(i) Определение
Печеночная недостаточность — это группа клинических синдромов, вызванных тяжелым поражением печени под воздействием множества факторов, приводящим к резкому нарушению или потере компенсации ее функций синтеза, детоксикации, выделения и биотрансформации, с нарушением механизмов коагуляции и желтухой, печеночной энцефалопатией и асцитом в качестве основных проявлений.
Рекомендации Международной федерации гастроэнтерологии по номенклатуре печеночной энцефалопатии приведены в таблице 2.
(ii) Этиология
Основной причиной печеночной недостаточности в Китае является вирус гепатита (в основном вирус гепатита В), за ним следуют наркотики и гепатотоксичные вещества (например, этанол, химические вещества и т.д.). В Европе и США наркотики являются основной причиной острой и подострой печеночной недостаточности; алкогольное поражение печени часто приводит к хронической печеночной недостаточности [2]. Печеночная недостаточность у детей также наблюдается при наследственных метаболических заболеваниях (табл. 3).
II. Классификация и диагностика печеночной недостаточности
(i) Классификация
Печеночная недостаточность может быть классифицирована на четыре категории на основе патологических гистологических особенностей и скорости прогрессирования (Таблица 4): острая печеночная недостаточность (ОПП), подострая печеночная недостаточность (ПОПН), замедленная хроническая печеночная недостаточность (ЗХПН) и хроническая печеночная недостаточность (ХПН). Острая печеночная недостаточность характеризуется острым началом, с симптомами печеночной недостаточности, характеризующимися печеночной энцефалопатией II степени или выше, в течение 2 недель после начала заболевания; подострая печеночная недостаточность является более острой, с симптомами печеночной недостаточности в течение от 15 дней до 26 недель после начала заболевания; медленно развивающаяся острая (подострая) печеночная недостаточность — это острая потеря функции печени на основе хронического заболевания печени; хроническая печеночная недостаточность — это прогрессирующее снижение функции печени на основе цирроза, с такими симптомами, как Хроническая печеночная недостаточность — это хроническая печеночная недостаточность с асцитом или портальной гипертензией, дисфункцией коагуляции и печеночной энцефалопатией в качестве основных проявлений [3-7].
(ii) Постановка
В соответствии с тяжестью клинических проявлений подострую печеночную недостаточность и медленную плюс острую (подострую) печеночную недостаточность можно разделить на раннюю, промежуточную и позднюю стадии [8].
1. ранняя стадия
(1) Крайнее недомогание с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами, такими как выраженная анорексия, рвота и вздутие живота. (2) Прогрессирующее углубление желтухи (общий билирубин сыворотки крови ≥171μmol/L или ежедневное повышение ≥17, 1μmol/L). (3) Склонность к кровотечениям, 30% < активность протромбина (PTA) ≤40%. (4) Отсутствие печеночной энцефалопатии или значительного асцита. 2. промежуточная стадия: на основе ранних проявлений печеночной недостаточности болезнь прогрессирует дальше, и появляется один из следующих двух пунктов (1) Наличие печеночной энцефалопатии ниже II степени и/или выраженного асцита. (2) Значительная склонность к кровотечениям (кровоточащие пятна или петехии) и 20% < PTA≤30%. 3. продвинутая стадия: на основе проявлений средней стадии печеночной недостаточности состояние еще более усугубляется одним из следующих трех условий (1) Существуют рефрактерные осложнения, такие как гепаторенальный синдром, кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, тяжелые инфекции и электролитные нарушения, которые трудно поддаются коррекции. (2) Наличие печеночной энцефалопатии III степени или выше. (3) Склонность к сильным кровотечениям (петехии в месте инъекции и т.д.) при использовании ПТА≤20%. (iii) Диагностика 1. Клинический диагноз: Клинический диагноз печеночной недостаточности должен быть установлен на основании всестороннего анализа истории болезни, клинических проявлений и дополнительных исследований. (1) Острая печеночная недостаточность: больные с острым началом печеночной энцефалопатии II степени или выше (классифицируется согласно классификации IV степени [9]) в течение 2 недель и со следующими проявлениями (i) Крайняя слабость с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами, такими как выраженная анорексия, вздутие живота, тошнота и рвота. (ii) Прогрессирующее углубление желтухи в течение короткого периода времени. (iii) Значительная склонность к кровотечениям при наличии ПТА≤40% и исключении других причин. (iv) Прогрессирующее уменьшение печени. (2) Подострая печеночная недостаточность: с более острым началом и следующими проявлениями в период от 15 дней до 26 недель: ① крайняя слабость с выраженными желудочно-кишечными симптомами. (2) Быстрое углубление желтухи, общий билирубин сыворотки крови более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы или ежедневное повышение ≥17, 1μmol/L. (3) Значительное удлинение протромбинового времени, PTA≤40% и исключение других причин. (3) Медленная плюс острая (подострая) печеночная недостаточность: основное клиническое проявление острой печеночной недостаточности, возникающей в течение короткого периода времени на фоне хронического заболевания печени. (4) Хроническая печеночная недостаточность: прогрессирующая декомпенсация и потеря функции печени на фоне цирроза. Основными диагностическими моментами являются: ① наличие асцита или других проявлений портальной гипертензии. (ii) Может наблюдаться печеночная энцефалопатия. ③ Общий билирубин сыворотки крови повышен, а альбумин значительно снижен. ④При проведении ПТА наблюдается дисфункция коагуляции≤40%. 2. гистопатологические проявления: гистопатологическое исследование имеет большое значение в диагностике, классификации и определении прогноза печеночной недостаточности. однако из-за резко сниженной функции свертывания крови у пациентов с печеночной недостаточностью выполнение пункции печени сопряжено с определенным риском, поэтому в клинической работе следует уделять особое внимание. При печеночной недостаточности (за исключением хронической печеночной недостаточности) на гистологических исследованиях печени можно наблюдать обширный гепатоцеллюлярный некроз, причем место и степень некроза зависят от причины и течения заболевания. В зависимости от объема и степени некроза его можно классифицировать как массивный некроз (некроз более 2/3 паренхимы печени), субмассивный некроз (примерно от 1/2 до 2/3 паренхимы печени), некроз слияния (некроз соседних участков гепатоцитов) и мостовидный некроз (более обширный некроз слияния с разрушением паренхимальной структуры). В ткани печени на разных стадиях печеночной недостаточности могут наблюдаться поражения различной степени некроза старых и новых гепатоцитов одновременно или неоднократно. Не существует единого мнения о корреляции между этиологией, классификацией и стадией печеночной недостаточности и гистологическими изменениями печени. Учитывая, что печеночная недостаточность, вызванная инфекцией вируса гепатита В (HBV), является наиболее распространенной в Китае, в настоящем руководстве представлены типичные патологические проявления каждого типа печеночной недостаточности на примере печеночной недостаточности, вызванной инфекцией HBV [10]. (1) Острая печеночная недостаточность: гепатоциты некротизируются сразу, с площадью некроза ≥ 2/3 паренхимы печени; или субмассивный некроз, или мостовидный некроз, с тяжелой дегенерацией выживших гепатоцитов и неколлапсом или неполным коллапсом ретикулярного каркаса печеночных синусоидов. (2) Подострая печеночная недостаточность: субмассивный некроз или мостовидный некроз различной давности; распад ретикулярных волокон в старых некротических участках или коллагеновые фиброзные отложения; регенерация остаточных гепатоцитов различной степени, с гиперплазией мелких и мелких желчных протоков и билиарным стазом. (3) Медленная плюс острая (подострая) печеночная недостаточность: новые некротические поражения гепатоцитов различной степени выраженности возникают поверх патологических повреждений хронического заболевания печени. (4) Хроническая печеночная недостаточность: в основном диффузный фиброз печени и формирование аномальных узелков, которые могут сопровождаться неравномерно распределенным гепатоцеллюлярным некрозом. 3. диагностический формат печеночной недостаточности: печеночная недостаточность - это не отдельный клинический диагноз, а функциональное суждение. В клинической практике полный диагноз должен включать этиологию, клинический тип и стадирование, и рекомендуется, чтобы он был написан в следующем формате, например (1) Гепатит, связанный с лекарствами Острая печеночная недостаточность (2) Вирусный гепатит, острый, тип E Подострая печеночная недостаточность (промежуточная) (3) Вирусный гепатит, хронический, тип B Вирусный гепатит, острый, тип E Хроническая плюс острая (подострая) печеночная недостаточность (ранняя стадия) (4) Цирроз, шистосомальный Хроническая печеночная недостаточность (5) Подострая печеночная недостаточность (ранняя стадия) Причина должна быть установлена (диагноз при поступлении) Причина неизвестна (диагноз при выписке) (напишите и поставьте знак вопроса на предполагаемой причине) III. Лечение печеночной недостаточности (i) Комплексное лечение внутренних болезней В настоящее время не хватает специфических препаратов и средств для медикаментозного лечения печеночной недостаточности. В принципе, особое внимание уделяется ранней диагностике и раннему лечению, принятию соответствующих комплексных мер по лечению заболеваний различной этиологии, а также активной профилактике и лечению различных осложнений [11]. 1. общее поддерживающее лечение (1) Постельный режим для снижения физических нагрузок и уменьшения нагрузки на печень (III). (2) Усилить мониторинг состояния (III) (3) Высокоуглеводная, низкожировая, умеренно белковая диета; для тех, кто не ест достаточно, ежедневно внутривенно подавайте достаточное количество жидкости и витаминов, чтобы общее потребление калорий составляло более 6272 кДж (1500 ккал) в день (III). (4) Активно корректировать гипопротеинемию, дополняя ее альбумином или свежей плазмой и, при необходимости, факторами коагуляции (III). (5) Уделять внимание коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-основного баланса, уделяя особое внимание коррекции гипонатриемии, гипохлоргидрии, гипокалиемии и алкалоза (Ⅲ). (6) Уделять внимание дезинфекции и изоляции, усилить уход за полостью рта и предотвратить возникновение внутрибольничной инфекции (III). 2. Лечение этиологии и патогенеза (1) Этиологически специфическое или специфическое лечение: (1) Для пациентов с HBV DNA-положительной печеночной недостаточностью нуклеозидные аналоги, такие как ламивудин, адефовир и энтекавир, могут быть использованы как можно раньше на основе информированного согласия [12] (III), но следует обратить внимание на возможность вирусной мутации во время последующего лечения и обострения заболевания после прекращения приема препарата. (ii) При лекарственной печеночной недостаточности следует сначала отменить препараты, которые могут вызвать поражение печени; при отравлении ацетаминофеном следует принимать N-ацетилцистеин (NAC), предпочтительно перорально активированный уголь плюс NAC внутривенно до развития печеночной недостаточности (I). (3) Отравление грибами можно лечить силимарином или пенициллином G, согласно клиническому опыту Европы и США [1] (III). (2) Иммуномодулирующая терапия: до сих пор существуют разногласия по поводу использования адренокортикостероидов в лечении печеночной недостаточности. Показаниями к применению являются невирусные инфекции печеночной недостаточности, такие как аутоиммунное заболевание печени и острая интоксикация этанолом (тяжелый алкогольный гепатит). Другие причины печеночной недостаточности на ранних стадиях могут быть использованы по усмотрению пациента, если болезнь прогрессирует быстро и без серьезных осложнений, таких как инфекция или кровотечение [13, 14] (III). Для регулирования иммунной функции организма у пациентов с печеночной недостаточностью и уменьшения таких осложнений, как инфекция, при необходимости могут использоваться иммуномодуляторы, такие как тимидин & alpha;1 (III). (3) Терапия, способствующая росту гепатоцитов: для уменьшения некроза гепатоцитов и содействия регенерации гепатоцитов могут быть использованы такие препараты, как стимуляторы роста гепатоцитов и липосомы простагландина E1 (III), но эффективность должна быть подтверждена дополнительно. (4) Другие виды лечения: для снижения кишечной бактериальной транслокации или эндотоксемии могут применяться кишечные микроэкологические регуляторы, лактулоза или лактитол; при необходимости для лечения могут использоваться препараты, улучшающие микроциркуляцию, и антиоксиданты, такие как NAC и восстановленный глутатион (II-2). 3. профилактика и лечение осложнений (1) Печеночная энцефалопатия: ① Устраните причинные факторы, такие как тяжелая инфекция, кровотечение и нарушение электролитного баланса (III) (ii) Ограничение белковой диеты (III). (③ Применяйте лактулозу или лактитол, перорально или с помощью высокой клизмы, которые закисляют кишечник, способствуют выведению аммиака и уменьшают всасывание токсинов кишечного происхождения (III). ④ Выберите препараты, снижающие уровень аммиака, такие как аргинин и орнитин-ментилат, в зависимости от электролитного и кислотно-основного баланса пациента (III). ⑤ Используйте аминокислоты с разветвленной цепью или смесь аминокислот с разветвленной цепью и аргинина по мере необходимости для коррекции аминокислотного дисбаланса (III). (6) Поддерживающая терапия искусственной печени (см. раздел "Искусственная печень" в данном Руководстве). (2) Церебральный отек: ① При повышении внутричерепного давления дайте гипертонический дегидратирующий препарат, такой как 20% маннитол или глицерин-фруктоза, но с осторожностью у пациентов с гепаторенальным синдромом (Ⅰ); ② Петлевые диуретики, обычно фуросемид, можно использовать попеременно с осмотическими дегидратирующими препаратами (Ⅲ); ③ Искусственная поддерживающая терапия печени (см. раздел об искусственной печени в данном руководстве). (3) Гепаторенальный синдром: (1) шок от высоких доз петлевых диуретиков, фуросемид можно вводить непрерывно (Ⅲ); (2) ограничить потребление жидкости, общее потребление за 24 часа не должно превышать объем мочи плюс 500-700 мл (Ⅲ); (3) если давление почечной перфузии недостаточно, для увеличения объема можно использовать альбумин или добавить такие препараты, как терлипрессин, но терлипрессин следует использовать с осторожностью у пациентов с острой печеночной недостаточностью, чтобы избежать ухудшения отека головного мозга из-за увеличения объема головного мозга. (4) Инфекции: (1) Печеночная недостаточность: (2) Печеночная недостаточность (4) Инфекции: (1) Пациенты с печеночной недостаточностью склонны к сопутствующим инфекциям, обычно из-за низкой иммунной функции, дисбаланса в микроэкологии кишечника, снижения слизистого барьера кишечника и более инвазивных операций. (ii) распространенные инфекции у пациентов с печеночной недостаточностью включают спонтанный перитонит, легочные инфекции и сепсис. ③ Обычными возбудителями инфекции являются грамотрицательные бациллы, такие как кишечная палочка, бактерии, такие как стафилококки, стрептококки, анаэробы, энтерококки и грибки, такие как псевдомонас. ④ После развития инфекции сначала следует провести эмпирическое лечение, используя сильный антимикробный препарат или комбинацию антимикробных препаратов с добавлением микроэкологического регулятора. По возможности, перед применением противомикробных препаратов следует провести выделение возбудителей и тесты на лекарственную чувствительность, а также скорректировать лекарственную терапию в соответствии с результатами тестов на лекарственную чувствительность (II-2). Также обратите внимание на профилактику и контроль вторичных инфекций. (5) Кровотечение: ① Для пациентов с портальным гипертензивным кровотечением для снижения портального давления предпочтительно использовать аналоги ингибитора роста или гормон задней доли гипофиза (или комбинацию нитратов) (Ⅰ/Ⅲ); для остановки кровотечения путем сдавливания может быть использована трехкамерная трубка; для остановки кровотечения может быть проведена эндоскопическая склеротерапия или лигатурное лечение. Если консервативное медицинское лечение неэффективно, показано экстренное хирургическое вмешательство (III). Для пациентов с диффузной внутрисосудистой коагуляцией можно ввести дополнительные факторы коагуляции, такие как свежая плазма, комплекс протромбиногена и фибриноген. Если тромбоциты значительно снижены (Ⅲ), можно перелить тромбоциты. (ii) Искусственная поддерживающая терапия печени 1. механизм и метод лечения Искусственная печень - это метод лечения, который удаляет различные вредные вещества, восполняет необходимые вещества, улучшает внутреннюю среду и временно замещает часть функции отказавшей печени с помощью механических, физико-химических или биологических устройств вне организма, что может создать условия для регенерации гепатоцитов и восстановления функции печени или дождаться возможности трансплантации печени. Существует три типа систем искусственной поддержки печени: небиологические, биологические и комбинированные. Небиологический тип искусственной печени широко используется в клинической практике и доказал свою эффективность (II-2) [15]. В настоящее время используются следующие абиотические методы: плазмообмен (PE), гемоперфузия (HP), плазменная абсорбция билирубина (PBA), гемофильтрация (HF), гемодиализ (HD) и гемодиализ (H). гемодиализ (HD), альбуминовый диализ (AD), плазмодиафильтрация (PDF) и непрерывная очистка крови (CBP). Поскольку принципы работы каждого типа искусственной печени различны, в зависимости от ситуации пациента следует использовать различные методы по отдельности или в комбинации: PE в сочетании с CBP, HF или PDF при отеке головного мозга или почечной недостаточности; PBA или PE при гипербилирубинемии; HD или AD(III) при водно-электролитных нарушениях. Следует обратить внимание на стандартизацию терапии искусственной печени. Биологические и комбинированные биологические искусственные печени обладают не только функциями детоксикации, но и некоторыми синтетическими и метаболическими функциями [16], что является направлением развития искусственной печени и сейчас находится на стадии клинических исследований. 2. Показания к применению[17] (III) (1) Ранняя и средняя стадия печеночной недостаточности, вызванной различными причинами, с ПТА от 20% до 40% и тромбоцитами >50×109/L является целесообразной; пациенты с развитой печеночной недостаточностью также могут быть пролечены, но осложнения встречаются часто, и их следует лечить с осторожностью; те, кто не соответствует диагностическим критериям печеночной недостаточности, но имеет склонность к печеночной недостаточности, также могут быть рассмотрены для раннего вмешательства.
(2) Прогрессирующая печеночная недостаточность, ожидание донора перед трансплантацией печени, отторжение после трансплантации печени, нефункциональная фаза пересаженной печени.
3. относительные противопоказания[17] (III)
(1) Лица с тяжелым активным кровотечением или диффузной внутрисосудистой коагуляцией.
(2) Те, кто имеет сильную аллергию на продукты крови или препараты, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и физетин.
(3) Лица с недостаточностью кровообращения.
(4) Лица с нестабильным инфарктом миокарда или головного мозга.
(5) Поздняя беременность.
4. Осложнения[17] (III)
Осложнения терапии искусственной печенью включают аллергическую реакцию, гипотензию, вторичную инфекцию, кровотечение, синдром дисбаланса, гемолиз, воздушную эмболию, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного баланса и др. С развитием технологии искусственной печени частота осложнений постепенно снижается, а когда они возникают, их можно лечить в зависимости от конкретной ситуации.
(iii) Трансплантация печени
Трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения прогрессирующей печеночной недостаточности [18] (II-3). Существуют различные хирургические процедуры трансплантации печени, и данное руководство относится к аллогенной трансплантации печени in situ.
1. Показания
(1) Промежуточная или прогрессирующая печеночная недостаточность от всех причин, которая плохо поддается лечению с помощью агрессивной медикаментозной терапии и искусственной печени.
(2) Все виды цирроза печени в конечной стадии.
2. Противопоказания
(1) Абсолютные противопоказания: (1) Системные инфекции, которые трудно контролировать. (2) Внепеченочные злокачественные опухоли, которые трудно искоренить. (3) Злоупотребление алкоголем или наркотиками, которое трудно бросить. (4) Сочетание серьезных органических поражений сердца, мозга, легких и других важных органов. (5) Психическое заболевание, которое трудно контролировать.
(2) Относительные противопоказания: ① Возраст > 65 лет. (2) Злокачественная опухоль печени с тромбозом или метастазами рака ствола воротной вены. (iii) Сочетанный сахарный диабет, кардиомиопатия и другие заболевания с плохим прогнозом. ④Тяжелые инфекции, такие как сепсис вследствие инфекции желчевыводящих путей. ⑤ Приобретенная инфекция вируса иммунодефицита человека. (6) Анатомические аномалии, такие как значительный тромбоз воротной вены.
3. профилактика и лечение реинфекции вируса гепатита в пересаженной печени
(1) Реинфекция ВГВ: Протокол профилактики реинфекции ВГВ заключается в применении нуклеозидных противовирусных препаратов, таких как ламивудин, адефовир или энтекавир, в течение более 1 месяца до операции и применении высокопотентного иммуноглобулина против гепатита В с нуклеозидными противовирусными препаратами в течение более длительного периода времени интраоперационно и после операции.
(2) Реинфекция вируса гепатита С: не существует эффективного метода профилактики рецидива гепатита после трансплантации печени у пациентов с инфекцией вируса гепатита С. Комбинированная противовирусная терапия с интерфероном и альфа-альфа и рибавирином может быть назначена после трансплантации при необходимости (III).
Рекомендации по лечению печеночной недостаточности