Недоношенные дети — это дети, родившиеся на сроке беременности менее 37 недель. Они появляются на свет с нетерпением, принося не только удивление молодым мамам и папам, но и много забот, особенно о том, как кормить этих малышей, что является большой проблемой для родителей. Как мы говорим, «еда — ключ к жизни», и это особенно верно для недоношенных детей. Адекватное и сбалансированное питание является материальной основой для здорового роста недоношенных детей. Какое молоко полезно для недоношенных детей? Поскольку недоношенные дети рождаются раньше срока, их питательные резервы врожденно недостаточны, и им требуется больше питательных веществ для быстрого роста после рождения. С другой стороны, их желудочно-кишечный тракт еще не развит, а способность к перевариванию и усвоению пищи низкая, поэтому недоношенные дети нуждаются в особом уходе. Так какое же молоко они могут употреблять, чтобы удовлетворить свои потребности? 1. недоношенное грудное молоко: калорийность недоношенного грудного молока составляет 67 ккал/100 мл, но его состав отличается от состава грудного молока доношенных детей. Преждевременное грудное молоко имеет высокое содержание белка, что отвечает потребностям недоношенных детей в быстром росте; высокую долю сывороточного белка, который благотворно влияет на пищеварение и ускоряет опорожнение желудка; меньшее количество жира и лактозы, которые легко усваиваются; большее количество соли натрия, которая полезна для восполнения потерь недоношенных детей; а также кальций и фосфор, которые легко усваиваются и полезны для развития костей. По сравнению с питанием молочными смесями, опорожнение желудка после грудного вскармливания происходит быстрее. Определенные компоненты грудного молока, включая гормоны, пептиды, аминокислоты и гликопротеины, играют роль в созревании тонкой кишки. Содержащиеся в грудном молоке лактоферрин, лизоцим, секреторный IgA и интерферон помогают защитить недоношенных детей от инфекций, включая сепсис и менингит, и очень полезны для этой группы недоношенных детей с высоким риском. Грудное вскармливание снижает заболеваемость некротизирующим тонкокишечным колитом, что может быть связано с защитным действием секреторного IgA на пищеварительный тракт и олигосахаридов в грудном молоке, которые предотвращают прилипание бактерий к слизистой оболочке пищеварительного тракта хозяина. Грудное молоко недоношенных детей богато длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (например, DHA) и таурином, в 1,5-2 раза больше, чем зрелое грудное молоко, и способствует развитию сетчатки глаза и центральной нервной системы у недоношенных детей. Прямое грудное вскармливание усиливает эмоциональную связь между матерью и ребенком, повышает материнскую любовь и материнскую уверенность. Современные данные свидетельствуют о том, что чем больше продолжительность грудного вскармливания, тем ниже вероятность развития метаболического синдрома (ожирение, гипертония, диабет II типа, сердечно-сосудистые заболевания) в будущем. Все эти преимущества могут положительно повлиять на здоровье и долгосрочный прогноз недоношенных детей. Однако для недоношенных детей, имеющих малый гестационный возраст и низкий вес при рождении, исключительно грудное вскармливание не обеспечивает достаточного количества питательных веществ, включая белок и минералы, для удовлетворения их потребностей в росте, и они подвергаются риску плохого развития костей и метаболического заболевания костей. HMF содержит белок, минералы и витамины и дается ребенку в определенном соотношении в грудном молоке (его никогда не следует принимать непосредственно с водой или добавлять в молочную смесь). Обогащение грудного молока может быть добавлено недоношенным детям во время их пребывания в больнице, после того как они перенесут исключительно грудное вскармливание. Обычно обогащенное грудное молоко, приготовленное в соответствии со стандартами, может довести свою калорийность до 80-85 ккал/100 мл. За рубежом существует несколько коммерческих продуктов для обогащения грудного молока, но в Китае они еще не представлены. 2. молочная смесь для недоношенных детей: Это специальная молочная смесь, разработанная для недоношенных детей и используемая во время госпитализации, с калорийностью 80 ккал/100 мл. Ее характеристики: (1) Высокое содержание белка, с соотношением сывороточного белка и казеина 60:40 или 70:30 и достаточным количеством цистина. (2) 40% жира составляют среднецепочечные жирные кислоты, которые легко перевариваются и усваиваются. Высокое содержание линолевой кислоты способствует росту и развитию клеток мозга у младенцев. (3) Содержание углеводов составляет 40% лактозы и 60% полидекстрозы, обеспечивая необходимые калории без повышения осмоляльности крови. (4) Содержание натрия увеличено, чтобы дополнить повышенное выделение натрия почками, необходимое недоношенным детям. (5) Содержание кальция в три раза превышает нормальное содержание в грудном молоке, делая соотношение Ca:P близким к ?2:1. (6) Обогащение витаминами и микроэлементами. Одним словом, молочная смесь для недоношенных детей сохраняет многие преимущества грудного молока, делая питательные вещества, такие как белок, сахар и жир, легко перевариваемыми и усваиваемыми, при этом соответствующим образом увеличивая калорийность и обогащая различными витаминами и минералами, чтобы дополнить питательные потребности грудного молока для недоношенных детей. Однако в молочной смеси для недоношенных детей отсутствуют многие факторы роста, ферменты и IgA, содержащиеся в грудном молоке. В целом, для недоношенных детей с весом <2000 г подходит либо обогащенное грудное молоко, либо молочная смесь для недоношенных детей, причем первое должно быть предпочтительнее как с точки зрения питательной ценности, так и с точки зрения биологической функции. 3. молочная смесь: т.е. смесь для нормальных доношенных детей с калорийностью 67 ккал/100 мл. Здоровые недоношенные дети могут использовать молочную смесь, если они старше по гестационному возрасту, имеют вес при рождении >2000 г, не имеют серьезных осложнений и факторов риска недоедания. 4. молочная смесь для недоношенных детей после выписки: специально разработана для использования недоношенными детьми в переходный период после выписки, она обеспечивает энергию и питательные вещества между молочной смесью для недоношенных и детской смесью, с калорийностью 73 ккал/100 мл. Эта смесь используется уже более десяти лет, и было доказано, что недоношенные дети, использующие эту специальную смесь после выписки из больницы, быстрее догоняют в росте и сильнее развивают кости, чем те, кто использует обычную детскую смесь. Как кормить недоношенного ребенка грудью? При рождении многие недоношенные дети, особенно те, которые родились на сроке менее 34 недель гестационного возраста, часто не могут самостоятельно питаться из-за незрелости и болезней. Сначала количество молока может быть очень маленьким, при этом кормления должны быть более частыми каждый день, и постепенно будет увеличиваться по мере того, как ребенок будет его переносить. Если количество молока недостаточно, врач будет давать парентеральное питание — внутривенное вливание питательных веществ, пока ребенок не получит больше молока и необходимость в парентеральном питании отпадет. У недоношенных детей, которые уже подросли, сосание, глотание и дыхание скоординированы, и они могут питаться самостоятельно. Однако из-за малой вместимости их желудка они вряд ли смогут съедать за каждое кормление столько же, сколько и доношенные дети. Нередко они перестают есть и делают перерыв, прежде чем снова начать есть. Некоторые дети очень раздражительны и часто не могут дышать, когда их быстро кормят грудью. Важно дать ребенку немного отдохнуть, чтобы перевести дыхание, прежде чем продолжать есть. Будьте очень осторожны и терпеливы при кормлении недоношенного ребенка, берите его на руки и кормите, чтобы он не подавился и не выплюнул как можно больше. Если вы кормите грудью и у матери много молока, которое течет очень быстро, вы можете подавиться, потому что ваш ребенок не успеет его проглотить. В этом случае мать может сцедить пальцы вокруг ареолы, чтобы замедлить поток молока, или сцедить немного молока перед тем, как дать его съесть ребенку. Поскольку состав переднего и заднего грудного молока различен, в переднем молоке больше белка, а в заднем — жира, оба эти вещества необходимы для недоношенных детей, поэтому опорожните одну сторону, прежде чем съесть другую. При грудном вскармливании выбирайте правильную соску — слишком большая может подавиться, слишком маленькая — отнимает много сил. Ешьте каждое кормление по мере его приготовления и не оставляйте его надолго при комнатной температуре. Следите за тем, чтобы посуда для кормления была чистой и ежедневно стерилизовалась. После каждого кормления берите ребенка на руки и поглаживайте его спинку на груди матери. Это поможет ребенку выпустить газы, которые он вдыхает одновременно с кормлением грудью, чтобы избежать срыгивания. В возрасте до 3 месяцев у многих детей молоко проливается, то есть часть молока вытекает изо рта ребенка после кормления, особенно если он напрягается или двигается. Это нормальное явление, и по мере взросления ребенка оно будет улучшаться. Если ребенок подавился, немедленно поверните его на бок или лицом вниз и похлопайте по спине, чтобы выпустить молоко из носоглотки и предотвратить удушье. Какие недоношенные дети нуждаются в интенсивном кормлении после выписки из больницы? В настоящее время критериями выписки недоношенных детей является то, что они весят около 2000 г и продолжают расти, питаются исключительно через рот и поддерживают стабильную температуру тела и жизненные показатели при комнатной температуре. Однако в настоящее время большинство недоношенных детей малого гестационного возраста еще не достигли положенного срока (40 недель гестационного возраста), а у некоторых недоношенных детей с большим количеством осложнений наблюдается задержка роста. Такой субоптимальный статус роста будет влиять на здоровье в долгосрочной перспективе и повышать риск хронических заболеваний во взрослом возрасте. Предыдущие стратегии нутритивной поддержки были направлены на питание недоношенных детей во время их пребывания в больнице, с переходом на нефортифицированное грудное молоко или полноценную молочную смесь, когда они достигают критериев выписки. Однако такие режимы питания не восполняют кумулятивный дефицит энергии и белка в раннем постнатальном периоде и не отвечают требованиям догоняющего роста недоношенных детей. В последние годы авторитетные научные институты в стране и за рубежом подчеркивают важность непрерывного обогащения питания недоношенных детей после выписки из роддома с целью помочь недоношенным детям достичь идеального пищевого статуса, чтобы удовлетворить их потребности в нормальном и догоняющем росте. Нормальная траектория роста младенцев зависит от генетики и пола, в то время как догоняющий рост зависит от множества факторов, таких как срок беременности, вес при рождении, степень заболевания, питание во время госпитализации и состояние роста до выписки, и сильно различается у разных людей, что делает стратегию управления питанием после выписки индивидуальной и под руководством опытного врача. Согласно рекомендациям по кормлению недоношенных детей в Китае, объектами обогащения питания после выписки являются недоношенные дети со следующими факторами риска недоедания: 1. дети с очень низкой массой тела (вес при рождении <1500 г) и очень низкой массой тела (вес при рождении <1000 г); 2. признаки внутри- и внеутробной задержки роста; 3. критические состояния и осложнения после рождения; 4. вес при рождении <2000 г и исключительно грудное вскармливание во время госпитализации; 5. 5. полное парентеральное питание в течение >4 недель; 6. неудовлетворительная прибавка в весе [<15 г/(кг?д)] перед выпиской. Как выбрать способ кормления после выписки из больницы? Перед выпиской недоношенных детей следует проконсультироваться с опытными врачами, чтобы выбрать разумный метод кормления. 1. грудное молоко: для недоношенных детей с весом при рождении > 2000 г и отсутствием факторов риска недоедания грудное молоко остается первым выбором после выписки. Важно обратить внимание на диету матери и сбалансированное питание. 2. грудное молоко + обогащение грудного молока: дети с очень (сверх) низкой массой тела при рождении и дети с неудовлетворительным питательным статусом, оцененным до выписки, должны продолжать обогащение грудного молока до 40 недель гестационного возраста. После этого калорийность обогащенного грудного молока должна быть немного ниже, чем во время госпитализации, например, половина объема обогащения (73 ккал/100 мл), в зависимости от роста. Поскольку грудное вскармливание особенно важно для недоношенных детей, важно, чтобы мать настаивала на ежедневном сцеживании молока в больнице во время пребывания ребенка в стационаре. Грудное молоко можно заморозить, если вы не можете его допить и не испытываете проблем в течение 6 месяцев. Таким образом, у матери будет все больше и больше молока, и когда ребенка выпишут из больницы, она сможет продолжать получать грудное молоко. 3. Смесь для недоношенных: искусственно вскармливаемые дети с очень (сверх) низким весом при рождении должны получать питание до 40 недель гестационного возраста; при неудовлетворительной прибавке веса при грудном вскармливании можно давать смешанное питание (не более 1/2 от общего суточного количества смеси для недоношенных) в качестве дополнения к грудному молоку. 4. молочная смесь для недоношенных детей после выписки: для недоношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании или в качестве дополнения к грудному молоку. 5. молочная смесь для недоношенных детей: для недоношенных детей с весом при рождении > 2000 г, отсутствием факторов риска недоедания, удовлетворительной прибавкой веса после выписки и искусственным вскармливанием или в качестве дополнения к грудному молоку. Как долго необходимо интенсифицировать питание после выписки недоношенного ребенка? Фортифицированное питание для недоношенных детей после выписки — это метод кормления обогащенным грудным молоком, молочной смесью для недоношенных детей и молочной смесью для недоношенных детей после выписки. Хотя обогащение питания обеспечивает хороший рост и неврологический прогноз, перекармливание может привести к ожирению и метаболическому синдрому в будущем, поэтому необходимо соблюдать баланс между этими двумя факторами. Сроки введения интенсивного питания не стандартизированы в разных странах и до сих пор вызывают споры. Согласно современным принципам доказательной медицины, оно рекомендуется до коррекционного возраста от 3 месяцев до 6 месяцев. Однако решение об этом должно приниматься под наблюдением врача и с учетом индивидуальных особенностей, исходя из статуса питания недоношенных детей и показателей мониторинга их физического развития, включая кривые роста для веса, длины и окружности головы, а также нормализации показателей питания и биохимических показателей при регулярных контрольных посещениях после выписки из больницы. При переводе детей с молочных смесей следует применять постепенный подход, например, с молочной смеси для недоношенных детей на смесь после выписки или с молочной смеси после выписки на смесь для новорожденных. Например, кормите 8 раз в день, добавляя сначала 1 раз новую смесь, а остальные 7 раз — старую. Понаблюдайте 2-3 дня, чтобы привыкнуть, а затем увеличьте до 2 раз новую смесь и оставшиеся 6 раз старую… пока полностью не перейдете на новую смесь. В процессе перехода многие дети могут не привыкнуть к вкусу или у них может быть непереносимость, но они привыкнут постепенно, поэтому не торопитесь. Как вводить прикорм для недоношенного ребенка? Существуют индивидуальные различия в возрасте, в котором недоношенных детей можно вводить в прикорм, что связано с уровнем их зрелости. Недоношенным детям, родившимся на ранних сроках беременности, прикорм вводится относительно поздно, обычно не ранее 4 месяцев доношенного возраста и не позднее 6 месяцев доношенного возраста. Порядок введения прикорма также находится между скорректированным и фактическим возрастом. Слишком раннее введение прикорма может повлиять на выработку молока или привести к проблемам с пищеварением, в то время как слишком позднее введение может повлиять на усвоение многих питательных веществ и вызвать трудности с приемом пищи. Принцип введения прикорма — постепенность: от одного к многим, от меньшего к большему, от тонкого к толстому. Недоношенным детям необходимо научиться есть, например, жевать, глотать и координировать движения мышц рта. Однако до 1 года молоко является основной пищей для младенцев. Количество дополнительного питания не должно быть слишком большим, но должно быть разнообразным, чтобы они могли получать достаточное количество сбалансированных питательных веществ и выработать хорошие привычки не быть привередливыми едоками. Как принимать добавки витамина D и железа для недоношенных детей? Роль витамина D заключается в том, чтобы способствовать усвоению кальция и фосфора и их отложению в костях. У недоношенных детей запасы кальция и фосфора недостаточны, и их потребности в витамине D, кальции и фосфоре гораздо выше, чем у доношенных детей, чтобы обеспечить быстрый рост после рождения. Согласно нашим рекомендациям по профилактике и лечению рахита с дефицитом витамина D, недоношенные дети должны получать добавки витамина D в количестве 800?1000 ЕД/сут сразу после рождения, с последующим изменением до 400 ЕД/сут через 3 месяца до 2 лет. Эта добавка включает в себя количество витамина D в пище, воздействие солнечного света и препараты витамина D. Недоношенные дети имеют низкие запасы железа и очень подвержены анемии, которая напрямую влияет на физическое и неврологическое развитие. Согласно рекомендациям национальных и международных экспертов, недоношенные дети должны начать получать добавки элементарного железа в количестве 2?4 мг/(кг?г) через 2 недели после рождения до достижения ими возраста 1 года. Эта добавка включает в себя содержание железа в обогащенной железом молочной смеси, обогащение грудного молока, продукты питания и препараты железа. Нужны ли добавки недоношенным детям? Мы утверждаем, что самым важным питательным веществом, в котором нуждается ваш недоношенный ребенок, является молоко, включая грудное молоко и специальные смеси для недоношенных детей, о которых говорилось выше. У некоторых детей может быть дефицит цинка, который можно восполнить, если у них наблюдаются признаки задержки роста, потеря аппетита и низкие показатели анализа крови на цинк. В остальном в этом нет необходимости. Как оценить нутритивный статус недоношенного ребенка? Оценка статуса питания недоношенных детей — это сложный процесс, который включает измерение скорости их продольного роста и сравнение с группами того же возраста, включая рост и развитие, а также мониторинг скелетных и биохимических показателей питания. 1. показатели оценки роста: основные показатели включают вес, длину и окружность головы. Поскольку в Китае не существует стандарта роста для недоношенных детей, фактический уровень роста недоношенных детей в возрасте до 2 лет следует определять путем сравнения их месячного (годового) возраста после коррекции (рассчитанного от полного срока, т.е. 40 недель гестационного возраста) со стандартом роста для полновозрастных детей. Рекомендуется выбрать китайские стандарты роста детей 2005 года для девяти провинций и городов и использовать перцентильный метод. Рост недоношенных детей во время госпитализации основывается на темпах роста нормальных плодов внутриутробно, при этом средний прирост веса составляет 15 г/(кг?д), рост в длину — 1 см/неделю, а рост окружности головы — от 0,5 до 1 см/неделю. После выписки из больницы, поскольку догоняющий рост недоношенных детей часто проявляется в возрасте до одного года, особенно в первые шесть месяцев, идеальный уровень прибавки веса до шести месяцев скорректированного возраста должен быть выше 25?50-го процентиля нормы для того же возраста, при этом рост в длину следует вплотную за ним, а рост окружности головы особенно важен для неврологического развития. Во время пребывания в больнице недоношенных детей следует ежедневно взвешивать, а длину и окружность головы измерять еженедельно. После выписки из больницы измерения следует проводить раз в месяц до 6 месяцев, раз в 2 месяца с 6 до 12 месяцев и раз в 3 месяца с 1 до 2 лет. 2. Биохимические показатели оценки: Обычно используемые показатели питания включают небелковый азот, щелочную фосфатазу, кальций, фосфор и преальбумин. Недоношенные дети будут проходить повторное тестирование каждые 2 недели во время госпитализации и через 1 месяц после выписки, если биохимические показатели на момент выписки были ненормальными. Повторное тестирование необходимо для оценки при задержке роста или при готовности к переходу на исключительно грудное молоко или стандартную молочную смесь. В целом, цели управления питанием недоношенных детей должны отвечать следующим задачам: 1) удовлетворять потребности роста и развития; 2) способствовать созреванию всех тканей и органов; 3) предотвращать дефицит и избыток питательных веществ; 4) обеспечивать развитие нервной системы; 5) способствовать долгосрочному здоровью.