Существует множество причин бесплодия, из которых женские факторы составляют 45%, мужские — 25%, взаимные — 22% и неизвестные причины — 8%. Среди факторов, влияющих на женского партнера, трубное бесплодие составляет от 25% до 50%.
Существует четыре основные функции фаллопиевых труб.
1. для транспортировки спермы
2. Захват яиц.
3. место, где соединяются яйцеклетка и сперматозоид
4. перенос оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.
Любой фактор, влияющий на проходимость официального просвета маточной трубы и ее перистальтические или ретроперистальтические движения, может повлиять на зачатие или привести к внематочной беременности.
Этиология и патология трубного бесплодия
Этиологические аспекты.
Инфекции.
1. специфические инфекции, такие как туберкулез, и некоторые неспецифические инфекции с различными бактериями, включая микоплазму и хламидии. (А также вторичные инфекции могут быть вызваны хирургическими операциями, такими как аборт, индукция родов, удаление внутриматочной спирали, промывание труб и гистеросальпингография).
2. Эндометриоз: обширные спайки в малом тазу могут ограничивать перистальтику фаллопиевых труб.
3. врожденные пороки развития: врожденные пороки развития фаллопиевых труб вызывают трубную некомпетентность и т.д.
Патологические аспекты.
Различные причины стеноза трубы, закупорка трубы, спайки и атрезия пупочного сегмента трубы, жидкость в брюшной полости маточной трубы и тазовые спайки.
Диагностика трубного бесплодия.
Трубное бесплодие может быть диагностировано следующими распространенными методами.
1. промывание труб: преимущества заключаются в том, что это удобно, недорого и безопасно. Недостатки заключаются в том, что он не отражает форму маточных труб, место непроходимости и наличие скопления жидкости, а также является слишком субъективным. О том, проходимы маточные трубы или нет, в основном судят просто по ощущениям оператора при надавливании и ощущениям пациентки, при этом частота ошибочных диагнозов составляет более 50%. В частности, в случаях атрезии пупочного сегмента маточной трубы или гидроцеле в яремной ямке живота, возможно, 20-30 мл жидкости проходят очень плавно и без существенной боли для пациента, что приводит к ошибочному диагнозу, которого на самом деле нет. Кроме того, повторное промывание может вызвать повреждение эндометрия, вторичную инфекцию и даже спровоцировать гидросальпинкс.
2. гистеросальпингография (ГСГ) с помощью рентгена: один из наиболее распространенных методов, используемых для исследования причин бесплодия. Особенности: показывает морфологию и форму полости матки и фаллопиевых труб; показывает место трубной непроходимости; полезен для лечения легкого воспаления труб и спаек. Этот метод является более точным, менее рискованным и менее дорогостоящим и должен быть первым выбором. Недостатками являются: ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Если у пациентки ложные маточные трубы из-за стресса, спазма труб и т.д. Патологические изменения в малом тазу и спайки околофаллопиевых труб не выявляются. Однако определить наличие спаек в полости малого таза можно по форме маточных труб и рассеиванию контрастного вещества в полости малого таза.
3.Акустическая визуализация: Ультразвуковая гистеросальпингография — это интервенционный ультразвуковой метод диагностики, разработанный в последние годы. Он использует эхо-характеристики ультразвукового контраста для наблюдения потока и распределения контраста в полости матки и маточных труб, для понимания морфологии полости матки и маточных труб, а также для определения проходимости маточных труб. Преимущества: Менее инвазивно, без лучевой нагрузки по сравнению с гистеросальпингографией, автоматически фиксирует всю информацию обо всей маточной трубе и показывает полное выравнивание и структуру трубы. Он также предоставляет важную информацию о шейке матки, эндоцервиксе и полости матки. Ограничения: не показывает наружный таз фаллопиевых труб, только просвет. Кроме того, стимуляция контрастным веществом может вызвать спазм фаллопиевых труб, создавая иллюзию непроходимости.
4. фаллопиевая тубоскопия: инструмент обследования, позволяющий визуально наблюдать слизистую оболочку фаллопиевых труб и непосредственно определить, заблокированы ли трубы. Недостатки: невозможно определить наличие перистальтической и транспортной функций маточных труб, требует высоких технических и аппаратных требований.
5. гистероскопия (ГСК): более часто используется в клинической практике. Чтобы понять полость матки и эндометрий; чтобы показать открытие маточных труб, можно провести селективную интубацию и промывание обеих труб одновременно, а также лечить легкую спаечную непроходимость на проксимальном конце маточных труб. Преимущества: как диагностические, так и терапевтические. Недостатки: невозможно показать проходимость дистальных труб и полости таза. В клинических условиях за гистероскопической интубацией обычно следует отрицательное УЗИ, чтобы увидеть, есть ли свободная жидкость в малом тазу, если свободная жидкость есть, то трубы проходимы. Если есть свободная жидкость, это указывает на проходимость маточных труб. Или если у пациентки через 2 часа после гистероскопической интубации в моче появилось синее пятно, можно предположить, что жидкость попала в полость таза и выводится через мочу путем абсорбции, таким образом определяя проходимость маточных труб.
6. Лапароскопия (ЛСК): золотой стандарт диагностики трубного бесплодия; лапароскопия в сочетании с трубным лаважем в настоящее время является наиболее точным способом обследования. Преимущества: позволяет непосредственно визуально наблюдать за аномальной функцией труб после лизиса и имеет высокую диагностическую ценность для интрапельвикальных и экстратубальных поражений. Ограничения: технически сложные, дорогостоящие и инвазивные.
Наличие этих окончательных анализов не означает, что пациентке необходимо провести их все один за другим. Особенно важно обратить внимание на следующую последовательность обследования маточных труб.
Гистеросальпингограмма (ГСГ) проводится сначала для первичного определения, а дальнейшее лечение определяется на основании полученных результатов. Если результаты теста показывают, что маточные трубы в основном открыты, или слегка спаяны, или открыты, но не открыты, можно провести консервативное лечение с помощью лекарств; если интерстициальная часть маточных труб некомпетентна и пациентке требуется дальнейшее лечение, можно провести гистероскопию и гистероскопическую интубацию; если пупочный сегмент маточных труб спаян, можно выбрать лапароскопию и под лапароскопом отделить и рассечь пупочный сегмент; если проксимальный конец одной маточной трубы некомпетентен, дистальный конец другой маточной трубы некомпетентен. Если проксимальный конец одной маточной трубы некомпетентен, а дистальный конец другой некомпетентен, можно провести комбинированное гистероскопическое и лапароскопическое лечение. Если пациентка старше, не желает проходить лечение или проходила лечение в течение длительного времени, но с плохими результатами, ЭКО также является вариантом.
Лечение трубного бесплодия
После подтверждения диагноза трубного бесплодия с помощью ряда анализов на ранних стадиях можно обратиться к следующим трем видам лечения.
I. Консервативное лечение: включает комплексное лечение (китайская медицина [кровообращение и застой крови] + западная медицина [противовоспалительное] + физиотерапия [микроволновая и ультракоротковолновая]), с акцентом на настойчивость для достижения очевидных результатов лечения.
Хирургическое лечение: в зависимости от состояния пациента могут применяться различные методы.
1. Гистероскопическая интубация и промывание труб.
(1) Вставьте трубку на глубину 0,5 — 1,0 см.
(2) Механическое разделение трубного отверстия и интерстициальных мембранных спаек; основное давление канюли может быть в несколько раз или даже более чем в десять раз выше, чем при обычном промывании.
(3) Он используется для диагностики и лечения проксимальной трубной непроходимости и может разблокировать некоторые легкие спайки. Однако частота устранения непроходимости в средней части маточной трубы низка. Невозможно понять и справиться с непроходимостью в дистальной части маточной трубы, наружными спайками и поражениями брюшной полости.
2. вмешательства на фаллопиевых трубах.
(1) С помощью направляющей тяги и самой направляющей, она оказывает разделяющее действие на спайки на проксимальном конце заблокированных маточных труб.
(2) Он подходит для проксимальной трубной непроходимости с высоким процентом реканализации и низким процентом беременности. Частота реокклюзии высока, а возможное повреждение и воспаление труб может легко привести к повторному прилипанию в просвет трубы и усугубить трубное бесплодие. Поэтому его не следует оперировать повторно, и лучше всего продолжать лечение после операции.
3. Лапароскопия.
(1) Полость таза можно осмотреть под прямым зрением на предмет наличия спаек, туберкулеза тазовых органов, а также степени и выраженности эндометриоза.
(2) Из-за более высокой стоимости лапароскопия обычно выбирается для терапевтических целей, и соответствующая операция может быть выполнена своевременно, чтобы удалить поражение, разделить спайки и сделать остомию в пупочном сегменте маточной трубы.
(3) Меньше травм, меньше боли, более быстрое восстановление и более короткое пребывание в больнице.
(4) Комбинированная гистеролапароскопическая операция в настоящее время рекомендуется для понимания полости таза под прямым зрением, решения проблем интерстициальной, проксимальной и дистальной трубной непроходимости, устранения спаек и деформаций вокруг маточных труб, что позволяет восстановить проходимость труб и функцию сбора яйцеклеток.
4. Открытая абдоминальная хирургия.
ЭКО может быть выбрано непосредственно для тех, кто по-прежнему испытывает трудности с зачатием после консервативного лечения или операции, или если пациентка старше, или если у партнера-мужчины ненормальное качество спермы.
Тубопластика
Тубопластика — самый важный из вариантов хирургического лечения. Тубопластику можно разделить на
Трубный анастомоз: реканализация фаллопиевых труб после перевязки.
Трубная остомия: спайки в пупочном сегменте.
Выделение плотных спаек.
Анастомоз трубного рога.
Реконструкция пупочного сегмента фаллопиевой трубы.
Факторы, влияющие на успех тубопластики, включают: в зависимости от степени поражения труб и хирургического подхода.
1. степень и характер спаек.
2. диаметр трубного выпота.
3. разрушение трубных спаек
4. толщина и мягкость стенки маточной трубы.
Гидросальпинкс Бесплодие
Обычно гидросальпинкс влияет на успешность естественного зачатия и ЭКО, поскольку просвет трубы соединен с полостью матки и гидросальпинкс может отступить в полость матки, тем самым нарушая толерантность эндометрия. Процесс дренирования гидросальпинкса может также вымыть эмбрионы, перенесенные в полость матки, что снижает успешность ЭКО.
Каковы методы лечения трубного выпота, вызывающего бесплодие?
1. трубная стома: пациентки, не желающие прибегать к ЭКО, могут выбрать эту процедуру, которая может сочетаться с консервативным лечением после операции.
2. Тубэктомия: (перед ЭКО)
3. перевязка проксимальных труб и дистальная остомия: (до ЭКО)
4. окклюзия проксимальных труб или закупорка слизистой: (до ЭКО)
5. аспирация труб под контролем УЗИ: (одновременно с извлечением яйцеклетки для ЭКО)
Ниже приведены некоторые выводы, сделанные на основании литературных данных и клинической статистики.
1. результаты лапароскопического разделения спаек и трубной остомии при бесплодии, вызванном поражением труб: высокая частота наступления беременности после операции при поражениях I и II степени, снижение частоты наступления беременности после операции при поражениях III-IV степени и повышенный риск внематочной беременности.
2. влияние количества лет бесплодия и периода времени после лапароскопии на беременность: чем дольше период бесплодия, тем ниже вероятность беременности после операции; 65% от общего числа беременностей наступили в течение 6 месяцев после лапароскопии и 97% в течение 12 месяцев после лапароскопии.
3. сравнение частоты наступления беременности в различные сроки после гистеролапароскопии: частота наступления беременности в течение шести месяцев после операции составила 73% от общего числа беременностей, поэтому в течение шести месяцев после операции — лучшее время для зачатия ребенка.
4. сравнение частоты наступления беременности между пациентками с трубным выпотом ≥3 см в диаметре и теми, у кого диаметр <3 см: не имеет особого смысла делать пластику труб тем, у кого трубный выпот больше, а шансы на наступление беременности после операции очень низкие.
Использование вспомогательных репродуктивных технологий
В настоящее время все больше пациентов с трубным бесплодием предпочитают прибегать к вспомогательным репродуктивным технологиям, которые более подробно описаны ниже.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО): экстракорпоральное оплодотворение - перенос эмбрионов (ЭКО-ЭТ) может быть рассмотрено для пациентов с тяжелой патологией труб или тех, кто не может зачать ребенка, несмотря на консервативное лечение.
Процедура включает в себя введение зонда во влагалищную форникс под контролем УЗИ, введение иглы через форникс в фолликул и отсасывание фолликулярной жидкости под отрицательным давлением. Когда фолликулярная жидкость вытекает, комплекс бугорков смещается, и яйцеклетки отбираются под микроскопом. В это же время берется сперма, сперматозоиды и яйцеклетки помещаются вместе для оплодотворения, культивируются в течение 2-3 дней или культивируются в течение 5 дней в бластоцисты, и эмбрионы переносятся в гистероскоп, т.е. простая процедура ЭКО.
Показания к ЭКО-ЭТ следующие.
1. нарушения транспорта гамет, вызванные различными факторами со стороны женщины: например, нарушения транспорта гамет, вызванные недоступностью просвета трубы, недоступностью пупочного сегмента, трубным выпотом и т.д.
2, Нарушения овуляции: наиболее распространенным клиническим проявлением является синдром поликистозных яичников с неразорвавшимися фолликулами с лютеинизацией.
3, эндометриоз.
4. Низкое и слабое количество сперматозоидов у мужчины-партнера.
5, Необъяснимое бесплодие
6, Иммунологическое бесплодие.
В последних трех случаях, если маточные трубы проходимы, вы можете выбрать сначала ВМС, а затем ЭКО, если вы все еще не можете зачать ребенка после 3 циклов.
Процент успешного лечения методом ЭКО составляет 40-60%. Основные факторы, которые могут повлиять на процент успеха, следующие.
Возраст: показатели успешности значительно снижаются в возрасте >35 лет. При лечении бесплодия необходимо учитывать возраст пациента. Пациентки старшего возраста не должны лечиться консервативно без ограничений и должны как можно раньше сделать выбор в пользу ЭКО. В противном случае, в пожилом возрасте резервная функция яичников очень низкая, и при неудачном извлечении фолликулов будет упущена возможность помочь в ЭКО.
Мужской фактор: в основном относится к качеству спермы.
Причины бесплодия: трубные факторы имеют самый высокий процент успеха.
Реакция на суперовуляцию: реакция яичников на препараты.
Влияние лабораторной среды и практики.
Психологические факторы, идеологический стресс.
Клиническое сравнение показателей спонтанной беременности и ЭКО-ЭТ через 7 месяцев после гистероскопии показывает, что показатели ЭКО-ЭТ значительно выше, чем показатели спонтанной беременности. Поэтому, если беременность не наступает в течение 6 месяцев после операции и пациентка старше, следует рассмотреть вопрос об ЭКО-ЭТ как можно раньше.
Реферат: Стратегии лечения трубного бесплодия
Выбор вариантов лечения трубного бесплодия должен быть основан на тщательной оценке и всестороннем взвешивании возраста женщины, функции яичников, состояния спермы партнера-мужчины, конкретной причины бесплодия и степени патологии труб. Состояние каждого пациента клинически отличается, но для справки приведены следующие стратегии лечения, основанные на различных состояниях, которые часто встречаются.
Стратегия 1: Для пациенток с первичным бесплодием без заболеваний органов малого таза в анамнезе и бесплодием <2 лет, если визуализация показывает, что маточные трубы в целом проходимы, им следует предоставить 6-9 месяцев наблюдения, пока позволяет функция яичников. Если сперма партнера мужчины в норме, можно провести мониторинг фолликулов и под руководством врача зачать ребенка, при этом вероятность зачатия в течение 1 года обычно составляет около 40%.
Если зачатие не наступает более чем через 1 год, можно попытаться провести искусственное оплодотворение (ИОИ) или слабую стимуляцию яичников с ИОИ в течение 3 циклов, а если беременность не наступает, можно сразу провести ЭКО.
Стратегия 2: Для молодых пациенток со спайками в малом тазу или подозрением на эндометриоз, хирургическое лечение (рекомендуется лапароскопическая операция) является первым курсом действий. Для тех, у кого после тубопластики сперма мужчины в норме, зачатие под контролем врача с проверкой овуляции; если у партнера-мужчины слабая сперма, возможен вариант искусственного оплодотворения (IUI). Для тех, кто все еще бесплоден через 1 год после операции, может быть проведено непосредственно ЭКО.
Примечание: Самое благоприятное время для зачатия после лапароскопической операции по поводу поражения труб - один год после операции.
Стратегия 3: Для пациенток в возрасте >35 лет или пациенток с тенденцией к гипоплазии яичников (ФСГ >10 Ед/л или АФК <6), длительными годами бесплодия, сложными факторами бесплодия или повторяющимися внематочными беременностями рекомендуется прямое ЭКО вместо повторного лечения труб, чтобы не упустить лучшее время для помощи в зачатии. время для зачатия и рационального использования ограниченного фолликулярного резерва.
Стратегия 4: Предварительная перевязка или рассечение проксимальных труб или сальпинго-оофорэктомия у молодых пациенток с тяжелым гидросальпинксом может помочь улучшить процент наступления беременности при ЭКО-ЭТ. Обратите внимание на информированное согласие пациента перед операцией.
Стратегия 5: У пожилых пациенток с тяжелой формой водянки яичников, у которых имеются значительные признаки снижения функции яичников, но которые рассматривают влияние операции на функцию овариального резерва, предпочтение может быть отдано пробному ЭКО, а замороженные эмбрионы могут быть сохранены, насколько это возможно. Если имплантация не удается из-за водянки и жидкости в полости матки, за хирургическим лечением маточных труб может последовать перенос замороженных эмбрионов.