Дети еще не полностью развиты и уникальны в своем физиологическом или патологическом развитии; это, в сочетании с их неспособностью правильно изложить историю болезни и симптомы, делает их трудными для диагностики. В данной статье кратко описаны характеристики распространенных педиатрических заболеваний конечностей с целью углубления понимания; есть надежда, что это поможет в правильной диагностике и лечении, а также снизит частоту ошибочной или недодиагностики.
Они описаны отдельно следующим образом.
I. Педиатрические инфекции костей и суставов:
У детей слабее сопротивляемость кожи, они более подвержены колючей сыпи, чесотке и т.д. У них больше стоматологических заболеваний; также больше заболеваний верхних дыхательных путей. Это повышает вероятность инфекций кровотока, таких как бактериемия или сепсис. Это, наряду с особенностями развития скелета у детей, делает уровень инфекций значительно выше, чем у взрослых.
1. Острый гематогенный остеомиелит:
Эпифизы детских костей имеют большую извилистость сосудов и венозные коллатерали, поэтому кровоток замедлен. Когда кровь заражена бактериями, она имеет тенденцию оставаться в эпифизе и может вызвать инфекцию кости и ее придатков.
Болевые характеристики.
Постоянная локальная боль, отказ от прикосновения и ощупывания, в раннем периоде — болевая хромота, постепенно уменьшение подвижности пораженной конечности или страх движения, сильная боль при движении. Если абсцесс проникает в надкостницу, боль может значительно уменьшиться при снижении внутрикостного давления.
Ключевые клинические моменты.
(1) Наличие основных очагов инфекции, например, чесотки, кариеса зубов и инфекции верхних дыхательных путей.
(2) Высокая температура и озноб, рвота или обезвоживание.
(3) Стойкая сильная локализованная боль в пораженной конечности с высокой температурой кожи; боль при глубоком давлении в эпифизе.
(4) Окружной отек мягких тканей пораженной конечности, но более выраженный с одной стороны.
(5) Реактивный отек или скопление жидкости в соседнем суставе, но подвижный.
(6) Патологический перелом в тяжелых случаях.
Диагностика.
История болезни, признаки + расслоенная пункция + мазок и микопластика + рентгенография или ядерное сканирование.
2. Острый септический артрит.
Распространен у детей в возрасте 1-3 лет, наиболее часто поражается тазобедренный сустав, затем коленный и локтевой суставы. В основном имеет гематогенное происхождение, инфицирование соседней кости или прямое заражение. Наиболее часто встречается золотистый стафилококк.
Характеристики боли.
Быстрое начало, жалобы на выраженную боль в области сустава, болезненную хромоту или невозможность переносить вес; сгибание сустава, отказ от прикосновения или нажатия; сильная боль может возникать при незначительном движении сустава.
Ключевые клинические моменты.
(1) Наличие в анамнезе очагов инфекции или травмы.
(2) Токсические реакции, такие как высокая температура (T 40 0C).
(3) Припухшие суставы, высокая температура кожи и выраженная нежность.
(4) Значительная дисфункция суставов с сильной пассивной болью.
(5) Полуразгибание сустава (мышечная контрактура).
Диагностика.
Системные симптомы + признаки + пункция, мазок, микопластика + картина крови.
3. Костно-суставной туберкулез :
Характеристика боли.
На ранних стадиях боль прерывистая и постоянная (за исключением тазобедренного сустава, где боль может отдавать в колено), слабая; в редких случаях с острым началом боль сильная, особенно ночью. На поздних стадиях боль более сильная и сопровождается деформацией сустава; боль вызывается вынужденным изменением конкретной позы для сна или позы для ходьбы.
Ключевые клинические моменты.
(1) Распространена у маленьких детей, чаще всего хрупких, болезненных и плохо питающихся.
(2) Могут быть не привиты БЦЖ.
(3) Поражение костей или суставов является вторичным по отношению к инфекции, при этом первичный очаг в основном находится в легких (95%).
(4) Хроническое течение с токсическими симптомами, такими как лихорадка низкого уровня или дневные приливы жара, ночная потливость и т.д.
(5) Образование холодного абсцесса.
(6) Прогрессирующая дисфункция костей и суставов, скованность и атрофия мышц.
Диагностика.
Клинический + мазок из пункции, микопластика, ПЦР + артроскопия + рентгенография или МРТ. Ранняя диагностика более трудна. Если боль в костях и суставах длится более двух недель и не может быть объяснена воспалением, требуется рентгенография и т.д.
Костные опухоли и опухолеподобные поражения
1. остеома кости:
Доброкачественная опухоль. Встречается в возрасте от 5 до 25 лет и в основном возникает в бедренной и большеберцовой костях.
Характеристики боли.
Только боль является основной причиной обращения за консультацией. На ранних стадиях боль слабая и прерывистая, но постепенно усиливается по мере прогрессирования заболевания и может быть постоянной; она выражена ночью и эффективна при приеме пероральных обезболивающих средств, таких как аспирин. Точка давления в основном находится сбоку от позвоночника.
Ключевые клинические моменты.
(1) Поражение в основном происходит в коре позвоночника.
(2) В месте боли нет покраснения или припухлости.
(3) Может наблюдаться хромота, но сустав обычно не вовлечен в процесс.
(4) На рентгенограммах часто обнаруживаются поражения в кортикальной костной ткани длинных костей, субпериостально или вблизи костномозговой полости, с неопластическими изменениями.
Диагностические точки.
Клиническая картина + рентгенография + КТ
2. Костные кисты:
Опухолеподобное поражение, возникающее внутри кости, ограниченное и деструктивное. Часто встречается у детей в возрасте 10 лет. Причина неизвестна, считается, что она связана с рассасыванием интрамедуллярной гематомы после травмы.
Болевые ощущения.
Отсутствие значительной боли или только слабая боль; сильная боль может возникнуть в случае перелома.
Ключевые клинические моменты.
(1) Может протекать бессимптомно.
(2) Или только болезненность и дискомфорт в области скелета.
(3) Иногда обнаруживается на рентгенограммах.
(4) Патологические переломы могут возникать при незначительной травме и обнаруживаться на рентгенограммах.
Диагностика.
Рентгенологическое исследование + дифференциальная
3. остеосаркома.
Это наиболее распространенная злокачественная опухоль у детей, возникающая в возрасте от 10 до 20 лет, причем наиболее часто в возрасте 15 лет. Она в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. 50% случаев приходится на нижнюю часть бедра и 20% — на верхнюю часть голени.
Боль является самым ранним симптомом, вначале она периодическая и неясная, затем переходит в постоянную и сильную боль, усиливающуюся после активности или ночью, при этом обезболивающие средства оказываются неэффективными. В пораженной конечности может возникнуть болевая хромота.
Ключевые клинические моменты.
(1) Наличие припухлости в соседнем суставе, которая быстро растет.
(2) Значительная боль, усиливающаяся ночью.
(3) Слегка повышенная температура кожи и сердитые поверхностные вены.
(4) Хромота с постепенным ограничением функции сустава, но с некоторым диапазоном пассивных движений в суставе.
(5) Метастатические поражения могут быть обнаружены на отдаленном расстоянии.
Диагностика.
Клинический + рентгенография, КТ или МРТ + биопсия.
4. Опухоль Юинга:
Вторая по распространенности злокачественная опухоль у детей, чаще всего встречается в возрасте 10-15 лет, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Распространена в бедренной, большеберцовой и плечевой костях.
Характеристики боли.
Боль является распространенной жалобой, часто проявляется в виде периодической слабой боли на ранних стадиях, быстро прогрессирующей до постоянной сильной боли, с локализацией образований по мере усиления боли, с воспалительными проявлениями в виде покраснения, отека, тепла и боли. Наблюдается локальная боль при надавливании.
Ключевые клинические моменты.
(1) Быстрое начало и выраженная боль, хуже ночью.
(2) лихорадка (37,5-38,5 0C), недомогание, анемия и потеря аппетита.
(3) повышенное количество лейкоцитов (до 10-30 х 109/л), повышенная скорость оседания крови, положительный тест Бен-Чжоу.
(4) Местный отек, высокая температура кожи и значительная боль при надавливании.
(5) Уникальная периостальная луковицеподобная гиперплазия на рентгенограммах.
(6) Сходные с остеомиелитоподобными проявления, требующие дифференциации.
Диагностические точки.
Клиническая + рентгеновская КТ + биопсия
Хроническая травма
1. теносиновит:
Асептическое воспаление оболочки сухожилия. Возникает преимущественно в большом пальце и в меньшей степени во втором и третьем пальцах. Также известен как «тыкающий палец» или «тыкающий большой палец». В большинстве случаев врожденное заболевание у детей.
Болевые ощущения.
Поскакивание сгибателя пальца со слабой болью и легким давлением на пястно-фаланговый сустав.
Ключевые клинические моменты.
(1) Затруднение при выпрямлении после сгибания пораженного пальца.
(2) При сильном сгибании может возникать щелчок или дискомфорт.
(3) Поднятие пястно-фалангового сустава с болью при надавливании.
Диагностика.
История + физические признаки
2. Кисты сухожильного влагалища и кисты шлепковой ямки:
Кисты сухожильного влагалища обычно возникают на дорсальной поверхности запястья или лодыжки, а кисты шлепковой ямки — в основном на медиальной головке гастрокнемиальной мышцы; обе кисты имеют желеобразное жидкое содержимое.
Болезненные признаки.
Локализованные кистозные образования могут вздуваться или доставлять дискомфорт при движении сустава, но боль не мешает движению сустава.
Ключевые клинические моменты.
(1) Случайная находка образования в суставе.
(2) У большинства детей в анамнезе повторяющиеся движения в суставе.
(3) Образование имеет полукруглую форму и кистозную природу и обычно не болезненно.
(4) Образование постепенно увеличивается в размерах без местных воспалительных проявлений.
(5) Образование хорошо определяется и не смещается.
Диагностика.
История болезни + физические признаки + УЗИ
3. инъекционная ягодичная контрактура:
Это хроническое повреждение медицинского происхождения, чаще всего встречается у детей, которые слабы и болезненны и имеют в анамнезе многократные внутримышечные инъекции; например, пенициллина калиевой соли или безболезненной воды с метанолом. Обычно поражаются обе ягодицы.
Характеристики боли.
Отсутствие явной боли или дискомфорта в вертикальном положении; растяжение или дискомфорт в ягодицах могут возникать в положении на корточках, а дискомфорт или боль в ягодицах усиливаются при активности на корточках.
Ключевые клинические моменты.
(1) История повторных инъекций в ягодичную область.
(2) Походка с внешним вращением и абдукцией, т.е. походка «восьмеркой».
(3) Неспособность приседать с коленями вместе, но с коленями врозь, т.е. так называемый «знак круга».
(4) Заостренные бедра, с желобообразным опусканием бедер.
(5) При боковом сгибании бедра, его внутреннем вращении и последующем выпрямлении можно услышать звук, похожий на хлопок.
(6) На бедре можно прощупать жесткие полосы.
Диагностика.
История болезни + физические признаки
Остеохондрит
Это заболевание чаще встречается у детей и составляет большую долю болей в нижних конечностях.
1. Остеохондрит головки бедренной кости:
Также известен как асептический некроз головки бедренной кости, ишемический некроз головки бедренной кости и уплощенное бедро. Чаще всего встречается у детей 4-8 лет, соотношение мужчин и женщин примерно 4:1. 10% случаев двусторонние, у девочек прогноз хуже. Патология делится на четыре стадии: синовиальное воспаление (около 1 недели), ишемический некроз (месяцы или годы), фрагментация или восстановление (2-3 года) и заживление или терминальная фаза.
Характеристики боли.
На ранних стадиях (стадии I-II) возникает хроническая боль с аномальной походкой или перемежающейся хромотой. Дети часто жалуются на дискомфорт или напряжение в бедре или бедренной кости, боль может отдавать в колено или внутреннюю часть бедра. При значительной боли могут возникать трудности при приседании и контрактура аддукторов и подвздошных мышц. На поздних стадиях (III-IV) боль может значительно уменьшиться или хромота может быть безболезненной, а функция тазобедренного сустава в основном нормальная.
Ключевые клинические моменты.
(1) Необъяснимая хромота с трудностями при приседании.
(2) Жалобы на боль в медиальной части колена без локального давления.
(3) Давящая боль в центре пораженного бедра, боль при внутренней или наружной ротации бедра или частичное ограничение движений.
(4) На поздней стадии у ребенка уменьшается боль или он бессимптомный, с атрофией мышц пораженной конечности или укорочением нижней конечности и умеренно ограниченным или нормальным движением бедра.
Диагностические точки.
Рентген + ядерное сканирование + КТ или МРТ
2. Остеохондрит бугристости большеберцовой кости:
Чаще всего встречается в возрасте 8-15 лет, чаще у мужчин, чем у женщин, односторонний. Ассоциируется с потягиванием четырехглавой мышцы.
Болевые ощущения.
Ограниченная боль в области бугристости большеберцовой кости после физической нагрузки, локализованная припухлость, может быть боль при надавливании или перкуссии. Боль может возникать при приседании или ходьбе по лестнице. Боль ослабевает или исчезает после нескольких дней отдыха.
Ключевые клинические моменты.
(1) Ребенок любит напряженные физические упражнения, например, пинать мяч.
(2) Обычно растет быстрее и старше своего реального возраста.
(3) Большеберцовый бугор приподнят, опухший и болезненный, более выражен после физической нагрузки.
(4) Масса постепенно увеличивается в размерах при постоянных физических нагрузках.
(5) В тяжелых случаях наблюдается атрофия четырехглавой мышцы, слабость и хромота.
(6) Боль при надавливании и перкуссии в области бугристости большеберцовой кости.
Диагностика.
История болезни + физические признаки + рентгенография
V. Неназванные причины боли в нижних конечностях
1. Боли при росте.
Причина неизвестна и может быть связана с чрезмерным ростом, перенапряжением, погодными изменениями или недостатком микроэлементов.
Характеристики боли.
Боль часто выше и ниже коленного сустава, ноющая или колющая, в основном вечером или перед сном, и длится в основном несколько минут и
Боль длится несколько минут, но редко более часа. Боль не имеет четкой локализации и не связана с покраснением, отеком, жаром или болью. Она может быстро исчезнуть при горячих компрессах или легком массаже.
Ключевые клинические моменты.
(1) Нерегулярная, прерывистая, внезапно возникающая боль в конечности.
(2) Часто присутствует в верхней или нижней части колена или голени.
(3) Боль кратковременная, длится от нескольких минут до нескольких часов.
(4) Возникает преимущественно во второй половине дня или перед сном.
(5) Местных воспалительных проявлений и положительных признаков при осмотре нет.
(6) Все приходит в норму после того, как боль проходит.
(7) Ребенок часто любит бегать и прыгать и плохо питается или является привередливым едоком, например, ест мало овощей.
Диагноз.
История + признаки + дифференциальная диагностика
2. переходный синовит тазобедренного сустава.
Также известен как острый временный синовит тазобедренного сустава. Причина неизвестна, в анамнезе может быть небольшая травма, инфекция верхних дыхательных путей и т.д. Чаще всего встречается в возрасте от 5 до 10 лет, распространен в возрасте около 5 лет, чаще встречается в односторонних суставах, чаще у мужчин, чем у женщин.
Характеристики боли.
Острая боль в бедре или иррадиация во внутреннюю поверхность бедра и колено, болезненная хромота, легкое ограничение функции бедра. Боль может исчезнуть через несколько часов или дней.
Ключевые клинические моменты.
(1) Острое начало, в большинстве случаев без видимой причины или в анамнезе легкая травма или эпизоды верхней чувствительности.
(2) Хромота с болью в медиальной части коленного или тазобедренного сустава.
(3) Боль, продолжающаяся несколько часов или дней; исчезает «в мгновение ока».
(4) Боль или легкое ограничение движений при внутренней и наружной ротации или абдукции бедра, но нормальное сгибание и разгибание.
(5) Хороший прогноз.
Диагностика.
История болезни + признаки + дифференциальная диагностика
VI. Заболевания соединительной ткани
1. ревматическая лихорадка.
Это распространенное рецидивирующее острое или хроническое системное воспаление коллагеновых тканей, с преимущественным поражением сердца и вне сердца, активная фаза которого называется ревматической лихорадкой. Заболевание возникает в возрасте от 5 до 15 лет. Оно чаще встречается в северных районах. В основном поражается коленный сустав и в меньшей степени голеностопный.
Характеристики боли.
(1) Недавняя (1-4 нед.) история инфекции верхних дыхательных путей и т.д., особенно гемолитического стрептококка.
(2) С лихорадкой или поражением сердца и т.д.
(3) Блуждающая артралгия, которая может проявляться в виде покраснения, отека, жара, боли и давления.
(4) Может сопровождаться подкожными узелками или эритемой конечностей, хореей и т.д.
(5) Заболевание может сопровождаться сердечными и другими нарушениями, но не деформацией суставов.
Диагностика.
Клинический + лабораторные тесты (BT, ESR, ASO, CRP, IGM, IGG) + электрокардиограмма + дифференциальная диагностика.
2. ревматоидный артрит.
Это системное заболевание соединительной ткани, в основном проявляющееся как системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим синовитом. Средний возраст начала заболевания — 6 лет, причем женщин больше, чем мужчин.
Характеристики боли.
Преобладает боль в суставах, с припухлостью суставов, выпотом, умеренно повышенной температурой кожи и функциональными ограничениями. На поздних стадиях может наблюдаться постоянная боль в суставах, деформация суставов и функциональные нарушения.
Ключевые клинические моменты.
(1) Поражаются преимущественно лучезапястные, коленные и суставы пальцев рук (ног) и в основном блуждающие или симметричные.
(2) У детей заболевание обычно сопровождается истощением, анемией и плохим аппетитом.
(3) Может наблюдаться недавнее похолодание, холод и сырость.
(4) Начало заболевания в нескольких суставах с припухлостью, болью, скованностью или утренней скованностью суставов.
(5) Длительная история болезни, обычно с последствиями.
(6) Может быть связано со значительным увеличением печени и селезенки, сыпью и воспалением глаз.
(7) На рентгенограммах может наблюдаться сужение суставного пространства, кистозные изменения костных поверхностей и остеопороз.
(8) Болезнь STILL ассоциируется с лихорадкой (37-41oC) и ознобом в дополнение к суставным симптомам.
Диагностика.
Клинические + лабораторные тесты (BT, RF, ESR, ASO, CRP, HLA-B27) + рентгенография.
VII. Травматические переломы и вывихи
Характеристики боли.
Сильная боль, болезненные самозащитные мышечные контрактуры и дисфункции, которые могут усиливаться при прикосновении к области или перкуссии дистального конца.
Ключевые клинические моменты.
(1) История травмы.
(2) Локализованный отек и нежность.
(3) Деформация или эластичная фиксация с нарушением анатомического расположения.
(4) Звуки перелома или ощущение трения кости.
(5) Функциональные нарушения со значительной пассивной болью.
(6) Боль при продольной перкуссии или сильная боль в месте повреждения при движении дистального сегмента кости.
Диагноз.
История болезни + клиническая картина + рентгенография или КТ