Мы лечили 40 пораженных глаз 40 пациентов с травматической оптической нейропатией с помощью декомпрессии зрительного нерва, высоких доз кортикостероидов и неспецифической терапии соответственно, и предварительные результаты обобщены и проанализированы ниже.
Предметы и методы
Сорок последовательных случаев с 40 глазами были пролечены в наших амбулаторных и стационарных клиниках с февраля 1995 года по ноябрь 1997 года. Во всех случаях в анамнезе была закрытая травма головы, и все они были связаны с серьезными нарушениями зрения после травмы. Из них 26 глаз после травмы были без световосприятия; 7 глаз после травмы имели зрение в течение короткого периода времени, а затем наступало темное зрение; 1 глаз после травмы имел остроту зрения 0,01; и 6 глаз имели спонтанное восстановление остроты зрения до световосприятия ~ количество пальцев в течение 2 недель после травмы. Во всех глазах наблюдались нарушения афферентного зрачкового рефлекса. В течение 2 недель после травмы не было значительных изменений диска зрительного нерва или сетчатки в фундусе, в то время как в отдаленные сроки во всех глазах произошла атрофия зрительного нерва. Было 37 случаев (92,5%) с повреждением костей и другими аномалиями при визуализации, и 3 случая (7,5%) без повреждения костей. На основании вышеизложенной истории болезни, симптомов и признаков, все 40 пациентов соответствовали диагнозу задней травматической оптической нейропатии. Стационарные пациенты были случайным образом разделены на группу хирургического лечения и группу лечения кортикостероидами. Те, кто потерял возможность для операции и лечения кортикостероидами более чем через 1 месяц после травмы, но чей диагноз и состояние соответствовали критериям включения, заполнили регистрационную форму пункт за пунктом в качестве контрольной группы для лечения без специальной терапии.
1. группировка субъектов наблюдения
Группа хирургического лечения: 14 пациентов, все они перенесли декомпрессию зрительного нерва. Шесть пациентов лечились транскраниальным способом, четыре пациента — способом орбитального сита и четыре пациента — эндоскопическим способом синусов.
Группа лечения высокими дозами кортикостероидов: 11 пациентов, первоначально 5 пациентов получали дексаметазон в дозе 1 мг/(кг*сут) внутривенно в 2 приема в течение 3 дней. На 4-й день дозу начали с 7,5 мг перорально и постепенно снижали в течение 14 дней. Позже 6 пациентов получали метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг внутривенно впервые 8 ч и 5,4 мг/(кг*сут) в течение следующих 3 дней после травмы. 5,4 мг/(кг*ч) внутривенно в течение 23 ч и 250 мг/6 ч внутривенно в течение 24-48 ч. Для пациентов, начинающих лечение более чем через 3 дня после травмы, метилпреднизолон вводился в начальной дозе 1000 мг внутривенно, затем 500 мг внутривенно в течение 2 дней. Преднизон 50 мг/сут перорально, начиная с 3-го дня, постепенно снижался до 14 дней. Для пациентов, начинающих лечение более чем через 3 дня после травмы, метилпреднизолон вводился в начальной дозе 1000 мг внутривенно, затем 500 мг внутривенно в течение 2 дней. Преднизолон 50 мг/сут перорально, начиная с 3-го дня, постепенно снижался до 14 дней.
Группа неспецифического лечения: 15 пациентов, как и в двух вышеуказанных группах, которые после черепно-мозговой травмы получали общее лечение, такое как дегидратирующие препараты, антибиотики, комбинированные энергетические средства и витамины.
Последующие действия
Все случаи отслеживались амбулаторными визитами (не менее 2 визитов) и телефонными визитами в течение более 3 месяцев.
Определение эффективности
Без изменений: отсутствие изменений в остроте зрения до и после лечения; недавно эффективный: острота зрения улучшилась в течение 3 дней после лечения; отдаленно эффективный: острота зрения улучшилась во время последнего наблюдения по сравнению с остротой зрения после травмы.
Статистические методы
Для оценки роли сбивающих факторов в данном исследовании был проведен логистический анализ.
2. Результаты
Острота зрения
В группе лечения высокими дозами кортикостероидов разница между 5 случаями лечения дексаметазоном (4 случая с улучшением конечного зрения и 1 случай без изменений) и 6 случаями лечения метилпреднизолоном (4 случая с улучшением конечного зрения и 2 случая без изменений) не была значительной по тесту χ2 (p=0,89). Из-за небольшого количества случаев они были объединены в одну группу и сравнены с группой хирургического лечения и группой лечения неспецифической терапией. 5 случаев в группе хирургического лечения имели улучшение зрения в конце, а 9 случаев не имели изменений (Таблица 1). Окончательная острота зрения была значительно лучше в группе высокодозированных кортикостероидов, чем в хирургической группе (тест Фишера, χ2=7,82, p=0,005) и в группе неспецифической терапии (окончательная острота зрения улучшилась в 7 случаях и осталась неизменной в 8 случаях) (тест Фишера, χ2=5,18, p=0,023).
Сравнение группы лечения высокими дозами кортикостероидов с группой хирургического лечения
Чтобы исключить влияние сбивающих факторов на естественное восстановление, результаты группы, лечившейся высокими дозами кортикостероидов, были дополнительно оценены по сравнению с группой, лечившейся хирургическим путем, по последней эффективности. В течение 3 дней после лечения наблюдалось значительное улучшение остроты зрения на 2 глазах в хирургической группе и на 5 глазах в группе с высокой дозой кортикостероидов, и отсутствие изменений остроты зрения в течение 3 дней на 9 глазах в хирургической группе и на 2 глазах в группе с высокой дозой кортикостероидов. Недавняя эффективность была выше в группе высокодозного кортикостероида, чем в хирургической группе (тест Фришера, χ2=5.1034, P=0.024).
Факторы, влияющие на прогноз
Влияние способа лечения, возраста, механизма травмы, состояния сознания после травмы, места прямой травмы и наличия перелома зрительного канала на конечный зрительный результат анализировалось в соответствии с наличием или отсутствием светоощущения на последнем контрольном визите. Так как в группе лечения неспецифической терапией острота зрения после травмы была лучше, чем в группе хирургического лечения, результаты были необъективно замаскированы, и для исправления этого необходимо дальнейшее расширение выборки.
Обсуждение
Процент случаев в этой группе с полной окончательной потерей зрения составил 47,5%, что схоже с процентом полной потери зрения, о котором сообщалось в литературе [1-3]. Считается, что высокие дозы (30 мг/кг) метилпреднизолона оказывают терапевтический эффект на повреждение ЦНС, эффективно подавляя перекисное окисление липидов [4]. Результаты многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования подтвердили терапевтическую эффективность метилпреднизолона при острой травме спинного мозга [5]. На Бостонской конференции по экстракраниальной декомпрессии зрительного нерва (1995) была разработана программа многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования [6], однако до настоящего времени о результатах этого исследования не сообщалось.
Предварительный анализ результатов этого исследования показал, что результаты лечения высокими дозами кортикостероидов были лучше, чем результаты лечения хирургическими методами и неспецифической терапией. Хотя случаи в этой группе были отобраны случайным образом, выборка была небольшой, и больше пациентов в группе неспецифического лечения имели после травмы остроту зрения выше светоощущения, чем в группе хирургического лечения (p=0,08), поэтому дальнейшие сравнения между двумя группами пока не проводились. У всех 14 пациентов в группе хирургического лечения не было восприятия света после травмы, а эффективность хирургического лечения составила 35,71%, что сходно с эффективностью, о которой сообщалось в литературе [2-7], хотя результаты с группой лечения неспецифической терапией еще предстоит определить, но значительно меньше, чем в группе лечения высокими дозами кортикостероидов (P<0,05). Анализ эффективности последнего времени подтвердил, что группа лечения высокими дозами кортикостероидов имела более высокую эффективность последнего времени, чем группа хирургического лечения (p=0,002). Многомерный анализ использовался для выявления факторов риска, связанных со зрительным прогнозом, и преимуществ различных методов лечения. Результаты подтвердили, что отсутствие светоощущения после травмы является фактором риска плохого зрительного прогноза, а также продемонстрировали превосходство лечения высокими дозами кортикостероидов среди трех различных методов лечения.