Наиболее распространенной причиной каротидного стеноза является атеросклероз, на который приходится более 90% случаев. Существуют и менее распространенные причины, такие как аортит, травма и рентгенологическое повреждение. Клиническая картина, диагностика, лечение и связь с инсультом значительно различаются между различными причинами каротидного стеноза. Стеноз сонной артерии вследствие атеросклероза, особенно в области бифуркации общей сонной артерии, напрямую связан с ишемическим инсультом, и его лечение имеет важное значение для профилактики инсульта.
1. Этиология
Основными причинами являются атеросклероз, аортит, травма и радиационное поражение.
Механизмы: Лучшим местом является бифуркация общей сонной артерии, затем начало общей сонной артерии, сифон внутренней сонной артерии, средняя мозговая артерия и передняя мозговая артерия.
Принято считать, что каротидная бляшка вызывает церебральную ишемию двумя основными путями.
Одним из путей является изменение гемодинамики, вызванное сильным сужением сонной артерии, что приводит к гипоперфузии соответствующей части мозга.
Другой путь — церебральная эмболия, вызванная микроэмболами в бляшке или микротромбами на поверхности бляшки.
Существуют разногласия относительно того, какой из этих двух механизмов является более преобладающим, но большинство считает, что существует сильная корреляция между стенозом бляшки, морфологическими особенностями бляшки и симптомами церебральной ишемии, причем эти два механизма действуют вместе, вызывая неврологические симптомы, хотя связь между стенозом и симптомами может быть более тесной.
2. Эпидемиология
Инсульт является основной причиной инвалидности у взрослых сегодня и третьей основной причиной смертности после сердечно-сосудистых заболеваний и опухолей. Инсульт ложится огромным экономическим и психологическим бременем на семьи и общество, а его профилактика и лечение являются важной проблемой общественного здравоохранения.
Эпидемиологические исследования показывают, что ежегодная заболеваемость инсультом в Европе и США составляет 200 случаев на 100 000, из которых 80% приходится на ишемические инсульты и 20% — на геморрагические. Около половины всех пациентов с ишемическим инсультом имеют ипсилатеральный экстракраниальный сегментарный каротидный стеноз. Более чем у 20%-25% всех пациентов, перенесших инсульт, его возникновение напрямую связано с атеросклеротическим поражением бифуркации общей сонной артерии. Ежегодная частота инсульта при симптоматическом каротидном стенозе составляет 12%, а 5-летняя частота — от 30% до 50%.
Исследования естественного течения бессимптомного каротидного стеноза показали, что 83% пациентов не имеют симптомов церебральной ишемии до начала инсульта, но около 3/4 пациентов с инсультом имеют тяжелый каротидный стеноз ипсилатерально внутричерепному поражению.
Хотя в Китае нет крупномасштабных эпидемиологических исследований, группа китайских данных позволяет предположить, что определенная часть пациентов с церебральной ишемией также имеет стеноз сонных артерий, и что существует тесная взаимосвязь между поражением сонных артерий и симптомами церебральной ишемии.
3. Клинические проявления
Стеноз сонной артерии вследствие атеросклероза обычно наблюдается у людей среднего и пожилого возраста и часто связан с различными факторами сердечно-сосудистого риска. Стеноз сонной артерии вследствие цефалоторакального аортита чаще встречается у подростков, особенно у молодых женщин. Травматический или радиационно-индуцированный каротидный стеноз связан с историей травмы или радиационного облучения.
Клинически каротидный стеноз делится на две категории: симптоматический и бессимптомный, в зависимости от того, вызывает ли он симптомы церебральной ишемии.
(1) Симптоматический каротидный стеноз
(1) Церебральные ишемические симптомы: шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, нечеткость зрения, головокружение, головная боль, бессонница, потеря памяти, сонливость и мечтательность. Глазная ишемия проявляется в виде снижения зрения, частичной слепоты, диплопии и т.д.
(2) Ишемический инсульт: общие клинические симптомы включают нарушение чувствительности одной конечности, гемипарез, афазию, повреждение черепно-мозговых нервов и, в тяжелых случаях, кому, с соответствующими неврологическими признаками и особенностями визуализации.
(2) Асимптоматический стеноз сонной артерии
У многих пациентов с каротидным стенозом нет клинических признаков или симптомов неврологических проблем. Иногда при физикальном обследовании обнаруживается только ослабленная или отсутствующая пульсация сонной артерии, а сосудистый шум выслушивается у корня шеи или на линии сонной артерии. Асимптоматический каротидный стеноз, особенно тяжелый стеноз или изъязвление бляшки, признан «поражением высокого риска» и привлекает все больше внимания.
4. Осложнения
Крупные клинические исследования показали, что 50% стеноз сонной артерии повышает риск транзиторной ишемической атаки и инсульта на 4%.
5. расследования
(1) Допплер-ультразвук
Допплер-ультразвуковое исследование является предпочтительным неинвазивным исследованием сонных артерий, сочетающим допплеровскую флоуметрию и ультразвуковую визуализацию в режиме реального времени, простым, безопасным и недорогим. Он не только показывает анатомические изображения сонных артерий и выполняет морфологию бляшек, например, дифференцирует внутрибляшечное кровоизлияние и изъязвление бляшки, но и показывает артериальный кровоток, скорость потока, направление потока и внутриартериальный тромб. Точность диагностики степени каротидного стеноза составляет более 95%, и допплерография широко используется для скрининга и последующего наблюдения за каротидными стенотическими поражениями.
(2) Магнитно-резонансная ангиография
Магнитно-резонансная ангиография — это неинвазивный метод визуализации сосудов, который четко показывает трехмерную морфологию и структуру сонных артерий и их ветвей, а также способен реконструировать изображения внутричерепных артерий. Благодаря своему линейному профилю сонные сосуды особенно подходят для МРА, которая позволяет точно визуализировать тромботические бляшки, наличие или отсутствие тромбированных аневризм и внутричерепных артерий, что делает ее чрезвычайно полезной для диагностических и протокольных целей.
Недостатком МРА является то, что медленный или сложный поток часто приводит к потере сигнала и преувеличению стеноза. Он также имеет ограничения в отображении склеротических бляшек. МРА противопоказана пациентам с задержкой металла (например, металлические стенты, кардиостимуляторы или металлические протезы).
(3) КТ-ангиография
КТ-ангиография — это неинвазивный ангиографический метод, разработанный на основе спиральной компьютерной томографии. Она выполняется путем введения контраста в кровеносные сосуды и проведения объемного сканирования, когда концентрация контраста находится на пике в циркулирующей крови или в целевом сосуде, а затем обработки для получения цифрового стереоскопического изображения. КТА подходит для экстракраниальных сегментов сонной артерии, главным образом потому, что ход сонной артерии перпендикулярен срезу КТ, что позволяет избежать относительного недостатка разрешения горизонтально ориентированных сосудов на спиральных КТ-сканах.Преимуществом КТА является возможность прямой визуализации кальцифицированных бляшек.
Реконструированные изображения MIP похожи на ангиограммы и могут показать кальцификаты и прикрепленные тромбы, но трехмерные пространственные отношения не так хороши, как при SDD, которая не может напрямую показать различия в плотности. Для его улучшения необходим дальнейший опыт.
(4) Цифровая субтракционная ангиография
Хотя неинвазивные методы визуализации все чаще используются для диагностики поражений сонных артерий, каждый метод имеет определенные преимущества и недостатки. МРА, КТА и допплер-ультразвуковая визуализация высокого разрешения имеют большое значение для первичной диагностики и последующего наблюдения. Хотя ангиография больше не используется для скрининга, первичной диагностики и последующего наблюдения, цифровая субтракционная ангиография остается «золотым стандартом» диагностики стеноза сонной артерии с точки зрения точной оценки поражения и определения вариантов лечения.
6. Диагностика
Мужчины старше 60 лет с длительной историей курения, ожирением, гипертонией, сахарным диабетом и гиперлипидемией, среди прочих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. При физическом обследовании обнаруживается шум в сонных сосудах. Диагноз в основном может быть поставлен на основании комплексного анализа результатов неинвазивных вспомогательных тестов.
7. Дифференциальный диагноз
Факторы риска стеноза сонной артерии и группы повышенного риска Атеросклероз является системным заболеванием. Возраст (>60 лет), пол (мужской), длительное курение, ожирение, гипертония, сахарный диабет и гиперлипидемия и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний также применимы к скринингу стеноза сонной артерии вследствие атеросклероза.
К группам высокого риска относятся пациенты с ТИА и ишемическим инсультом, пациенты с атеросклеротическими окклюзионными заболеваниями нижних конечностей, пациенты с ишемической болезнью сердца (особенно те, кому требуется шунтирование или вмешательство на коронарных артериях) и те, у кого при физикальном обследовании обнаруживается шум в сонных сосудах.
8. Лечение
Лечение каротидного стеноза направлено на улучшение кровоснабжения мозга, устранение или облегчение симптомов церебральной ишемии, предотвращение ТИА и ишемического инсульта. Лечение зависит от степени стеноза сонной артерии и симптомов пациента и включает медикаментозное, хирургическое и интервенционное лечение.
(1) Внутреннее лечение
Цель консервативного лечения — уменьшить симптомы церебральной ишемии, снизить риск инсульта и обеспечить хороший контроль над существующими заболеваниями, такими как гипертония, диабет, гиперлипидемия и ишемическая болезнь сердца. Внутреннее консервативное лечение включает следующее.
① Снижение массы тела.
② Отказ от курения.
(3) Ограничение потребления алкоголя.
(2) Антиагрегационная терапия тромбоцитов
Многие крупные рандомизированные проспективные многоцентровые клинические исследования показали, что препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов, могут значительно снизить частоту возникновения церебральной ишемической болезни, причем такие препараты, как аспирин и тиклопидин, широко используются в клинической практике.
(3) Хирургическое лечение
Целью хирургического лечения каротидного стеноза является предотвращение инсульта и, в меньшей степени, предотвращение и замедление наступления ТИА. Стандартной хирургической процедурой является каротидная эндартерэктомия. Осложнения КЭ включают периоперационный инсульт и смерть; также повреждение церебрального нерва, инфицирование раневой гематомы, послеоперационную гипертензию и послеоперационный синдром гиперперфузии; частота инфаркта миокарда и гипотензии низкая.
9. прогноз
По данным зарубежных исследований, риск инсульта в течение 1 года при бессимптомном тяжелом каротидном стенозе (>70%) составляет от 2% до 5%, а ежегодная частота инсульта у пациентов с изъязвленной бляшкой — 7,5%. Частота повторного инсульта при стенозе сонной артерии с эпизодом инсульта составляет 59% в течение 1 года, и около 35% ишемических цереброваскулярных заболеваний в Европе и США вызваны стенозом сонной артерии.
10. Профилактика
Поскольку основными причинами этого заболевания являются атеросклероз, аортит, травма и лучевая травма, активное лечение и профилактика основной причины является ключом к предотвращению заболевания. Чрескожная транслюминальная ангиопластика сонных артерий или стентирование сонных артерий могут быть выполнены для устранения потенциальных источников эмболий и предотвращения инсульта при обнаружении значительного стеноза сонных артерий.