Инфекция Hp может вызвать три различных типа гастрита: (i) поверхностный гастрит; (ii) диффузный синусит; и (iii) мультифокальный атрофический гастрит. (iv) атипичная гиперплазия; и (v) атрофия желез. Дегенеративные эпителиальные изменения, такие как истощение слизи, дегенерация эпителиальных клеток, экссудация и отслойка, являются отличительными признаками хронического гастрита. Гастроэнтерит характеризуется повышенной частотой инвагинации кишечника и атрофией желез, а при потере желез может также возникнуть эрозия или язва, либо в результате действия бактерий, либо в ответ на длительное хроническое воспаление. Гиперплазия кишечного эпителия вследствие инфекции Hp является адаптацией слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к медленно развивающейся инфекции. По содержанию слизи и морфологии клеток кишечную эпителиальную метаплазию можно разделить на 3 основных типа: ① Тип I (полный): метаплазированный эпителий похож на нормальный эпителий тонкой кишки; ② Тип IIa (неполный) ③ Тип IIb или III (неполный): столбчатый эпителий похож на эпителий толстой кишки, выделяющий сернокислую слизь. Метаплазия III типа является фактором высокого риска развития аденокарциномы желудка, а при усугублении кишечной метаплазии она не подходит для разрешения Hp и, следовательно, постепенное исчезновение бактерий, исчезновение Hp сопровождается снижением или исчезновением частоты обнаружения Hp на более поздних стадиях хронического гастрита, что сопровождается снижением или исчезновением хронических воспалительных клеток. 2. инфекция Hp и рак желудка Эпидемиологические исследования показали, что существует много общего между возникновением рака желудка и распространенностью Hp: ① частота инфекции Hp значительно положительно коррелирует с заболеваемостью раком желудка, и риск рака желудка увеличивается у инфицированных Hp людей; ② частота инфекции Hp и рака желудка увеличивается с возрастом; ③ частота инфекции Hp и рака желудка связана с экономическим статусом, социальным положением и гигиеническими условиями населения; ④ частота инфекции Hp и рака желудка связана с экономическим статусом, социальным положением и гигиеническими условиями населения. Заболеваемость Hp-инфекцией и раком желудка связана с экономическим статусом, социальным положением и гигиеническими условиями жизни населения. Эпидемиологические исследования показали, что районы с высокой заболеваемостью раком желудка также являются районами с высокой заболеваемостью Hp-инфекцией, причем возраст заражения очень ранний. Риск развития рака желудка выше у Hp-инфицированных пациентов, чем у неинфицированных. Крупное проспективное исследование в Китае обследовало 18 244 физических лиц с 10-летним наблюдением и показало более высокую заболеваемость раком желудка у Hp-позитивных, чем у Hp-негативных пациентов, с ОР 1,84. Однако некоторые эпидемиологические исследования показывают другие результаты, т.е. нет существенной связи между заболеваемостью раком желудка и Hp-инфекцией. Сам Hp не выделяет канцерогенов, но вызывает рак желудка в непрямой форме, например, вакуолярные токсины, уреаза и другие факторы вирулентности, содержащиеся в Hp, могут повреждать клетки слизистой желудка, вызывая эвакуацию слизи, отслойку эпителия, отек клеток слизистой желудка и расширение системы эндоплазматического ретикулума на электронной микроскопии. Hp вызывает воспалительную реакцию и высвобождает медиаторы воспаления, что приводит к ускоренной клеточной пролиферации и синтезу ДНК в активно пролиферирующих клетках, которые восприимчивы к мутациям и делециям, вызванным генотоксическими канцерогенами, что приводит к клеточному канцерогенезу.Hp-инфекция сначала вызывает воспалительные изменения в слизистой желудка, а длительное хроническое воспаление приводит к эволюции слизистой желудка в сторону рака желудка.Корреа описывает естественную историю канцерогенеза желудка Инфекция Hp связана как с кишечным, так и с диффузным раком желудка, но обычно считается, что она более тесно связана с кишечным раком желудка. Однако это длительный процесс, и Hp действует как один из многих онкогенных факторов на одном из этапов этого процесса. Многие исследования показали, что частота кишечной метаплазии выше у пациентов, инфицированных Hp, чем у неинфицированных пациентов в районах с высокой распространенностью Hp (43% против 25%), и что частота кишечной метаплазии III типа, которая наиболее тесно связана с раком желудка, значительно выше в районах с высокой распространенностью Hp (28%), чем в районах с низкой распространенностью Hp (17%). Можно сделать вывод, что инфекция Hp является важным фактором энтероза и гетероплазии, и что ранняя инфекция Hp может привести и ускорить развитие энтероза и гетероплазии и способствовать эволюции нормальной слизистой желудка в рак желудка. В отечественных и зарубежных исследованиях сообщалось, что после эрадикации Hp некоторые виды кишечной метаплазии и гетероплазии могут быть обращены вспять. Если инфекция Hp сохраняется, повреждение слизистой желудка, вызванное инфекцией Hp, может изменить среду обитания самого Hp. Хотя Hp может быть обнаружен в значительной части ранних стадий энтероза слизистой желудка, по мере ухудшения поражения Hp не может адаптироваться к изменению среды и в конечном итоге погибает, что является причиной, по которой считается, что Hp не может поселиться в месте энтероза. В настоящее время в стране и за рубежом проводится множество исследований, которые показывают, что инфекция Hp может вызывать мутации в генах, связанных с раком желудка, включая активацию прото-онкогенов, таких как ras, c-met, c-myc, c-erbB-2 и других прото-онкогенов; мутацию и инактивацию онкогена p53. В нашем исследовании было установлено, что уровень экспрессии гена c-met был значительно выше у пациентов, инфицированных Нр (61,4%), чем у неинфицированных пациентов (35,4%) при предраковых поражениях. При поверхностном гастрите, атрофическом гастрите, кишечной метаплазии и атипичных гиперпластических поражениях уровень экспрессии и сверхэкспрессии c-met составил 22,2% (5,5%); 44,1% (26,4%); 67,6% ( Экспрессия и сверхэкспрессия c-met постепенно увеличивались по мере прогрессирования поражения от поверхностного → атрофического → энтерального → атипичной гиперплазии → рака желудка [5]. In vitro, использование фильтрата культуры Hp вместе с клетками GES-1 может вызвать сверхэкспрессию мРНК протоонкогенов c-met и c-myc в клетках GES-1, что указывает на то, что токсин оказывает определенное влияние на рост и дифференцировку клеток GES1. Было предложено три гипотезы о том, что Hp вызывает рак желудка: (i) метаболиты клеток непосредственно трансформируют слизистую желудка; (ii) вирусоподобный патогенный механизм, при котором ДНК Hp интегрируется в клетки слизистой желудка хозяина, вызывая трансформацию; и (iii) Hp вызывает воспалительную реакцию, а воспаление оказывает генотоксическое действие. Большинство приведенных выше исследований поддерживают третью теорию. Полученные ими результаты свидетельствуют о связи с Hp-индуцированным воспалением. Недавно было сообщено [8], что Hp-инфицированные монгольские песчанки успешно индуцировали развитие рака желудка через 1-1,5 года, и это происходило через эволюционный процесс воспалительной клеточной инфильтрации → атрофический гастрит → гиперплазия кишечного эпителия → атипичная гиперплазия → рак желудка. Также были предприняты попытки интегрировать Hp-ДНК в хромосомы клеток слизистой желудка в качестве средства для выяснения механизма Hp-вызывания рака желудка, но успешных сообщений пока не было. Прямое или косвенное влияние Hp на трансформацию слизистой оболочки желудка, включая проведение клеточной мембраны и цитоплазмы, а также синтез и транскрипцию ДНК, еще предстоит изучить более глубоко. 3. Hp и пептическая язва (1) Открытие Hp стало революцией в патогенезе и этиологии пептической язвы. Патогенез пептической язвы очень сложен, и обычно считается, что язвы возникают из-за дисбаланса между повреждающими и защитными факторами, причем повреждающие факторы включают желудочную кислоту, пепсин, Helicobacter pylori, нестероидные противовоспалительные препараты, алкоголь, курение, желчный рефлюкс, медиаторы воспаления и т.д.; защитные факторы включают слизисто-слизистый барьер желудка, бикарбонат, фосфолипиды, кровоток слизистой, обновление клеток, простагландины и эпидермальный фактор роста. Среди факторов атаки доминирующую роль играет желудочная кислота. Еще в 1910 году Шварц знаменито заявил, что «не может быть язвы без желудочной кислоты», поэтому желудочная кислота всегда играла доминирующую роль в патогенезе язвенной болезни. С момента выделения Hp из слизистой желудка пациентов с хроническим активным гастритом Уорреном и Маршаллом в 1982 году, роль Hp в патогенезе язвенной болезни оспаривает желудочная кислота, и некоторые ученые предположили, что «нет язвы без Hp»; «нет рецидива язвы без Hp». Некоторые ученые также предположили, что «отсутствие язвы без Hp» и «отсутствие рецидива язвы без Hp». Открытие Hp привело к революции в патогенезе и лечении пептических язв, а знаменитое высказывание Шварца «нет язвы без желудочной кислоты» используется и сегодня, поэтому препараты, направленные на ингибирование секреции желудочной кислоты, всегда были основой лечения язвенной болезни. Однако сегодня к этому следует добавить новое мнение: «отсутствие язв и рецидивов язв без Hp». Общепризнано, что язвы, вызванные Hp, будут рецидивировать, если Hp не уничтожен, и что Hp должен быть уничтожен, чтобы уменьшить или предотвратить рецидив язвы. Патогенез пептических язв сложен, и в целом около 5-10% пептических язв не являются сопутствующей инфекцией Hp. Эти язвы могут быть связаны с разрушением слизистого барьера желудка из-за длительного приема таких лекарств, как аспирин/НСИД. Поэтому принцип лечения язвенной болезни сегодня заключается в необходимости уничтожения Hp и защиты слизистой желудка наряду с традиционной кислотоподавляющей терапией. В настоящее время существует достаточно теоретических доказательств того, что открытие Hp привело к новым изменениям в патогенезе и стратегии лечения язвенной болезни. (2) Патогенная роль Hp в образовании пептических язв и его патогенетический механизм 1) Связь между Hp и рецидивом пептической язвы: «исцеление» и «излечение» — два медицинских термина с разными понятиями, и до открытия Hp пептические язвы считались рецидивирующими заболеваниями неизвестного происхождения. До открытия Hp пептические язвы считались рецидивирующими заболеваниями неизвестного происхождения, и часто считалось, что пептические язвы можно только «вылечить», но не вылечить, и что применение кислотоподавляющих препаратов или поддерживающей терапии только временно заживит язву, но после прекращения лечения язва быстро рецидивирует. Поэтому ранее пептические язвы считались неизлечимым заболеванием. С момента открытия Hp в 1982 году появилось новое понимание естественного течения пептических язв, и большое количество клинических исследований в стране и за рубежом показали, что рецидивы язв желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть уменьшены или предотвращены после уничтожения Hp. Частота рецидивов составила всего 4% у пациентов с эрадикацией Hp, и то же самое было верно для язв желудка. Наше предыдущее исследование также продемонстрировало полное заживление язв у пациентов с эрадикацией Hp и 61,9% заживления у пациентов без эрадикации. При наблюдении в течение шести месяцев рецидивов не наблюдалось в течение шести месяцев и 4% в течение года у тех, кому удалось эрадикацию Hp, и 58% в течение шести месяцев и 100% в течение года у тех, кому не удалось эрадикацию Hp. Результаты многоцентрового клинического исследования, проведенного в Пекине среди 248 пациентов с дуоденальными язвами, которым проводилась эрадикация Нр и наблюдение в течение года, показали, что частота рецидивов язв в группе с эрадикацией Нр составила всего 2,3%, в то время как в группе без эрадикации Нр частота рецидивов за один год составила 58,9%. 20 лет исследований в области лечения язв, связанных с Нр, подтвердили, что пептическая язва является излечимым заболеванием. (2) Патогенный механизм Hp в образовании язвы: Механизм H. pylori, вызывающий повреждение гастродуоденальной слизистой, очень сложен, и в настоящее время существует четыре следующие основные теории: ① «Теория протекающей крыши»: Гудвин сравнивает воспаленную слизистую желудка с протекающей крышей, которая временно сухая без дождя, что означает отсутствие язвы без желудочной кислоты. После приема антисекреторных препаратов кислота в желудке подавляется, и язва заживает, но только на короткий период времени, так как протекающая крыша не восстанавливается и естественное течение язвенной болезни не изменяется. При естественном течении пептических язв частота рецидивов язв составляет >70%. Если лечение направлено на Hp, связанный с воспалением и язвой (эрадикация Hp), вероятность рецидива язвы снижается. Поэтому только путем восстановления слизистой оболочки, т.е. ремонта крыши, можно добиться долгосрочной защиты от дождя, т.е. излечения от язвенной болезни. ②»Теория, связанная с гастрином»: Леви предполагает, что облако аммиака вокруг Hp повышает рН желудочного синуса и усиливает обратную связь высвобождения гастрина в синусе, тем самым увеличивая секрецию желудочной кислоты, что играет важную роль в образовании язв двенадцатиперстной кишки. При Hp-ассоциированных дуоденальных язвах, если Hp может быть действительно уничтожен, язва не должна рецидивировать, а частота повторной сенсибилизации очень низка, около 1% в год в западных странах. (iii) Теория эпителиальной метаплазии желудка: Hp вызывает повреждение слизистой оболочки и приводит к образованию язвы двенадцатиперстной кишки, колонизируя эпителий желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке. токсины, выделяемые Hp, и стимулируемый им иммунный ответ приводят к развитию воспаления двенадцатиперстной кишки. Язвы развиваются в результате снижения толерантности воспаленной слизистой к воздействию других ульцерогенных факторов, либо тяжелое воспаление само приводит к развитию язвы. В двенадцатиперстной кишке Hp колонизирует только участки желудочной эпителиальной метаплазии, что является убедительным доказательством этой теории. (iv) Теория вымывания медиаторов: было показано, что инфекция Hp приводит к высвобождению различных воспалительных медиаторов, которые вымываются в двенадцатиперстную кишку во время опорожнения желудка и вызывают повреждение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Вместе с тем, что Hp может колонизировать слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки с желудочной эпителиальной метаплазией, это объясняет присутствие Hp в основном в желудочном синусе, но может привести к развитию дуоденальных язв. 3) Связь между Hp и рефрактерными язвами: Лечение H2RA препаратами язв двенадцатиперстной кишки в течение 8 недель и язв желудка в течение 12 недель обычно считается рефрактерным, если язва не зажила. Инфекция Hp и использование NSAIDs могут быть важными факторами, лежащими в основе рефрактерных язв, а такие факторы, как курение, злоупотребление алкоголем и чрезмерная секреция желудочной кислоты (например, гастринома), могут замедлить заживление язв. Инфекция является важным фактором рецидивирующих язв, и многие исследования показали, что эрадикация Hp ускоряет заживление рецидивирующих язв и снижает высокую частоту рецидивов. Мы обнаружили шесть случаев дуоденальных язв, которые не зажили после шести месяцев непрерывного лечения H2RAS, все они были обследованы на наличие сочетанной инфекции Hp. Поэтому персистирующие язвы следует тщательно обследовать на наличие Hp и проводить эрадикационную терапию Hp при персистирующих язвах с сочетанной инфекцией Hp. При Hp-негативных трудноизлечимых язвах следует обратить внимание на другие факторы, влияющие на заживление язвы. (4) Новые стратегии лечения Нр-положительных пептических язв: в настоящее время существует достаточно теоретических доказательств того, что открытие Нр привело к значительным изменениям в патогенезе пептических язв, и поэтому стратегии лечения пептических язв также претерпели значительные изменения в результате этих изменений в патогенезе. Современная стратегия лечения язвенной болезни должна включать три аспекта: (i) подавление желудочной кислоты; (ii) эрадикацию Нр; и (iii) защиту слизистой оболочки желудка. Эти три принципа необходимо соблюдать для того, чтобы добиться излечения язвы.