79-летняя женщина обратилась с новым приступом боли в шее и обоих плечах, с предыдущей историей гигантоклеточного артериита, лечилась 7,5 мг преднизона ежедневно. Пациентка начала испытывать давящую боль в затылке и диплопию 11 месяцев назад, когда скорость оседания эритроцитов составляла 78 мм/ч, а биопсия височной артерии показала гранулематозный артериит; после 6 дней лечения 60 мг преднизона в день диплопия исчезла; при постепенном снижении дозы глюкокортикоидов пациентка не испытывала ухудшения головной боли или зрительных симптомов. Каким должно быть ведение этого пациента?
Клинический вопрос
Гигантоклеточный артериит — это воспалительное поражение сосудов, которое обычно поражает крупные и средние артерии с хорошо развитыми стенками с наружными трофобластическими сосудами. Сосудистые русла обычно включают: периферические ветви сонной артерии (например, височные и затылочные артерии), глазную артерию, позвоночную артерию, дистальную подключичную артерию, подмышечную артерию и грудную аорту. Васкулит приводит к закупорке просвета, что приводит к ишемическим осложнениям, таким как ишемическая нейропатия зрительного нерва, причем 10-15% пациентов с ишемической нейропатией зрительного нерва теряют зрение. Кроме того, аортит может осложняться закупоркой артерий и аневризмами.
Ревматическая полимиалгия вызывает боль и скованность в определенных группах мышц, в основном расположенных в шее, плечах, верхней части рук и тазу; симптомы наиболее выражены по утрам, а причина миалгии неизвестна. Визуализация показывает наличие воспаления бурсы и pars interarticularis, а также высокий уровень экспрессии цитокинов в межтканевой жидкости болезненных мышц. В крови значительно повышены уровни острофазовых реактантов, что говорит о том, что мышечная боль связана с сильной системной воспалительной реакцией в организме.
Клинические точки
Иммуноопосредованные заболевания гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия в настоящее время считаются хроническими заболеваниями, возникающими у пациентов в возрасте 50 лет и старше.
Если возможно, диагноз гигантоклеточного артериита должен быть установлен по результатам гистологических исследований.
Глюкокортикоиды являются стандартным методом лечения как гигантоклеточного артериита, так и ревматической полимиалгии, причем при гигантоклеточном артериите используются большие дозы гормонов.
Пациенты с гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией часто рецидивируют при отмене глюкокортикоидов, а доза гормональной терапии часто должна быть увеличена на 10-20%, чтобы быть эффективной.
Артериит с ишемической нейропатией зрительного нерва, который может привести к слепоте, должен рассматриваться как неотложное состояние и должен быть быстро диагностирован и начато лечение высокими дозами глюкокортикоидов.
У 1/4 пациентов с гигантоклеточным артериитом поражение затрагивает аорту и основные ветви аорты. Поражение крупных сосудов может быть окончательно диагностировано с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Гигантоклеточный артериит или ревматическая полимиалгия обычно не сокращают продолжительность жизни, но глюкокортикоидная терапия часто связана с побочными эффектами. Необходимо тщательно следить за общим состоянием пациента, уделяя особое внимание остеопорозу и профилактике пневмонии Pneumocystis carinii.
Патофизиологические особенности
Молекулярные исследования васкулита крупных сосудов показывают, что дендритные клетки в стенке сосуда запускают патологический каскад реакций и привлекают Т-клетки и макрофаги для формирования гранулематозного инфильтрата. Были определены два основных пути иммунного ответа: ось IL12-Th1-INFγ и ось IL6-Th17-IL17/IL21, последний из которых эффективно ингибируется глюкокортикоидами.
Эффекторные цитокины, высвобождаемые в артериальной стенке, активируют воспалительные клетки, которые направлены на эндотелиальные клетки, сосудистые гладкомышечные клетки и фибробласты, что приводит к обструктивной интимальной гиперплазии просвета сосуда. В свою очередь, белковые гидролазы (например, металлопротеиназы) и проангиогенные факторы (например, фактор роста эндотелия сосудов и фактор роста тромбоцитов) совместно способствуют ремоделированию стенки сосуда, что приводит к соответствующей характерной визуализации и сопутствующим клиническим проявлениям.
Оценка и управление
Гигантоклеточный артериит должен быть диагностирован на основании комбинации анамнеза, клинической оценки, лабораторных анализов и визуализации, а диагноз подтверждается гистологическим исследованием. Если ревматическая полимиалгия не осложнена гигантоклеточным артериитом, ее относительно трудно диагностировать из-за отсутствия характерных клинических и лабораторных признаков.
Лабораторные исследования
Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия обычно проявляются значительно повышенной скоростью оседания эритроцитов (СОЭ) и уровнем С-реактивного белка (СРБ), что сходно с тромбоцитозом и анемией. Обнаружение маркеров воспаления полезно для диагностики заболевания и долгосрочного мониторинга, но повышенные уровни этих маркеров не должны использоваться как единственный маркер для назначения иммуносупрессивной терапии.
В настоящее время не выявлено высокоспецифичных биологических маркеров для гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. Уровни интерлейкина 6 (IL6, основной индуктор продукции CRP) характерно повышены у нелеченых пациентов и быстро подавляются после лечения.
Кроме того, уровень IL6, как правило, выше нормы у пациентов с хроническими заболеваниями. Однако нет никаких доказательств того, что уровень IL6 превосходит уровень CRP для принятия клинических решений, и тестирование на IL6 не рекомендуется при рутинных исследованиях.
При наличии клинических показаний для исключения других ревматических заболеваний можно провести анализ на аутоантитела (например, антинейтрофильные цитоплазматические антитела [ANCA] или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), а для выявления моноклональных гаммопатий можно использовать электрофорез сыворотки крови. Для выявления лихорадки неизвестного происхождения рекомендуется использовать посев крови.
Изображение
Васкулит крупных сосудов встречается у пациентов с гигантоклеточным артериитом. У пациентов с подтвержденным биопсией гигантоклеточным артериитом магнитно-резонансная ангиография (МРА) или компьютерно-томографическая ангиография (КТА) аорты и ее основных ветвей полезна для оценки вовлечения артерии (включая наличие стеноза, стеноза и аневризмы) и для наблюдения за прогрессированием заболевания (рис. 1).
МРА и КТА также могут быть использованы для выявления поражения крупных сосудов у пациентов с подозрением на гигантоклеточный артериит без подтверждения биопсией, а также у пациентов с клиническими признаками периферической ишемической болезни.
В связи с эффективным использованием МРА и КТА обычная ангиография стала реже использоваться при планировании процедур ангиопластики.
Поскольку ПЭТККТ с 18F-ФДГ не позволяет достоверно отличить васкулит от несосудистого воспалительного поражения и имеет низкую разрешающую способность при леченом васкулите, не рекомендуется рутинное проведение этого теста.
Цветное допплеровское ультразвуковое исследование может использоваться для визуализации поверхностных артерий, таких как височные артерии, но имеет ограничения для визуализации стенок глубоких артериальных сосудов. Кроме того, МРТ с высокой интенсивностью поля стала высокочувствительным методом выявления воспаления височной артерии, но ни цветное УЗИ, ни МРТ не смогли заменить биопсию височной артерии, которая также высокочувствительна к незначительным воспалительным изменениям.
Рисунок
Рисунок 1: КТА и МРА изображения дуги аорты у двух пациентов с гигантоклеточным артериитом. На рисунке A показано КТА-изображение 71-летней пациентки с подтвержденным биопсией гигантоклеточным артериитом после реконструкции корня аорты и пересадки «хобота слона» дуги аорты, которая останавливается на проксимальной нисходящей аорте. Стрелкой показана максимально расширенная аневризма в проксимальном отделе нисходящей аорты. Изображение состоит из данных, переформатированных из последовательных аксиальных карт в сагиттальной и корональной плоскостях. На рисунке B показано усиленное контрастом МРА-изображение дуги аорты и ее ветвей у 72-летней пациентки с подтвержденным биопсией гигантоклеточным артериитом. Стрелки показывают двусторонние стенотические поражения подключичной и подмышечной артерий, а стрелки указывают на окклюзию длинного сегмента проксимальной плечевой артерии. Изображения предоставлены д-ром Д. Флейшманом (панель А) и д-ром Ф. Чаном (панель Б), отделение радиологии, Стэнфордский университет.
При ревматической полимиалгии ультрасонография или МРТ могут подтвердить диагноз субакромиального, субдельтовидного, ротаторного и шейного бурсита, а также теносиновита бицепса. При наличии периферического синовита его следует дифференцировать от других заболеваний, таких как ревматоидный артрит или воспалительный остеоартрит. В современных классификационных критериях для постановки диагноза ревматической полимиалгии не требуется проведение ультразвукового исследования.
Патологический анализ
Гистологическое типирование является золотым стандартом диагностики. Однако наличие отрицательных результатов биопсии не исключает диагноз гигантоклеточного артериита.
Лечение
Иммуносупрессивная терапия
Как гигантоклеточный артериит, так и ревматическая полимиалгия чувствительны к глюкокортикоидной терапии, и хотя нет особых показаний к применению глюкокортикоидов при этих двух заболеваниях, большинство случаев хорошо контролируются монотерапией глюкокортикоидами (рис. 2).
Лечение
Лечение
Рисунок 2: Лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.
Лечение гигантоклеточного артериита зависит от стадии заболевания и перечислено для вновь диагностированных пациентов (индукционная терапия), пациентов в хронической фазе (поддерживающая терапия) и пациентов с рецидивом заболевания (лечение рецидива). Глюкокортикоиды являются основой лечения, а другие иммуносупрессивные средства оказывают лишь слабый эффект или не оказывают его вовсе. b: Глюкокортикоиды назначаются в низких дозах для лечения ревматической полимиалгии. crp означает с-реактивный белок, а esr — скорость оседания эритроцитов.
Вопросы, которые необходимо изучить
Четких диагностических критериев для гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии не существует. Ревматическую полимиалгию особенно трудно диагностировать, поскольку часто отсутствуют специфические для данного заболевания симптомы или признаки. Лечение обоих заболеваний также требует проведения рандомизированных исследований для определения наилучшего варианта. А значение визуализации для диагностики и мониторинга заболевания пока не ясно.
В настоящее время гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия считаются хроническими заболеваниями. Пациенты часто имеют аномально высокие уровни маркеров воспаления даже через 2 года после лечения. Ведение пациентов в подострой фазе остается неясным, как и влияние длительной агрессивной иммуносупрессивной терапии на исход заболевания.
Соответствующие рекомендации
Американский колледж ревматологии (ACR) и конференция по васкулитам в Черч-Хилле обсудили критерии дифференциации гигантоклеточного артериита от других васкулитов (Таблица 1). Диагностическая специфичность этих критериев применительно к общей популяции не выяснена.
BSR разработал руководство по лечению гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии, а EULAR опубликовал руководство по лечению васкулита крупных сосудов. Рекомендуемые в данной статье методы лечения в целом соответствуют этим существующим рекомендациям.
Таблица
Таблица 1: ACR означает Американский колледж ревматологии, ESR означает скорость оседания эритроцитов, а EULAR означает Европейская лига против ревматизма. Согласно временным классификационным критериям ACR-EULAR, диагноз ревматической полимиалгии ставится при условии соответствия обязательным критериям, а также при наличии дополнительных критериев в четыре и более баллов, если критерии ультразвуковых исследований не соответствуют, и дополнительных критериев в более чем пять баллов, если критерии ультразвуковых исследований соответствуют.
Резюме и рекомендации
У пациента, представленного в данной презентации, биопсией подтвержден диагноз гигантоклеточного артериита, и он чувствителен к высокодозной глюкокортикоидной терапии с хорошими результатами при уменьшении дозы гормонов. В настоящее время у пациента наблюдаются симптомы ревматической полимиалгии, и нет никаких доказательств в пользу наличия ишемического рецидива. В этом случае дозу преднизона следует временно увеличить до 10 мг/день, чтобы подавить миалгию.
После разрешения клинических симптомов снова пытаются снизить дозу гормона, при этом проверяют клиническую реакцию и уровень маркеров воспаления. Рецидивы других заболеваний повышают риск поражения крупных сосудов и должны оцениваться с помощью МРА или КТА. Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для отслеживания возможных побочных эффектов глюкокортикоидной терапии.