Цель Оценить клиническую ценность повторного оперативного лечения при рецидивирующем раке желудка. Методы Ретроспективный анализ клинико-патологических данных и данных о выживаемости 48 случаев рецидивирующего рака желудка, поступивших в нашу больницу с февраля 2001 года по октябрь 2011 года. Рецидив был ограничен остатком желудка в 22 случаях, гастродуоденальным анастомозом в 8 случаях, гастроеюностомией в 11 случаях, эзофагогастральным анастомозом в 2 случаях и эзофагогастральной еюностомией в 5 случаях. Послеоперационный патологический диагноз: 24 случая аденокарциномы, 9 случаев муцинозной карциномы и 15 случаев индолентноклеточной карциномы. Метастазы в лимфатических узлах были обнаружены в 42 случаях, а в 6 случаях метастазы отсутствовали. Было 4 случая с инвазией в тело и хвост поджелудочной железы, 3 случая с инвазией в левую долю печени, 2 случая с метастазами в поперечную ободочную кишку и кишечной непроходимостью и 10 случаев с обширными метастазами в брюшную полость и асцитом. Результаты показали, что послеоперационные желудочно-кишечные симптомы были значительно облегчены в случаях повторной операции. После операции развился один случай панкреатического свища, три случая легочной инфекции и один случай периоперационной смерти из-за множественной органной недостаточности. Сорок случаев были прослежены после операции, при этом показатель наблюдения составил 83,3%. 1, 3 и 5-летняя выживаемость составила 83%, 52% и 21% соответственно для 20 радикальных остаточных гастрэктомий, с медианой выживаемости 48 месяцев; для тех, кто подвергся паллиативной операции и другим комбинированным методам лечения, выживаемость составила 6-23 месяца, с медианой выживаемости 14 месяцев; все нерезекционированные пациенты умерли в течение шести месяцев. Заключение Регулярный послеоперационный обзор может помочь в ранней диагностике и лечении рецидивирующего рака желудка. Рецидивирующий рак желудка чаще встречается в остатке желудка, и при раннем обнаружении имеет высокий процент резекции, который следует активно лечить путем повторной операции.
Опухоль желудка; рецидив; повторная операция
Рак желудка является одной из злокачественных опухолей с самым высоким уровнем заболеваемости и смертности в Китае, особенно прогрессирующий рак желудка, около 50% из которых умирают в течение 5 лет, а основной причиной смерти часто является рецидив опухоли [1]. Поэтому рецидив рака желудка после операции является основным фактором, влияющим на показатели выживаемости, и ранняя диагностика случаев рецидива рака желудка, а также агрессивное хирургическое лечение имеют особое значение. В нашей больнице 48 пациентов с рецидивом рака желудка были повторно прооперированы с февраля 2001 года по октябрь 2011 года. В настоящее время анализируется и обсуждается повторное оперативное лечение рецидивирующего рака желудка.
I. Клинические данные
1. Общие данные: среди 48 случаев местно-рецидивирующего рака остатка желудка, поступивших в нашу больницу с февраля 2001 года по октябрь 2011 года, 32 мужчины и 16 женщин; возраст варьировал от 23 до 82 лет (в среднем 62,3 года). На момент презентации основными клиническими проявлениями были дистензия и дискомфорт в верхней части живота, тошнота, рвота, рвота кровью, черный стул, истощение и желтуха. Были проведены гастроскопия, КТ всей брюшной полости, рентгенография грудной клетки и исследование опухолевых маркеров. Гастроскопия и патологическая биопсия подтвердили рецидивирующий рак желудка, а компьютерная томография показала утолщение стенки желудка вблизи остаточного желудочного анастомоза, в некоторых случаях инфильтрацию в печень, поджелудочную железу, селезенку и другие близлежащие органы. Были исследованы опухолевые маркеры, и у 34 пациентов до операции были значительно повышены CEA и CAl99.
2. место рецидива: в 22 случаях рецидив был ограничен остатком желудка, в 8 случаях — гастродуоденальным анастомозом, в 11 случаях — гастроеюностомией, в 2 случаях — эзофагогастральным анастомозом и в 5 случаях — эзофагогастральной еюностомией. Было 4 случая инвазии в тело и хвост поджелудочной железы, 3 случая инвазии в левую долю печени, 2 случая метастазирования в поперечную ободочную кишку и кишечной непроходимости, 10 случаев обширного абдоминального метастазирования и асцита (в 3 случаях также присутствовали метастазы в яичники). Послеоперационный патологический диагноз: 24 случая аденокарциномы, 9 случаев муцинозной карциномы и 15 случаев индолентноклеточной карциномы. В 42 случаях были обнаружены метастазы в лимфатических узлах, в 6 случаях метастазы отсутствовали.
3. Хирургические методы: Все пациенты подверглись хирургическому исследованию. Радикальная тотальная резекция остатка желудка была выполнена в 18 случаях, комбинированная торакоабдоминальная резекция в 2 случаях, включая тотальную резекцию остатка желудка плюс резекция периферических органов в 13 случаях (включая комбинированную спленэктомию в 6 случаях, резекцию селезенки и хвоста тела поджелудочной железы в 2 случаях, резекцию селезенки, хвоста тела поджелудочной железы и поперечной ободочной кишки в 2 случаях и резекцию левой печеночной доли в 3 случаях), и была выполнена соответствующая диссекция регионарных лимфатических узлов D2, вместе с пищеводно-желудочной резекцией по Roux-en Y P-тип заместительного желудочного анастомоза; 8 случаев паллиативной тотальной гастрэктомии, 5 случаев остаточной гастроеюностомии, 5 случаев тощекишечной анастомозии и 10 случаев переключения. Общая частота повторных операций составила 58,3%, а радикальных — 41,6%.
II. Результаты
Послеоперационные желудочно-кишечные симптомы были значительно облегчены в случаях повторной резекции. В одном случае после операции развился панкреатический свищ, в трех случаях — легочная инфекция, и в одном случае наступила периоперационная смерть от множественной органной недостаточности. В 40 случаях показатель наблюдения составил 83,3%, а выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 83%, 52% и 21% соответственно в 20 случаях после радикальной гастрэктомии, с медианой выживаемости 48 месяцев; у пациентов, перенесших паллиативную операцию и другие виды комплексного лечения, выживаемость составила 6-23 месяца, с медианой выживаемости 14 месяцев; все пациенты, не перенесшие операцию, умерли в течение шести месяцев.
III. Обсуждение
1. уделять внимание послеоперационному наблюдению и предоперационной визуализации для улучшения показателей резекции.
Сообщается[2], что рецидивы в течение 2 лет после операции составляют 70% всех рецидивов, и необходимо наблюдение в соответствии с системой наблюдения, рекомендованной руководством NCCN по раку желудка (стандарт пересмотра каждые 3 месяца в течение 2 лет после операции, каждые 6 месяцев после 2 лет и раз в год после 5 лет)[3]. Такие симптомы, как постоянное усиление распирания и боли в эпигастральной области, рвота с кровью и черный стул после первой операции, не могут быть легко расценены как осложнения после гастрэктомии. Для ранней диагностики и улучшения показателей резекции необходимо проводить комплексные множественные обследования, такие как фиброоптическая гастроскопия, визуализация бариевой муки, компьютерная томография и исследование опухолевых маркеров, среди которых фиброоптическая гастроскопия является основным средством раннего выявления рецидива рака желудка и должна быть включена в список первого выбора.
В случаях рецидива в пищеварительном тракте эндоскопическая биопсия может легко обнаружить поражение, поэтому диагностика не вызывает затруднений. Задержка в диагностике и лечении менее вероятна. При рецидивирующих поражениях вне анастомоза или остаточного желудка подтвердить диагноз иногда сложнее, особенно если поражение ограничено первоначальным хирургическим полем без признаков опухоли в остаточном желудке или анастомозе. Основной причиной этого является исчезновение исходного жирового пространства после радикальной операции по поводу рака желудка, реконструированный пищеварительный тракт либо находится в непосредственном контакте с дном желудка и окружающими органами, либо соединен фиброзной соединительной тканью, а местная структура запутана и сильно различается у разных людей, что затрудняет точную оценку при визуализации. У подозрительных пациентов можно одновременно провести расширенную КТ и/или ПЭТ/КТ и эндоскопическое ультразвуковое исследование. Большинство считает, что усиленная КТ способствует тонкой структурной локализации, в то время как ПЭТ/КТ — функциональной локализации. Однако, по данным литературы, чувствительность ПЭТ/КТ и расширенной КТ при рецидивах после резекции рака желудка составляет 68,4% и 89,4% соответственно (P=0,057), а специфичность обоих методов — 71,4% и 64,2% соответственно (P=1,000). В отличие от этого, усиленная КТ была более чувствительной для перитонеальной имплантации (P=0,039). Поэтому для послеоперационного наблюдения или диагностики подозрительных случаев рака желудка следует предпочесть усиленную КТ [4-5]. В большинстве случаев сравнительное чтение предоперационной КТ и послеоперационной КТ может улучшить диагностику рецидивирующих метастазов в лимфатические узлы и дно желудка. За больными с высоким подозрением на рецидив, несмотря на эти тесты, ведется тщательное и регулярное наблюдение.
Визуализация является важным инструментом диагностики и надежным доказательством для предоперационного стадирования и оценки. Глубина инфильтрации опухоли может быть оценена с помощью ультразвуковой эндоскопии, а метастазы в лимфатических узлах и отдаленные метастазы могут быть оценены с помощью КТ, ПЭТ/КТ, МРТ и цветного ультразвука. Визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта может дать диагностические подсказки в случаях IV типа по Боррманну и определить степень непроходимости из-за окклюзирующего эффекта рецидивирующих опухолей. Основным содержанием оценки визуализации является уточнение глубины инфильтрации рецидивирующих поражений и протяженности поражения. Местные рецидивирующие метастазы или местная инфильтрация без отдаленных метастазов должны быть активно оперированы.
2.Выбор хирургического подхода
Варианты хирургического лечения рецидивирующего рака желудка включают радикальную резекцию, паллиативную резекцию, операцию по уменьшению опухоли и эксплоративную биопсию. Радикальная резекция имеет наилучший прогноз. Для пациентов, которые потеряли шанс на радикальное лечение и имеют осложнения, частичная резекция и короткое замыкание паллиативных поражений и/или метастазов возможны для улучшения качества жизни или даже для создания условий для последующего лечения. При рецидивирующих поражениях, ограниченных анастомозом и остатком желудка, следует стремиться к радикальной резекции, пока пациент находится в хорошем общем состоянии. По нашему опыту, если первая операция является стандартной операцией D2, то при возможности радикальной операции следует выполнить полную резекцию остатка желудка. При условии поиска надежных и безопасных краев, объем резекции может быть умеренно расширен. Частота комбинированной резекции органов в этой группе была высокой — 65,5% (13/20). В этой группе случаев самое короткое время после первой операции составило 3 месяца, а большой интраоперационный остаток желудка был обнаружен в результате слишком маленькой резекции желудка и неравномерного иссечения лимфатических узлов во время первой операции, что подчеркивает важность стандартизированной хирургии рака желудка для снижения послеоперационного рецидива и метастазирования.
Ключом к операции является установление разумного хирургического уровня, если поражение ограничено анастомозом или остатком желудка и нет инвазии плазматической мембраны. Если поражение ограничено анастомозом или остатком желудка и нет инвазии плазматической мембраны, операция может быть выполнена на первоначальном хирургическом уровне, который становится уровнем рубца во время вторичной операции, и разделение должно быть выполнено близко к поверхности дна желудка. Уровень операции часто находится глубоко в забрюшинном пространстве или в заднем панкреатическом пространстве, и в подавляющем большинстве случаев включает комбинированную резекцию органа. У пациентов, которые не переносят операцию или имеют обширную местную инфильтрацию с сопутствующими заболеваниями, такими как кровотечение или обструкция, выполняется только редукционная или паллиативная резекция. Интраоперационные инструменты, такие как ультразвуковой нож, могут быть использованы для уменьшения кровотечения.
Варианты хирургического лечения метастазов в печень при раке желудка противоречивы. В случаях чистых метастазов печени предыдущие хирургические принципы были в основном такими же, как и при первичных метастазах печени, т.е. одиночные или множественные случаи, ограниченные одной долей или сегментом, должны быть хирургически резецированы; в случаях рецидивирующего остаточного желудка в сочетании с метастазами печени применяются те же принципы, т.е. резекция остаточного желудка с последующей резекцией метастазов печени. Однако последние литературные данные показывают, что радиочастотная абляция (РЧА) в сочетании с системной химиотерапией является наиболее предпочтительным методом лечения пациентов с послеоперационными метастазами в печени. Прогноз также лучше, чем при других методах лечения. РАФ характеризуется низким риском лечения, коротким сроком пребывания в стационаре, низкой стоимостью и различными способами лечения (чрескожная, лапароскопическая или открытая пункция) [6].
Следует подчеркнуть, что комплексное лечение, такое как химиотерапия, иммунотерапия и радиотерапия, должно проводиться и после операции по удалению рецидива рака желудка, чтобы эффективно контролировать рецидив опухоли и метастазы и улучшить выживаемость и качество жизни пациентов, а стандартизированная операция по удалению рака желудка не менее важна для снижения рецидива и метастазов после операции.