шагом должно быть определение наличия или отсутствия обструкции дренажного канала, для чего можно попробовать промывание солевым раствором. После смещения дренажной трубки, если это не транспеченочный путь, легко развивается билиарный перитонит, и лучше всего повторить ПТГБД в течение 6 часов или провести хирургическое лечение; если это транспеченочный путь, вероятность утечки желчи меньше, и срок окончательного лечения может быть продлен до 24 часов. . С увеличением доли пожилого населения, частота камней в желчном пузыре и АС у пожилых людей также растет с каждым годом. Гериатрический АС стал распространенной и сложной клинической проблемой. Пожилые пациенты с АС обычно имеют следующие клинические характеристики: (1) множество сопутствующих физических заболеваний, плохое состояние, плохая переносимость анестезии и операции и множество послеоперационных осложнений; (2) плохая сопротивляемость организма, воспаление нелегко контролировать, склонны к гангрене и перфорации желчного пузыря; (3) нечувствительность к реакции болезни и легкая задержка диагностики; (4) высокая частота комбинированных камней общего желчного протока и околопузырной камеры [20] и сложное состояние; (5) большая длительность существования камней в желчном пузыре и высокая частота сочетания рака желчного пузыря; (6) большая доля ААС у пожилых АС по сравнению с группой пациентов среднего и молодого возраста; (7) сильное влияние традиционных представлений, склонность к консервативному лечению и низкое стремление к активному хирургическому лечению. В связи с вышеперечисленными характеристиками пожилых пациентов с АС, мелодией традиционных принципов лечения пожилых пациентов с АС является пассивное консервативное лечение — сильный страх врачей и нежелание пациентов и семей к хирургическому лечению. Но все же, в силу вышеупомянутых особенностей пожилых пациентов с АС, консервативное лечение не помогает значительной части пациентов и имеет определенный процент неудач; после неудачи консервативного лечения соматическое состояние пациента ухудшается, и сроки операции откладываются. Даже если консервативное лечение эффективно, у некоторых пациентов могут возникать повторные приступы, что серьезно влияет на качество жизни пациентов. riall et al. проанализировали и обобщили результаты лечения и прогноз 29 818 пожилых пациентов с АС старше 66 лет с 1996 по 2005 год и показали, что у 38% пациентов в группе консервативного лечения в течение 2 лет возникли рецидивы АС, а их 2-летняя выживаемость была значительно ниже, чем в группе экстренной хирургии. С накоплением опыта в лапароскопической хирургии и повышением уровня лечения и способности периоперационного управления, экстренное ЛК лечение пожилого АС оказалось безопасным и эффективным вариантом лечения, и хирурги все больше склоняются к более агрессивному хирургическому лечению: экстренное ЛК должно проводиться, когда системное состояние позволяет и физическое состояние может переносить хирургическую и анестезиологическую травму; когда интраоперационное перибилиарное воспаление тяжелое и рассечение треугольника желчного пузыря затруднено, следует рассмотреть возможность ЛСК или холецистостомии. В заключение следует отметить, что традиционные принципы лечения АС имеют много недостатков. В контексте минимально инвазивной хирургии концепция лечения АС претерпела значительные изменения. Экстренная ЛХ стала методом выбора при АС (в том числе у пожилых); если интраоперационное воспаление желчного пузыря протекает тяжело и иссечение затруднено, то со временем может быть выбрана ЛХ, чтобы избежать промежуточной открытой брюшной полости и снизить хирургический риск. У тяжелобольных пациентов, которые с трудом переносят хирургические и анестезиологические удары, следует выбирать ПТГБД, которая может быть использована как мост к элективной холецистэктомии после купирования острого приступа.