B. Классификация и диагностика печеночной недостаточности
(A) Классификация
В соответствии с патологическими гистологическими характеристиками и скоростью прогрессирования печеночную недостаточность можно разделить на четыре категории: острая печеночная недостаточность (ОПП), подострая печеночная недостаточность (ПОПН), замедленная хроническая печеночная недостаточность (ЗХПН) и хроническая печеночная недостаточность (ХПН). недостаточность (ЗХПН) и хроническая печеночная недостаточность (ХПН). Острая печеночная недостаточность характеризуется острым началом и синдромом печеночной недостаточности, характеризующимся печеночной энцефалопатией II степени или выше в течение 2 недель от начала заболевания; подострая печеночная недостаточность имеет более острое начало и синдром печеночной недостаточности возникает в период от 15 дней до 26 недель от начала заболевания; медленно прогрессирующая острая (подострая) печеночная недостаточность — это острая печеночная недостаточность на основе хронического заболевания печени; хроническая печеночная недостаточность — прогрессирующая декомпенсация функции печени на основе цирроза печени, приводящая к печеночной недостаточности с ХПН — хроническая печеночная недостаточность с асцитом или портальной гипертензией, дисфункцией коагуляции и печеночной энцефалопатией в качестве основных проявлений.
(ii) Стадирование
В соответствии с тяжестью клинических проявлений подострую печеночную недостаточность и медленную плюс острую (подострую) печеночную недостаточность можно разделить на раннюю, промежуточную и позднюю стадии.
1.Ранняя стадия
(1) Крайняя слабость с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами, такими как явная анорексия, рвота и вздутие живота. (2) Прогрессирующее углубление желтухи (общий билирубин сыворотки крови ≥ 171 мкмоль/л или ежедневное повышение ≥ 17, 1 мкмоль /л). (3) Склонность к кровотечениям, 30% < протромбиновая активность (ПТА) ≤ 40%. (4) Отсутствие печеночной энцефалопатии или значительного асцита. 2.Средняя стадия: На основании ранних проявлений печеночной недостаточности болезнь развивается дальше, и появляется один из следующих двух пунктов (1) Появление печеночной энцефалопатии ниже II степени и/или явного асцита. (2) Значительная склонность к кровотечениям (кровоточащие пятна или петехии), и 20% < ПТА ≤ 30%. 3. Продвинутая стадия: На основе проявлений средней стадии печеночной недостаточности происходит дальнейшее усугубление заболевания и появляется один из следующих трех пунктов (1) Возникают рефрактерные осложнения, такие как гепаторенальный синдром, кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, тяжелая инфекция и электролитные нарушения, которые трудно поддаются коррекции. (2) Наличие печеночной энцефалопатии III степени или выше. (3) Тяжелая склонность к кровотечениям (петехии в месте инъекции и т.д.) с ПТА ≤ 20%. (С) Диагноз 1. Клинический диагноз: Клинический диагноз печеночной недостаточности должен быть установлен на основании всестороннего анализа истории болезни, клинических проявлений и вспомогательных обследований. (1) Острая печеночная недостаточность: больные с острым началом и печеночной энцефалопатией II степени или выше (классифицируется согласно классификации IV степени [9]) в течение 2 недель и со следующими проявлениями (1) Крайняя слабость с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами, такими как явная анорексия, растяжение живота, тошнота и рвота. (ii) Прогрессирующее углубление желтухи за короткий промежуток времени. ③ Значительная склонность к кровотечениям с РТА ≤ 40%, при этом другие причины исключены. (④ Прогрессирующее уменьшение печени. (2) Подострая печеночная недостаточность: с более острым началом и следующими проявлениями в период от 15 дней до 26 недель: ① крайняя слабость с явными желудочно-кишечными симптомами. ② Быстрое углубление желтухи, общий билирубин сыворотки крови более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы или ежедневно повышается на ≥ 17,1 мкмоль/л. ③ Протромбиновое время значительно удлинено, ПТА ≤ 40%, другие причины исключены. (3) Медленная плюс острая (подострая) печеночная недостаточность: На основе хронического заболевания печени, основное клиническое проявление острого снижения функции печени происходит в короткий промежуток времени. (4) Хроническая печеночная недостаточность: на основе цирроза, прогрессирующей декомпенсации и потери функции печени. Основными моментами диагностики являются: ① имеется асцит или другие проявления портальной гипертензии. (2) Может наблюдаться печеночная энцефалопатия. ③ Общий билирубин сыворотки крови повышен, а альбумин значительно снижен. ④ Имеется дисфункция коагуляции, ПТА≤40%. 2. Гистопатологические проявления: Гистопатологическое исследование имеет большое значение в диагностике, классификации и определении прогноза печеночной недостаточности, но в связи с резко сниженной функцией коагуляции у пациентов с печеночной недостаточностью выполнение пункции печени сопряжено с определенным риском, на что следует обратить особое внимание в клинической работе. При печеночной недостаточности (за исключением хронической печеночной недостаточности) на гистологическом исследовании печени можно наблюдать обширный гепатоцеллюлярный некроз, причем место и степень некроза зависят от этиологии и течения заболевания. В зависимости от масштаба и степени некроза его можно классифицировать как массивный некроз (некроз более 2/3 паренхимы печени), субмассивный некроз (примерно от 1/2 до 2/3 паренхимы печени), некроз слияния (некроз соседних участков гепатоцитов) и мостовидный некроз (более обширный некроз слияния с разрушением паренхимы печени). В тканях печени на разных стадиях печеночной недостаточности можно наблюдать единичные или множественные поражения с различной степенью некроза старых и новых гепатоцитов. В настоящее время нет единого мнения о корреляции между этиологией, классификацией и стадией печеночной недостаточности и гистологическими изменениями печени. Учитывая, что печеночная недостаточность, вызванная инфекцией вируса гепатита В (HBV), является наиболее распространенной в Китае, в настоящем Руководстве представлены типичные патологические проявления различных типов печеночной недостаточности, в качестве примера взята печеночная недостаточность, вызванная инфекцией HBV [10]. (1) Острая печеночная недостаточность: гепатоциты показывают однократный некроз с площадью некроза ≥ 2/3 паренхимы печени; или субмассивный некроз, или мостовидный некроз с тяжелой дегенерацией выживших гепатоцитов и неколлапсом или неполным коллапсом печеночного синусоидального ретикулярного каркаса. (2) Подострая печеночная недостаточность: субмассивный некроз или мостовидный некроз с различной степенью старой и новой ткани печени; коллапс ретикулярных волокон в старых некротических областях или отложение коллагеновых волокон; различная степень регенерации остаточных гепатоцитов с гиперплазией тонких и мелких желчных протоков и холестазом. (3) Медленная плюс острая (подострая) печеночная недостаточность: на основе патологических повреждений хронического заболевания печени возникают новые некротические поражения гепатоцитов различной степени. (4) Хроническая печеночная недостаточность: в основном диффузный фиброз печени и формирование аномальных узелков, которые могут сопровождаться неравномерно распределенным некрозом гепатоцитов. 3. Диагностический формат печеночной недостаточности: Печеночная недостаточность - это не самостоятельный клинический диагноз, а функциональное суждение. В клинической практике полный диагноз должен включать этиологию, клинический тип и стадию, и его рекомендуется писать в следующем формате, например (1) Лекарственный гепатит - острая печеночная недостаточность. (2) Вирусный гепатит, острый, тип Е - подострая печеночная недостаточность (промежуточная) (3) Вирусный гепатит, хронический, тип В, вирусный гепатит, острый, тип Е - медленная плюс острая (подострая) печеночная недостаточность (ранняя) (4) цирроз, шистосомоз - хроническая печеночная недостаточность (5) Подострая печеночная недостаточность (ранняя стадия) - причина не установлена (диагноз при поступлении) причина неизвестна (диагноз при выписке) (напишите и поставьте знак вопроса напротив предполагаемой причины) III. Лечение печеночной недостаточности (I) Комплексное лечение внутренних болезней В настоящее время не хватает специальных препаратов и средств для медикаментозного лечения печеночной недостаточности. В принципе, особое внимание уделяется ранней диагностике и раннему лечению, принимаются соответствующие комплексные терапевтические меры при различной этиологии, активно предупреждаются и лечатся различные осложнения [11]. 1. Общее поддерживающее лечение (1) Постельный режим для снижения физических нагрузок и уменьшения нагрузки на печень (III). (2) Усилить контроль за состоянием (III). (3) Высокоуглеводная, низкожировая и умеренно белковая диета; для тех, кто ест недостаточно, обеспечить адекватное ежедневное внутривенное введение жидкости и витаминов, чтобы общее потребление калорий превышало 6272 кДж (1500 ккал) в день (III). (4) Активно корректируйте гипопротеинемию, вводите альбумин или свежую плазму и, при необходимости, добавляйте факторы свертывания крови (Ⅲ). (5) Уделять внимание коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса, особенно коррекции гипонатриемии, гипохлоргидрии, гипокалиемии и алкалоза (Ⅲ). (6) Уделять внимание дезинфекции и изоляции, усилить уход за полостью рта и предотвратить возникновение внутрибольничной инфекции (Ⅲ). 2. Лечение этиологии и патогенеза (1) Лечение этиологии или специфическое лечение: (1) Для пациентов с HBV DNA-положительной печеночной недостаточностью, на основании информированного согласия нуклеозидные аналоги, такие как ламивудин, адефовир, энтекавир и т.д., как можно раньше и целесообразно [12] (III), но следует обратить внимание на возможность мутации вируса во время последующего лечения и обострения после прекращения приема препарата. ② При лекарственной печеночной недостаточности в первую очередь следует отменить препараты, которые могут вызвать поражение печени; при отравлении ацетаминофеном следует дать N-ацетилцистеин (NAC), предпочтительно с активированным углем перорально плюс NAC внутривенно до начала печеночной недостаточности (I). (3) Отравление грибами можно лечить силимарином или пенициллином G в соответствии с клиническим опытом в Европе и США [1] (III). (2) Иммуномодулирующая терапия: до сих пор существуют различные мнения о применении адренокортикотропных гормонов в лечении печеночной недостаточности. Невирусная инфекционная печеночная недостаточность, такая как аутоиммунное заболевание печени и острая интоксикация этанолом (тяжелый алкогольный гепатит), являются показаниями. Ранние стадии печеночной недостаточности, вызванной другими причинами, могут быть использованы по показаниям, если болезнь прогрессирует быстро и без серьезных инфекций, кровотечений и других осложнений [13, 14] (III). Для регуляции иммунной функции организма у пациентов с печеночной недостаточностью и уменьшения таких осложнений, как инфекция, по мере необходимости могут применяться иммуномодуляторы, такие как тимозин α1 (III). (3) Терапия, способствующая росту гепатоцитов: Для уменьшения некроза гепатоцитов и содействия регенерации гепатоцитов можно использовать такие препараты, как стимулятор роста гепатоцитов и липосомы простагландина Е1 (III), но эффективность требует дальнейшего подтверждения. (4) Другие методы лечения: кишечные микроэкологические регуляторы, лактулоза или лактитол могут применяться для уменьшения кишечной бактериальной транслокации или эндотоксемии; препараты для улучшения микроциркуляции и антиоксиданты, такие как NAC и восстановленный глутатион, могут использоваться для лечения по мере необходимости (II-2). 3. Профилактика и лечение осложнений (1) Печеночная энцефалопатия: ① Устранить причинные факторы, такие как тяжелая инфекция, кровотечение и электролитные нарушения (III). ② Ограничьте белковую диету (III). (③ Применить лактулозу или лактитол, перорально или с помощью высокой клизмы, которые могут подкислять кишечник, способствовать выведению аммиака и уменьшать всасывание токсинов кишечного происхождения (III). ④ Выберите препараты, снижающие уровень аммиака, такие как аргинин и орнитин-ментилат, в зависимости от электролитного и кислотно-основного баланса пациента (III). ⑤ Используйте аминокислоты с разветвленной цепью или смесь аминокислот с разветвленной цепью и аргинина, по мере необходимости, для коррекции аминокислотного дисбаланса (Ⅲ). (6) Поддерживающая терапия искусственной печени (см. раздел об искусственной печени в настоящем Руководстве). (2) Церебральный отек: ① Если повышено внутричерепное давление, дайте гипертонические дегидратирующие средства, такие как 20% маннитол или глицерин-фруктоза, но с осторожностью используйте у пациентов с гепаторенальным синдромом (Ⅰ); ② Петлевые диуретики, обычно фуросемид, могут использоваться попеременно с осмотическими дегидратирующими средствами (Ⅲ); ③ Искусственная поддерживающая терапия печени (см. раздел "Искусственная печень" данного руководства). (3) гепаторенальный синдром: ① шоковые петлевые диуретики в высоких дозах, фуросемид можно вводить непрерывно (Ⅲ); ② ограничение количества потребляемой жидкости, общее потребление за 24 часа не должно превышать объем мочи плюс 500-700 мл (Ⅲ); ③ почечное перфузионное давление недостаточно для применения альбумина или добавления терлипрессина и других препаратов, но пациенты с острой печеночной недостаточностью должны использовать терлипрессин с осторожностью, чтобы не увеличить отек головного мозга из-за повышения мозгового давления. (4) Инфекция: ① Пациенты с печеночной недостаточностью склонны к коинфекции, обычно из-за низкой иммунной функции, дисбаланса микроэкологии кишечника, снижения слизистого барьера кишечника и более инвазивных операций. (2) К распространенным инфекциям у пациентов с печеночной недостаточностью относятся спонтанный перитонит, легочная инфекция, сепсис и др. инфекция и сепсис и т.д. ③ Распространенными возбудителями инфекции являются грамотрицательные бациллы, такие как Escherichia coli, бактерии, такие как Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, анаэробные бактерии, Enterococcus, и грибки, такие как Pseudomonas. ④ После возникновения инфекции первым шагом должно быть применение сильных антимикробных препаратов или комбинации антимикробных препаратов в соответствии с опытом, одновременно могут быть добавлены микроэкологические регуляторы. По возможности, перед применением противомикробных препаратов следует выделить возбудителя и провести тест на чувствительность к лекарственным препаратам, а также скорректировать медикаментозное лечение в соответствии с результатами теста на чувствительность к лекарственным препаратам (II-2). Также обратите внимание на профилактику и контроль вторичных инфекций. (5) Кровотечение: ① Для пациентов с портальным гипертензивным кровотечением для снижения портального давления предпочтительно использовать аналоги ингибиторов роста, а также гормон задней доли гипофиза (или комбинированное применение нитратов) (Ⅰ/Ⅲ); для остановки кровотечения путем сдавливания можно использовать трехпросветную трубку; для остановки кровотечения можно провести эндоскопическую склеротерапию или лигатурное лечение. Если консервативное лечение неэффективно, может быть проведено экстренное хирургическое лечение (Ⅲ). Пациентам с диффузным внутрисосудистым свертыванием крови можно вводить свежую плазму, комплекс протромбиногена и фибриноген для восполнения факторов свертывания, переливать тромбоциты, если тромбоциты значительно снижены (III), вводить небольшие дозы низкомолекулярного гепарина или нормального гепарина по мере необходимости, а также применять антифибринолитические препараты, такие как транексамовая кислота или гемостатическая ароматическая кислота, для пациентов с признаками гиперфибринолиза (III).