Острое воздействие рентгеновских лучей не ощущается, но достаточно высокая доза может убить человека за несколько дней или недель. Поэтому есть основания для беспокойства по поводу неосновного рентгеновского облучения. Из 30 важнейших медицинских изобретений, перечисленных ведущими врачами общей практики мира, наиболее важными являются МРТ и КТ, причем КТ используется более широко.
КТ также является первым выбором при острых травмах головы или брюшной полости, а также при обследовании легких.
Алан С. Броди и др. из отделения визуализации Детской больницы Цинциннати, США, приводят несколько оценок риска, которые обычно делают медицинские работники: от преимуществ визуализации до пагубного влияния на здоровье пациента. Статья была недавно опубликована в журнале Thorax.
Переоценка риска радиации при раке
Патогенный риск радиации очень низок. Согласно оценке «Биологические эффекты ионизирующего излучения VII», риск смерти от рака у 10-летних детей в среднем от 3 мГр радиации на орган (аналогично компьютерной томографии всего тела) составляет 1 к 3000 для девочек и 1 к 4700 для мальчиков. Даже без дополнительного облучения риск смерти от рака в некоторых конкретных группах населения в США составляет 1 к 5.
Как мы должны понимать этот риск? Риск возникновения рака в результате радиационного обследования составляет 1 к 4000, что означает, что он не возникает в 99,75% случаев. Шанс 1 к 4000 — это то же самое, что подбросить монету 12 раз подряд головной стороной. Это в два раза больше, чем вероятность погибнуть в ДТП в США каждый год (1 на 100 000 000 км).
Небольшая вероятность рака, вызванного радиацией, преувеличивается из-за когнитивной предвзятости, в то время как вероятность не вызывать рак недооценивается.
Когда этот риск неизвестен или крайне маловероятен, риск рака, вызванного радиацией, часто необоснованно увеличивается, преувеличивается и распространяется среди экспертов как риск, связанный со всеми диагностическими визуализационными исследованиями, используемыми в клинической практике.
Оценка риска для популяции пациентов в отношении доз облучения при диагностических исследованиях изображений
В заявлении, опубликованном Экспертным комитетом, еще не достигнуто согласие относительно уровня и точности оценки риска развития рака в результате радиологических обследований, а также относительно того, может ли количество радиации, используемой во время обследования, представлять риск.
Согласно заявлению Американского колледжа врачей от 2011 года, риск развития рака, связанный с медицинской визуализацией при дозах радиации менее 50 мЗв за одно обследование (в 15 раз больше предполагаемой дозы КТ, описанной выше) или многократных дозах в 100 мЗв в краткосрочной перспективе, либо слишком мал, чтобы быть обнаруженным, либо вообще не существует.
Игнорирование неопределенностей и несоответствий в опубликованных оценках риска
Согласно заявлению о позиции Международной организации клиницистов 2013 года, проспективные оценки рака по результатам визуализации в здравоохранении должны включать заявление о том, что оценка в значительной степени основана на предположениях из-за высокого уровня неопределенности.
Учитывая неопределенность в оцененной дозе, модели доза-ответ и индивидуальные различия пациентов, ошибка в индивидуальной оценке риска развития рака при КТ-обследовании может составлять 500% и выше. Разброс рисков, о которых сообщается в современной литературе, еще больше.
Американский журнал респираторной и критической медицины опубликовал две статьи об оценке канцерогенного риска компьютерной томографии у пациентов с муковисцидозом. В одной из этих статей был сделан вывод о том, что диагностические КТ-исследования имеют 13% вероятность стать причиной смерти от рака.
Другой заключил, что риск возникновения рака в результате рентгенографии составляет 0,5%. Поскольку смертность от рака составляет около 50%, в статье сделан вывод, что вероятность смерти от рака при диагностической КТ составляет менее 0,25%. Разница в риске смерти между двумя статьями может достигать 50 раз.
Индуцированные радиацией двунитевые разрывы ДНК (DSBs) могут вызывать рак, если они не являются самовосстанавливающимися. Было установлено, что восстановление DNADSB значительно различается между макрофагами одного и того же человека до и после воздействия низких доз ионизирующего излучения.
Этот результат позволяет предположить, что способность человека восстанавливать ДНК, а не доза радиации, является определяющим фактором риска развития рака в диапазоне доз диагностической рентгенографии. Заболевания, при которых одновременно нарушена репарация ДНКДБ и высок риск радиационного канцерогенеза, включают синдром расширения капилляров и синдром рассечения.
Риски в сравнении с преимуществами
Невозможно сравнить будущий риск с текущей пользой. ct Риск радиационного канцерогенеза можно интерпретировать как риск развития рака через несколько лет. Более значимо оценивать риск с точки зрения количества сокращенных лет жизни, чем с точки зрения смертности. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что раковые заболевания, вызванные радиацией, часто протекают с задержкой и имеют возраст начала заболевания, сходный с возрастом возникновения опухолей естественного происхождения, в основном между 45 и 85 годами.
Если вероятность смерти от рака, вызванного радиацией, составляет 1 к 4000, то средний возраст возникновения опухолей составит 65 лет, средний возраст смерти от опухолей — 70 лет, а средняя продолжительность жизни — 85 лет, что дает сокращение продолжительности жизни из-за рака, вызванного радиацией, на 15 лет. Среднее сокращение продолжительности жизни населения составляет 15 лет x 1/4000 = 1/267/год или менее 2 дней/год.
Компьютерная томография часто является рутинной процедурой для пациентов с опасными для жизни заболеваниями, а если принять во внимание смертность, связанную с болезнью, то риск лучевого рака и сокращение продолжительности жизни из-за лучевого рака будут еще меньше, так как эти пациенты могут не дожить до дня появления опухоли.
Исследование по оценке риска КТ-скрининга у молодых людей показало, что риск смерти от основного заболевания в течение 5 лет после скрининга был на 1-2 порядка выше, чем теоретический риск смерти от рака, вызванный КТ-скринингом.
Снижение качества диагностики для уменьшения лучевой нагрузки
В 2012 году шестью педиатрическими группами визуализации было проведено исследование с целью улучшения клинико-диагностической помощи КТ брюшной полости. В исследовании 5% КТ-сканов считались не имеющими диагностической ценности ниже 25-го процентиля на основании действующих операционных рекомендаций, и исследование показало, что после чрезмерного снижения дозы 1 из 20 педиатрических абдоминальных КТ-изображений в некоторых ведущих практиках США не имели диагностической ценности.
Такие бессмысленные обследования не только не полезны, но даже вредны, поскольку неточная или ошибочная визуализация может привести к неправильному диагнозу и недобросовестной работе.
Минимизация дозы облучения и оптимизация диагностики не могут быть достигнуты одновременно и даже противоречат друг другу. Например, на ранних стадиях острого аппендицита, когда клинические симптомы и результаты УЗИ не являются специфическими, КТ может быть использована для предотвращения разрыва аппендикса и профилактики краткосрочных осложнений, таких как перитонит, сепсис, длительное пребывание в больнице, и долгосрочных осложнений, таких как спаечная кишечная непроходимость.
Исследование точности с использованием модели Маркова показало, что только УЗИ является наименее экономически эффективным методом диагностики детского аппендицита, если учитывать диагностическую ценность, радиологический канцерогенный риск, осложнения, связанные с аппендицитом, и смерть, в то время как КТ после отрицательных результатов УЗИ или недиагностических результатов является наиболее экономически эффективным методом диагностики детского аппендицита.
Нереализованная логическая ошибка
Рекомендации по снижению риска развития рака в результате радиологических исследований часто не подкреплены доказательствами или основаны на ошибочной логике. Многократные КТ-исследования у молодых пациентов вызывают беспокойство.
Однако это часто происходит только у тяжелобольных пациентов с раком, трансплантацией костного мозга, вентрикулоперитонеальными шунтами или муковисцидозом, у которых продолжительность жизни сокращается и которые могут даже умереть до развития рака, вызванного радиацией.
Радиологи неохотно проводят дополнительные КТ-исследования этим пациентам, опасаясь переоблучения. Предыдущее облучение нельзя отменить, но риск развития рака в результате предыдущего облучения, связанного с визуализацией, не влияет на анализ соотношения риска и пользы при последующих обследованиях. Неразумно и даже вредно для пациента отказываться от необходимого КТ-исследования только из-за чрезмерного предыдущего облучения.
Необоснованное запугивание пациентов и членов их семей
Недавние исследования показали, что только 70% родителей готовы или очень готовы к тому, чтобы их ребенок прошел обследование на предмет черепно-мозговой травмы с помощью компьютерной томографии головы, которую сочтет необходимой врач скорой помощи после того, как его проинформировали о риске лучевого рака, по сравнению с 90% до получения информации.
Несмотря на то, что КТ может быть полезной в этой ситуации, выбор пациентов и их семей в пользу неприятия риска часто становится головной болью. Процент выявления острой травматической черепно-мозговой травмы в педиатрии при использовании компьютерной томографии составляет 1-8%, в зависимости от прикроватной диагностической процедуры, что в 100 и более раз превышает риск последующего радиологического канцерогенеза.
Смещение риска из-за случайных повреждений: баланс преимуществ
По сравнению с частотой обнаружения КТ, риск, связанный со скринингом КТ, довольно низок, и выявление случайных поражений более вероятно, чем развитие последующих опухолей.
Недавнее исследование показало, что частота случайных образований, требующих срочного лечения, у детей с тупой черепно-мозговой травмой, прошедших КТ, составила 0,14% или примерно 1/700. Частота случайных образований, требующих срочного лечения, в несколько раз превышает предполагаемую частоту опухолей, возникающих при КТ головы у детей.
Выбор визуализирующих исследований на основе радиологического риска
МРТ головного мозга часто рекомендуется в качестве альтернативы КТ, поскольку при МРТ не используется ионизирующее излучение. Из-за длительного времени визуализации требуется седация младенцев и детей младшего возраста. Риски седации и анестезии редко принимаются во внимание при сравнении КТ и МРТ. Важно отметить, что анестезирующие препараты могут вызвать необратимое повреждение мозга младенца.
В исследовании, включавшем 30 037 детей, получавших седативные препараты, у 1,5% насыщение крови кислородом было ниже 90%, у 0,2% — случайная асфиксия и у 0,04% — спазмы гортани. Авторы предполагают, что во многих учреждениях этот показатель может быть выше.
Исследование, в котором сравнивались 383 ребенка, перенесших операцию по удалению паховой грыжи в возрасте до 3 лет, и 5050 детей, не имевших в анамнезе операции по удалению паховой грыжи, показало, что у детей, перенесших ранее операцию, в 1,3-4,1 раза чаще наблюдалась задержка развития мозга или нарушения поведения, чем у детей, не имевших в анамнезе операции.
Большое доклиническое исследование и ретроспективные клинические данные свидетельствуют о том, что воздействие препаратов для общей анестезии нарушает когнитивное развитие у детей младшего возраста. Поэтому при выборе между КТ и МРТ необходимо учитывать не только возможный канцерогенный риск КТ.
В исследовании 2010 года, опубликованном в журнале New England Journal, медицинские ошибки, приведшие к смерти пациентов, были обнаружены в 6 из 1000 учреждений, и 64% этих ошибок можно было избежать. Самое главное, исследование показало, что предотвратимый медицинский вред не уменьшился в период с 2002 по 2007 год. Неизбежные медицинские ошибки гораздо чаще приводили к смерти пациентов, чем КТ, и эти медицинские ошибки приводили к смерти пациентов очень быстро, а не спустя десятилетия.