Сложные стриктуры уретры у мужчин трудно поддаются восстановлению или реконструкции из-за сложности местных повреждений и особенностей анатомии уретры, а также из-за неодинакового владения различными медицинскими подразделениями методиками восстановительного и реконструктивного лечения, высок процент неудачных операций и много послеоперационных осложнений, что является одной из проблем урологии. С развитием медицинской науки и техники и постоянным совершенствованием медицинского оборудования был достигнут большой прогресс в его лечении, и в настоящее время проводится обзор современных исследований в области лечения.
1. Определение
Точного определения комплексной стриктуры уретры не существует, но обычно считается, что комплексная стриктура уретры возникает, если
(i) длина стриктуры превышает 2 см в задней уретре и 3 см в передней уретре, часто окружена рубцами вследствие механизации гематомы тазового дна;
(ii) осложнения, такие как камни, воспалительные полипы, дивертикулы, уретроректальный свищ, кожный свищ уретры или периуретрит;
(iii) Дисфункция сфинктера уретры;
(iv) Наличие псевдопродуктов;
(v) наличие тяжелых деформаций таза;
(vi) Осложненный остеомиелит лобковой кости;
(vii) Высокие стриктуры вблизи шейки мочевого пузыря;
(viii) Более двух стриктур.
2. Этиология
Этиология стриктур уретры включает травму, воспаление, медицинские повреждения, врожденные пороки развития и т.д. Травма является основной причиной стриктур уретры. В последние годы, с широким развитием трансуретральной хирургии, наблюдается значительный рост стриктур уретры вследствие различных медицинских операций, таких как трансуретральная резекция простаты, в том числе с использованием несъемных катетеров, которые стали второй ведущей причиной стриктур уретры. Благодаря ранней стандартизации эффективных антибиотиков стриктуры уретры, вызванные гонореей, встречаются реже, чем раньше, в то время как стриктуры передней уретры, вызванные склерозирующим лихеноидным планусом (ЛС), также известным как окклюзионный сухой приапизм (BXO), встречаются все чаще.
3. предоперационная визуализация
Периоперационная оценка длины стриктуры и степени окружающего рубцевания является важной основой для разработки плана лечения и оценки заживления. При сложных стриктурах уретры необходимо провести тщательное предоперационное обследование. Уретроцистография в настоящее время является наиболее часто используемым клиническим методом диагностики сложных стриктур уретры, но она отражает только просвет уретры и не показывает стенку уретры и ее окружение, а также не может измерить глубину и протяженность рубца уретры. Поскольку рентгеновский контраст не заполняет в достаточной степени всю уретру, измеренное значение часто меньше фактической длины стриктуры, и если перед операцией проводится только рентгеновская визуализация, для определения варианта хирургического вмешательства обычно требуется хирургическое исследование.
Трансректальное ультразвуковое исследование уретры также чаще всего используется для диагностики стриктур уретры. Этот тест не только показывает расположение и длину стриктуры, но и дает более четкое представление о рубцах вокруг стриктуры, чем уретральная цистограмма, и имеет высокую диагностическую ценность, показывая псевдотракт, который можно динамически наблюдать от шейки мочевого пузыря до отверстия уретры в простате. На ультразвуковом изображении видна аномалия в периуретральных тканях, сообщающихся с уретрой, в виде темного участка жидкости, похожего на проток. В случае множественной атрезии для идентификации уретры в пределах атретического сегмента можно использовать ультразвуковое исследование уретры.
Существует множество хирургических методов лечения сложных стриктур уретры, включая открытую операцию, а также эндоскопическое лечение. Выделение жидкости позволяет правильно оценить длину и протяженность множественных стриктур уретры, что может направить использование нормальной уретры во время операции. УЗИ уретры также может выявить свищи, воспалительные образования и экстравазацию мочи. Ультразвуковая уретрография явно превосходит обычную рентгеновскую уретрографию по многим параметрам, а поскольку она интуитивно понятна, недорога, безболезненна, не требует облучения и воспроизводима, ее следует включить в число рутинных исследований при стриктурах уретры. Поскольку рентгеновская урография по-прежнему имеет большее значение для визуализации свищей задней уретры и деформаций таза, сочетание ультразвуковой визуализации уретры с рентгеновской урографией может дать более полную информацию о поражениях стриктуры уретры.
МРТ обладает такими преимуществами, как поперечное, корональное и сагиттальное изображение в трех измерениях, хорошая контрастность тканей и отсутствие облучения, и может четко показать слои полости уретры и окружающие структуры. Благодаря постоянному совершенствованию технологии сканирования, МРТ играет определенную роль в демонстрации рубцов вокруг уретры и мочеиспускательного канала, которую не могут заменить другие методы диагностики. [5]
Выбор процедуры должен основываться на расположении и длине стриктуры и выраженности рубца вокруг стриктуры, количестве предыдущих операций на уретре и наличии сопутствующих заболеваний. Хирургический подход к стриктурам уретры значительно изменился за последние 50 лет, в основном в лечении стриктур переднего и сверхдлинного сегмента уретры, в то время как хирургическое лечение стриктур задней уретры изменилось незначительно, но сложность операции нельзя игнорировать, поскольку полное иссечение уретры и окружающего ее рубца и достижение анастомоза без натяжения между простатической уретрой и бульбозной уретрой является ключом к успешной операции.
4.1 Уретропластика передней уретры с аутологичным замещением тканей
Эта процедура была впервые использована в клинической практике и имеет то преимущество, что ее легко получить и просто выполнить. Ее следует предпочесть в случаях стеноза пенильного сегмента или в тех случаях, когда кровоснабжение ложа уретры плохое, когда рубцовые изменения выражены, или когда при использовании свободных трансплантатов трудно перенести местную радиотерапию. Однако он обладает высокой сократимостью тканей, а частота рецидивов стеноза связана с продолжительностью времени после операции, что приводит к неудовлетворительным долгосрочным результатам.
Распространенным осложнением является рестеноз уретры, частота которого зависит от продолжительности времени после операции. barbagli et al. сообщили о немедленном (21 месяц), промежуточном (71 месяц) и долгосрочном (111 месяцев) успехах в 90%, 73% и 66% соответственно при замене уретры с помощью пенильного кожного лоскута, причем результаты операции снижаются по мере увеличения продолжительности наблюдения. Этот стеноз может быть связан с недостаточной шириной лоскута, послеоперационной контрактурой, высоким натяжением анастомотического шва и неадекватным дренированием перианастомотического экссудата, при этом жидкость скапливается вокруг анастомоза, вызывая местную инфекцию. Кожа мошонки влажная, с сальными железами и волосатая, а сформированный сегмент уретры склонен к росту волос, образованию дивертикулов и камней, вызывающих инфекцию.
4.1.2 Свободная уретропластика с заменой слизистой оболочки
В 1998 году Barbagli et al. разработали технику дорсального замещения уретры, которая в настоящее время является популярной процедурой, поскольку обеспечивает надежную механическую поддержку трансплантата из кавернозного тела полового члена, точную фиксацию швов, легкое формирование новых сосудов и не повреждает вентральное кавернозное тело уретры. В 2001 году Asopa et al.[9] предложили мозаичную дорсальную уретропластику, при которой полость уретры рассекается вентрально, а продольная срединная линия полностью иссекается. Дорсальный аспект уретры (уретральная пластинка) стенотического сегмента надрезается глубоко до пенильного лейкопластыря, и трансплантат сшивается плоским швом в пределах расщепленной уретральной пластинки.
Преимуществом данной процедуры является то, что она проста, не требует чрезмерного освобождения дорсальной уретры и подходит для пациентов с тяжелыми спайками между дорсальной уретрой и кавернозным телом полового члена в результате многократных прямых визуальных уретротомий (DVIU). Разницы между двумя методами в плане рецидивов стриктур, болезненных эрекций и т.д. не было, но частота образования уретральных свищей, дриблинга после полового акта, образования дивертикулов и нарушений эякуляции была ниже при использовании дорсальных имплантатов, чем при использовании вентральных имплантатов.
Варианты замещения уретры.
(1) Слизистая мочевого пузыря: слизистая мочевого пузыря имеет преимущества легкого доступа, адекватного материала, регенерации и устойчивости к инфекции; ее основными осложнениями являются склонность к стриктуре реконструированного отверстия уретры, пролапс слизистой и гранулематозные реакции. kinkead et al [11] сообщили о долгосрочном наблюдении после 95 сложных реконструктивных процедур уретры с использованием слизистой мочевого пузыря, в результате чего в 63 (66%) случаях возникли осложнения, а в 21 случае потребовалось вмешательство повторная операция. Во-вторых, слизистая мочевого пузыря не может быть использована у тех, кто имеет в анамнезе операции на мочевом пузыре, воспаление и отек слизистой, особенно у тех, кто имеет длительную цистостомию.
(2) Слизистая оболочка полости рта (включая буккальную и язычную слизистую): при луковичных стриктурах уретры с хорошо развитой спонгиозой уретры и богатым кровоснабжением обычно рекомендуется внутриротовая слизистая уретропластика, преимущество которой в том, что она проста в исполнении и не влияет на внешний вид полового члена. В качестве альтернативы, в случае стриктуры уретры после неудачной операции по поводу склерозирующей тинеи (LS) или гипоспадии, когда нет возможности использовать пенильный лоскут, можно рассмотреть возможность внутриротовой слизистой уретропластики. Его главным преимуществом является толстый слой эпителиальных клеток, сильная прочность ткани, хорошая устойчивость к истиранию, сильная устойчивость к инфекции и минимальная травматизация пациента. Однако слизистую оболочку полости рта трудно использовать в качестве трансплантата для сложных или длинных стриктур уретры или реконструкции атрезии из-за ограниченной доступности материала.
(3) Слизистая оболочка толстой кишки: При стриктурах или атрезии уретры очень длинного сегмента ≥12 см можно рассмотреть возможность одномоментной уретропластики слизистой оболочки толстой кишки или другой комбинированной уретропластики с использованием трансплантатов, если рубец полностью иссечен и ложе уретры находится в хорошем состоянии [12]. Этот подход предлагает новый способ лечения стриктур уретры длинного сегмента, но он требует открытого разреза сигмовидной кишки, что является высокоинвазивным и повышает вероятность кишечных осложнений. Поэтому этот метод не является предпочтительным, и требуются строгие показания.
4.1.3 Реконструкция уретры с помощью кишечных трубок В последние годы появились сообщения о восстановлении сложных стриктур уретры с помощью кишечных трубок, а Bales и др. провели лечение двух случаев длинных сложных стриктур уретры с помощью микрохирургического метода пересадки участка свободной тощей кишки с сосудистым наконечником в вульву для реконструкции уретры.
Однако этот метод требует много времени и усилий, а также опыта в наложении микрососудистых анастомозов, что может привести к некрозу трансплантированного сегмента кишечника, если анастомозируемый сосуд окажется больным. Lee et al. лечили случай сложной стриктуры задней уретры путем переноса сегмента сигмовидной кишки с сосудистым наконечником на вульву, сужения просвета и замещения уретры, что привело к беспрепятственному мочеиспусканию после операции. Однако морфология просвета уретры, реконструированного с помощью сегмента кишечника, показанного на пленке, все еще демонстрировала круговую складку кишечника. На практике трудно перенести сигмовидную кишку с ее сосудистой верхушкой на вульву в качестве заменителя уретры, поэтому этот метод трудно осуществить у большинства пациентов.
4.1.4 Расширенный уретральный анастомоз (AAU) Недавно разработанный расширенный уретральный анастомоз является промежуточной процедурой между анастомозом уретры конец в конец и заменой уретры. Он подчеркивает удаление стенотического сегмента уретры с последующим дорсальным или вентральным уретральным анастомозом с замещением уретры на контралатеральной стороне анастомоза. Эта процедура позволяет удалить более длинные стенотические сегменты уретры (до 3 см), а размер трансплантата слизистой оболочки полости рта может быть уменьшен за счет дилатации.
El-Kassaby, A.W. et al [16] сообщили о частоте излечения 93,7% в 234 случаях протяженных стриктур бульбарной уретры (в среднем 4,2 см), пролеченных с помощью расширительного анастомоза уретры со средним сроком наблюдения 36 месяцев. Процент излечения составил 93,7%, что говорит о том, что анастомоз с расширением уретры подходит для более длинных сегментов стриктур бульбарной уретры.
4.2 Лечение сложной задней уретры
Идеальным методом лечения стриктур задней уретры является полная резекция стриктуры с последующим анастомозом обоих сегментов без натяжения. Большинство пациентов со стриктурами задней уретры могут быть восстановлены трансэпителиально. Однако этот метод ограничен длиной стриктуры или атрезии и показан для стриктур длиной до 2 см.
4.2.2 Трансперинеальный комбинированный лобковый путь В последние годы трансперинеальный комбинированный инфрапузырный путь резекции широко используется для лечения различных сложных стриктур (атрезий) задней уретры. Такой подход значительно увеличивает поле зрения хирурга задней уретры и облегчает иссечение заднего периуретрального рубца и анастомоз уретры конец в конец [17]. Кроме того, этот хирургический путь особенно подходит для педиатрических пациентов, поскольку резекция нижнего лобкового ободка не мешает развитию тазового кольца у детей и позволяет избежать развития хронической боли в пояснице и неустойчивости походки после частичной резекции лобка.
Сочетание стриктуры задней уретры с уретроректальным свищом делает это состояние еще более сложным и трудно поддающимся клиническому лечению. При низких уретро-ректальных свищах по возможности следует использовать трансперинеальный подход с резекцией нижнего лобкового ободка, так как этот подход полностью обнажает заднее лобковое пространство без дестабилизации лобкового кольца, является менее инвазивным и имеет меньше послеоперационных осложнений.
Однако эта процедура более сложная и чревата такими осложнениями, как остеомиелит лобковой кости, ретропубикальная инфекция и сексуальная дисфункция. Поэтому данная процедура показана только для лечения рефрактерных сложных стриктур задней уретры или атрезии. В отдельных случаях, таких как длинная сегментарная сложная атрезия задней уретры в сочетании с высокой и большой уретроректальной импотенцией, для получения хорошей экспозиции может быть выбран трансперинеальный комбинированный транс-пубикальный маршрут. Если после иссечения рубца длина уретры недостаточна, то в дополнение к применению транспубикального подхода для анастомоза уретры можно использовать лоскут с мошонки для одномоментной уретропластики с анастомозом двух разъединенных концов. Перед операцией следует разработать разрез кожи и взять предполагаемый участок лоскута. При обширных дефектах уретры целесообразно проведение задней уретростомии и поэтапной уретропластики.
4.2.3 Восстановление уретроректального свища через сфинктер прямой кишки (процедура York Mason) Эта процедура чаще используется в клинической практике. В прошлом сначала выполнялась поперечная колостомия, а отверстие свища ремонтировалось на втором этапе. В последние годы было высказано предположение, что процедура York Mason может быть выполнена в один этап у пациентов с уроректальными свищами при следующих обстоятельствах.
(i) травмы, вызванные медицинскими причинами, особенно при небольших свищах в результате простатэктомии;
Реншлер и др. сообщили о группе из 24 случаев, 22 из которых были успешно восстановлены, с колостомой в ранних случаях и 11 в более поздних случаях без колостомы. В обеих группах была одна послеоперационная неудача. Эта процедура считалась идеальным способом лечения уретроректальных свищей, преимуществами которого являются высокий процент успеха, адекватная экспозиция, быстрое восстановление и малое количество осложнений.
4.2.4 Втягивание уретры Этот метод был впервые использован Солововым в 1932 году для лечения травматических стриктур задней уретры. По данным Yu Gang et al. показаниями к операции по втягиванию уретры являются.
(i) стриктура или атрезия задней уретры длиной от 3 до 5 см;
(ii) стриктуры задней уретры 2 см и более в сочетании с промежностными или мошоночными уретральными свищами, при которых эта процедура может быть использована для лечения сопутствующего заболевания;
(iii) тяжелый перелом таза и деформация таза, хотя сегмент стеноза короткий, но эндоскопическое лечение не дало результатов в течение 2 раз. В 32 случаях травматической стриктуры или атрезии задней уретры, леченных этим методом, с последующим наблюдением от 1 до 9 лет, 28 случаев были опорожнены, 3 случая были недавно пролечены с помощью расширения уретры, и 1 случай был неудачным. Считается, что перетягивание уретры является более идеальным методом лечения сложной стриктуры задней уретры из-за простоты операции, небольшого повреждения, точной эффективности и отсутствия влияния на сексуальную функцию.
4.3 Внутриполостная хирургия Поскольку открытая операция является высокоинвазивной, трудной и неэффективной, различные инвазивные методы лечения также приведут к образованию новых рубцов, что повлияет на эффект лечения. Поэтому в настоящее время существует интерес к менее инвазивному, менее осложненному и повторяемому внутриполостному лечению. В последние годы расширяются показания к эндоуретротомии с прямой визуализацией (DVIU). В настоящее время считается возможным использовать этот подход во всех случаях, кроме опухолей уретры и обширных стриктур уретры, когда мочеточниковый катетер можно провести через стриктурированный сегмент в мочевой пузырь, даже в таких сложных случаях, как длинные сегменты стриктур уретры или атрезия и комбинированные псевдопротоки. При тяжелых стриктурах уретры также может быть использована эндоуретротомия, при которой можно использовать индигокармин или US blue, транспузырные металлические уретральные зонды, надлобковую цистоскопию и т.д. Однако по мере расширения показаний общая эффективность эндоуретрального лечения снижалась.
4.3.1 Простая эндоуретротомия С 1972 года, когда Сачес впервые применил эндоуретротомию холодным ножом под прямым зрением, большинство ученых теперь считают, что это безопасный и надежный метод, который можно повторять, и что он более эффективен при стриктурах луковицы уретры и полового члена, особенно при стриктурах длиной <1,5 см, но он склонен к кровотечениям, травмам уретры и высокой частоте рецидивов стриктур после операции. Greenwell TJ и др. пришли к выводу, что первоначальная эндоуретротомия или дилатация уретры при рецидивирующих стриктурах является наиболее экономически эффективной и клинически оптимальной стратегией лечения. 4.3.2 Эндоуретротомия холодным ножом в сочетании с уретральным электродезом Трансуретральный электродез позволяет адекватно иссечь периуретральную рубцовую ткань, но его термическое повреждение велико, а точность резания невысока, и он также склонен повреждать уретру и нормальные ткани. По данным Zhu Lijie et al [24], электродеструкция с высокой температурой от 300°C до 400°C обеспечивает более глубокое термическое проникновение, что может вызвать различные степени термического повреждения периуретральных тканей, что приводит к некрозу тканей и образованию определенного количества фиброзной рубцовой ткани, провоцируя фиброз тканей и рецидив стриктуры, а избыток некротической ткани на режущей поверхности также не способствует ползучему покрытию слизистой оболочки уретры. Однако такие осложнения, как недержание мочи, смещение или вывих стента, обструкция и камни в просвете стента, уретральная инфекция и кровотечение, могут возникать и остаются нерешенными. 4.3.3 Лазерная и биполярная плазменная резка (1) Лазерное лечение стриктур уретры началось в 1977 г. Основной принцип заключается в том, что лазер разрушает рубец стриктуры за счет создаваемого теплового эффекта. В настоящее время в Китае существует четыре основных вида лазерного лечения стриктур уретры: неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG), гольмиевый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Ho: YAG), лазер на титанофосфате калия на иттрий-алюминиевом гранате (KTP: YAG) и полупроводниковый лазер. Лазерная хирургия имеет уникальные преимущества перед другими внутриполостными методами лечения в плане эффективности и эксплуатации, т.е. хорошая вапоризация и гемостаз, чистое операционное поле, легкий контроль лазерной волоконно-оптической рукоятки, простота освоения операционной техники, мало осложнений, низкая частота рецидивов стеноза и повторяемость считаются предпочтительным методом лечения стриктур уретры. Liu и др. пришли к выводу, что трансуретральная лазерная вапоризация рубца зеленым лазером для лечения стриктур уретры по сравнению с эндоуретральным рассечением стриктуры и электродезикацией для лечения стриктур уретры эквивалентна по недавней эффективности, но отличается высокой безопасностью, низкой частотой рецидивов и сокращением пребывания пациентов в стационаре, однако ее долгосрочная эффективность еще не изучена. (2) Преимущества системы биполярной плазменной резки Как новый тип урологической внутриполостной криогенной системы резки, эта процедура не только компенсирует дефекты неполного иссечения тканей обычным холодным ножом, но и преодолевает недостатки термического повреждения монополярными электродами, и превосходит лечение стриктуры уретры с точки зрения высокой эффективности, безопасности, небольшого количества осложнений и низкой частоты рецидивов стриктуры. Dong Xuzhe и др. считают, что это может быть предпочтительным хирургическим методом лечения стриктур и атрезии уретры, и что биполярный плазменный столбчатый электрод достаточно мал и жесткий, чтобы быть проведенным как катетер к центральной части стриктуры или атретической стриктуры уретры, свободно перемещаться внутри стриктуры и достигать уретры стриктуры для точного выпаривания и рассечения рубцовой ткани. Хотя лазерный луч и биполярная плазменная резка имеют много преимуществ, ни один из них не может предотвратить рубцовое перерождение и образование спаек, и для предотвращения рецидива стриктуры требуется регулярная послеоперационная дилатация уретры. 5. Резюме и перспективы Стриктуры уретры, особенно сложные стриктуры уретры, по-прежнему являются распространенным и сложным заболеванием в урологии. Стандарты лечения стриктур уретры различаются в разных странах Китая и еще не стандартизированы. Неправильное предварительное лечение часто приводит к увеличению трудностей в последующем лечении, а также к огромной трате медицинских ресурсов. Поэтому важно как можно скорее разработать рекомендации по диагностике и лечению заболеваний уретры. Кроме того, отсутствие проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований по лечению стриктур уретры и отсутствие доказательной медицины для их лечения также является актуальной проблемой, требующей решения.