Хроническая охриплость ≠ ГЭРБ и как ее лечить?
Недавно профессор Дэвид А. Джонсон (профессор медицины, заведующий отделением гастроэнтерологии Медицинской школы Восточной Вирджинии) обсудил на сайте Medscape сложную проблему пациентов с рефрактерными симптомами в горле. Medscape собрал следующие данные.
Рефрактерные фарингеальные симптомы
Эти пациенты приходят с жалобами на охриплость, изменение тембра или дискомфорт в горле, а также попадают на прием к специалисту по ушам, носу и горлу (ЛОР), который проводит ларингоскопию и думает, что «это красное, опухшее горло». Необходимо проконсультироваться с гастроэнтерологом, потому что этот симптом связан с ГЭРБ».
Однако гастроэнтеролог осматривает пациента и, возможно, назначает лекарства; обычно это ингибитор протонной помпы (ИПП). Врачи могут назначить pH-тест или гастроскопию, которые, как правило, редко бывают полезными. Обычно я рекомендую проводить проверку pH во время лечения, чтобы узнать, есть ли у пациента рефлюкс (кислотный или некислотный), а также попытаться связать его с симптомами пациента.
Если у пациентов не улучшаются симптомы при приеме ингибиторов протонной помпы, что происходит с этими пациентами?
Понимание образа жизни пациента
Надеюсь, вы поняли важную концепцию, которая поможет вам провести консультацию без проблем. Так называемые привычки требуют длительного общения с пациентом, чтобы понять их.
Когда такие пациенты приходят на прием, врачи рассказывают им о своих симптомах, часто о хриплом голосе, изменении тембра или раздраженном горле, которое издает звук, похожий на прочищающий горло «гм, гм».
Вы должны сразу же подумать о том, что это поведенческая привычка, и эти пациенты могут попасть в цикл, который они не могут изменить.
У этих пациентов действительно может быть гастроэзофагеальный рефлюкс или фарингеальный рефлюкс. По мере улучшения рефлюкса пациенты научились справляться с этим симптомом, прочищая горло или изменяя голос таким образом, что это способствует развитию воспалительной реакции.
Поскольку я беру историю голоса пациентов, мы слушаем их, когда они начинают говорить о хрипоте или гортанных симптомах.
Когда я говорю об этом в клинике, я уделяю особое внимание привычному поведению. Я также слушаю их опыт и одновременно задаю вопросы. Например, вы певица? Долго ли вы разговариваете по телефону? Привыкли ли вы говорить на публике? Вы мама или папа, которые любят кричать или вопить, когда смотрят игру? Вы испытываете голосовую усталость после долгого дня домашней работы? Считаете ли вы, что ваш голос немного устает или нервничает? Ответ на многие из этих вопросов — «да».
Вы найдете способ сказать не только «у вас нет ГЭРБ», но и «вы можете разработать способ изменить эту привычку».
Является ли это повторяющимся привычным поведением?
Чтобы помочь понять, я использую аналогию с хлопаньем двумя руками. Если вы хлопаете обеими руками, ваши ладони покраснеют и опухнут. Это похоже на вокализацию голосовых связок. Я говорю пациентам, что когда в горле возникает дискомфорт, они прочищают горло, сухо кашляют или откашливаются, и это будет иметь тот же эффект, что и хлопки. Это приведет к закреплению воспалительной реакции.
Во-первых, вы должны убедиться, что если у пациента есть симптомы рефлюкса, то рефлюкс можно контролировать, поэтому имеет смысл попробовать ИПП. Если у пациента наблюдается синдром постназальной капельницы, необходимо помнить о назальном рефлюксе. Если пациент подвергается другим изменяющимся воздействиям окружающей среды, может быть трудно контролировать назальный рефлюкс или аллергию, и вам необходимо учитывать эти факторы.
Между пациентами, которым не стало лучше, вы должны знать о привычной оценке.
Я бы задал этим пациентам несколько вопросов, например, об их тоне голоса, о том, как они говорят. Считают ли они, что то, что говорят им люди, звучит не так, как они привыкли?
Когда пациенты начинают испытывать голосовую усталость, они изменяют скорость своей речи. Они могут говорить громче, чтобы преодолеть то, что они называют голосовой слабостью. Они могут менять высоту тона своей речи. Все эти усилия уводят их от так называемого тихого, спокойного голоса, вызывая при этом воспалительную реакцию, и они будут продолжать такое поведение. Они продолжают эту привычку повторяющегося прочищения горла и кашля, и ха никогда не проходит.
Разорвать замкнутый круг
Я правильно понимаю, что это похоже на повторяющееся привычное поведение, и я обсуждаю это со своими пациентами, после чего они делают все возможное, чтобы помочь себе.
Я настаиваю на том, чтобы они носили с собой бутылку воды и предпочитали пить воду вместо того, чтобы прочищать горло каждый раз, когда у них появляется ощущение слизистых выделений или першения в задней части горла. Если им нужно прочистить горло, я прошу их не вокализировать. Они должны стараться прочищать горло мягко, а не резко, сводя к минимуму количество прочисток.
Убедитесь, что пациент понимает, что это процесс, форма обучения. Они должны понимать, что могут использовать свой голос для контроля симптомов, если замечают, что голос становится хриплым или усталым. Им необходимо уменьшить количество разговоров и снизить уровень криков на играх, вечеринках или в любом другом месте, где наблюдается чрезмерное использование голоса. В социальной обстановке они стараются сохранять спокойный голос, чтобы держать воспалительную реакцию под контролем.
Если пациенты не могут носить с собой воду, я рекомендую иметь при себе лимонный леденец, который помогает околоушным слюнным выделениям легче оттекать. Их удобно носить с собой во время прогулок. Делайте акцент на гидратации и советуйте пациентам минимизировать потребление обезвоживающих веществ, таких как кофеин и алкоголь. Если эти пациенты курят, попросите их попробовать бросить курить.
Убедитесь, что ларинголог осмотрел голосовые связки пациента или провел эндоскопию. Позаботьтесь о том, чтобы все аспекты этой проблемы были учтены.
Если кашель является основной проблемой, а пациент не курит, у него нет признаков постназального капания или аллергии, и он не принимает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, многое должно быть решено путем изменения привычной реакции и понимания истинной причины кашля пациента.
Привычки очень важны, и вы должны понимать, как задавать правильные вопросы, поскольку они могут сильно расстроить пациента. Они посещают ЛОР-специалистов и гастроэнтерологов, но им не становится лучше. Они застревают в непрерывном цикле реакций, даже тех, которые уже под контролем, но почему-то начинаются снова. Привычка увековечивает проблему.
Переподготовка голоса
Мне также очень помогло участие специалиста по речи (вид физиотерапевта, специально обученного работе с голосом). Это не просто стандартный специалист по реабилитации речи. Он является специалистом, понимающим ответственный характер восстановления голоса. Они используют вокализацию и упражнения, чтобы помочь с интонацией и экспрессией, возвращая своим пациентам более спокойный голос.