I. Патогенез цервикогенной боли в шее, плечах и спине
Как и дегенерация поясничных дисков, дегенерация мелких суставов поясницы и патология миофасциальных связок поясницы могут вызывать боль в пояснично-крестцовом отделе бедра и ноги, патология мелких суставов шейных дисков и миофасциальных связок может вызывать боль в верхней части спины и верхних конечностях шеи и плеча.
Компрессия ствола корешка шейного спинномозгового нерва грыжей шейного диска, локально увеличенной связкой ligamentum flavum и костными избытками составляет важную группу причин. Однако нередко грыжи шейных дисков, локально увеличенная связка Флавум и костные избытки также вызывают значительную компрессию ствола шейного спинномозгового нерва при визуализации без клинических симптомов. С другой стороны, существует значительная доля пациентов с сильными и постоянными болями в шее, плече и руке без этих явных изменений при визуализации.
Что касается последней группы явлений, исследования последнего десятилетия показали, что новые ноцицептивные нервные волокна в фиброзном кольце дегенерированного диска и вовлечение симпатических нервов являются важными причинами боли шейного происхождения, как при наличии, так и при отсутствии значительной компрессии. В случае дегенерации шейного диска, например, дисками, ответственными за развитие цервикогенной боли в шее, плече и спине, являются C56, C45 и C67 в таком порядке.
II. Патогенез цервикогенной головной боли
Sjaastad, норвежский невролог, впервые предложил концепцию цервикогенной головной боли (ЦГБ) в 1983 году в журнале Headache, а затем предложил определение и диагностические критерии цервикогенной головной боли в 1990 и 1998 годах.
1. шейные симптомы и признаки.
(1) Головная боль усиливается при: движении шеи и/или поддержании головы в ненормальном положении; давлении на верхнюю часть шеи или затылочную область на стороне головной боли.
(2) Ограничение диапазона движения шеи;
(3) Ипсилатеральная нерадикулярная боль в шее, плече или верхней конечности, или периодическая радикулярная боль в верхней конечности.
Диагностическая анестезиологическая блокада может уточнить диагноз;
(3) Односторонняя головная боль без перехода на противоположную сторону.
Он предположил, что головные боли вызваны органическими или функциональными поражениями шейно-затылочных и/или плечевых тканей, что хроническая, обычно односторонняя головная боль представляет собой группу синдромов, что природа боли — отсылающая, и что диагностический анестезиологический блок является одним из диагностических критериев цервикогенной головной боли. Пациенты обычно предъявляют боль в затылочной области, которая может иррадиировать в верхнюю, височную и лобную области пораженной стороны головы. Головная боль может возникать с одной стороны или попеременно с обеих сторон. У небольшого числа пациентов наблюдается помутнение зрения, дискомфорт в ушах и звон в ушах. Пациенты обычно испытывают скованность в шее, а головная боль усиливается при движении головы и шеи или постоянной фиксации положения головы и шеи.
В 2004 году Международное общество головной боли во втором издании классификации расстройств головной боли отделило от цервикогенной головной боли головную боль напряжения в краниоцервикальной области, головную боль при хлыстовой травме и головную боль при ретрофарингеальном тендините. Было разработано более узкое определение цервикогенной головной боли.
Грыжи дисков в верхнем шейном отделе, локальное увеличение ligamentum flavum и костные избытки, а также компрессия шейного спинномозгового нерва, который формирует меньший затылочный нерв большего затылочного нерва и третьего затылочного нерва, шейно-затылочным миофасцием составляют группу важных причин. Однако существует также значительная часть пациентов с сильной и постоянной головной болью или болью в голове, шее, плече и руке без этих очевидных изменений визуализации.
При лечении корешковой боли в верхних конечностях, связанной с грыжей шейного диска с помощью радиочастотной шейной дископластики, мы неоднократно вызывали цефалофациальную боль во время лечения путем стимуляции дисков, боль, которую пациент испытывал и в большинстве случаев продолжает испытывать. Боль исчезала либо на короткое время, либо навсегда после процедуры формования. После неоднократных наблюдений и изучения литературы мы считаем, что в фиброзных кольцах и задних продольных связках дегенерированного шейного диска существуют нейронные структуры, связанные с головной болью.
Анатомические данные показывают, что волокна, исходящие из шейного симпатического ганглия, анастомозируют с соответствующими спинальными ветвями шейных нервов C2-6, образуя синусовые нервы, которые распространяются через межпозвоночный канал в спинномозговой канал и околопозвоночные ткани, включая заднюю продольную связку. Иммуногистохимические исследования подтвердили наличие большого количества сенсорных и симпатических нервных волокон не только в задней продольной связке, но и в межпозвоночном диске. Gu Tao (2008) обнаружил большое количество симпатических постганглионарных волокон в задней продольной шейной связке у кроликов, в основном в виде сети пересекающихся нервов, с плотным распределением в области межпозвоночного диска. Анатомически известно, что синусный позвоночный нерв входит в позвоночный канал, затем посылает восходящие и нисходящие ветви вверх и вниз соответственно в области межпозвоночного диска и продолжается дистальнее и глубже в сети.
В нормальных физиологических условиях симпатические нервы и сенсорные нервы, ощущающие боль, функционально не пересекаются. Однако после травмы нервов они становятся анатомически связанными не только через симпатический одонтогенез, но и химически — под влиянием симпатических передатчиков. Симпатический нерв усиливает болевой стимул, выделяя аминные передатчики, такие как нейропептид Y, что заставляет сенсорный нерв выделять больше вещества P. Симпатические нервные волокна в наружном кольце шейного диска и задней продольной связке являются нейронной основой не только цервикогенной боли в шее, плече и руке, но и цервикогенной головной и лицевой боли.
Богдюк считает, что структуры, иннервируемые высшими шейными нервами (С1-С3), такие как околозатылочные и крестообразные суставы С23 и С34, межпозвоночный диск и связанные с ними мускулофасциальные суставы, участвуют в развитии цервикогенной головной боли через афферентные волокна этих высших шейных нервов и их центральное сближение с тройничным нервом, вызывая неправильную интерпретацию головной боли центром, т.е. цервикогенная головная боль — это Форма вовлеченной боли. Глазничная ветвь тройничного нерва имеет наибольшую конвергенцию с высшим шейным нервом, поэтому цервикогенные головные боли часто встречаются в лобной области.
Большинство цервикогенных головных болей, которые мы наблюдаем клинически, связаны с дегенерацией шейного отдела позвоночника выше четвертого шейного позвонка. Однако, когда мы проводили радиочастотное лечение шейных дисков C56, C67 и C45, которые тесно связаны с болью в шее, плече и руке, мы также вызвали несколько случаев ранее существовавших головных болей, которые после радиочастотного моделирования ослабли надолго. Неслучайно, о таком же результате сообщил Diener (2007), немецкий хирург-ортопед. Однако нет никаких доказательств сближения фиброзных колец и задних продольных связок нижних шейных дисков C56, C67 и C45 с тройничным нервом. Однако из-за сетевой природы связей спинномозговых и симпатических нервов маловероятно, что такие сети разделены в верхнем и нижнем шейных сегментах, и поэтому сближение с тройничным нервом должно быть более выраженным в верхнем шейном сегменте и постепенно ослабевать в нижнем шейном сегменте.
Общие методы лечения цервикогенной боли
Общие методы лечения цервикогенной боли, упомянутые в этой статье, также являются методами, на которых специализируются анестезиологи.
(i) Традиционная лекарственная терапия Нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты, трициклические антидепрессанты.
(ii) Инъекционная терапия и акупунктура
Инъекции обезболивающих анальгетических и противовоспалительных препаратов в соответствующие очаговые зоны и вокруг нервов оказывают значительный диагностический эффект и одновременно обеспечивают терапевтическое облегчение боли и местного мышечного спазма. Инъекционное лечение является эффективным средством облегчения боли как в острой, так и в хронической фазе. Лечение иглоножом, с другой стороны, оказывает местное микроразрезающее и разрыхляющее действие, иногда на одной линии с местом инъекции, а раздельное или одновременное лечение зависит от опыта врача в зависимости от состояния.
1. парацервикальные инъекции поперечного отростка (доступны для лечения иглоножом) особенно полезны для пациентов с локализованной давящей болью.
Пункционные инъекции обезболивающих анальгетиков и противовоспалительных препаратов во 2-й шейный поперечный отросток эффективны для большинства пациентов с цервикогенными головными болями. Инъекции обезболивающих анальгетических и противовоспалительных препаратов в 5-й и 6-й шейные поперечные отростки эффективны у большинства пациентов с цервикогенными болями в шее, плече и руке. Препарат, введенный во 2-й поперечный шейный отросток, распространяется в межпоперечной борозде и поступает в 1-й и 3-й шейные нервы и окружающие мягкие ткани, действуя как противовоспалительное, обезболивающее средство и стабилизируя реактивность нервов. То же самое относится и к инъекциям в нижнем шейном отделе позвоночника.
2. Инъекция в поверхность сустава
Поверхностные инъекции в синовиальные суставы шейных позвонков 23 и 34 (которые можно лечить акупунктурой) особенно подходят для пациентов с головной болью с локализованной давящей болью. Аналогично, поверхностные инъекции в шейные 4-7 суставы шейного отдела позвоночника (которые также можно лечить акупунктурой) особенно подходят для пациентов с цервикогенными болями в шее, плече и руке с локализованной давящей болью.
3. инъекция вокруг затылочно-затылочного нерва в верхней воротниковой линии (можно лечить иглоукалыванием) особенно подходит для пациентов с острыми приступами сильной боли и давящей боли в верхней воротниковой линии.
4.Шейная эпидуральная инъекция имеет хороший терапевтический эффект для большинства пациентов с цервикогенной болью в шее, плече и руке, а также для большинства пациентов с цервикогенной головной болью.
5. Непрерывное введение катетера в шейную эпидуральную полость обеспечивает более длительный терапевтический эффект.
(iii) Лечение радиочастотной дезинтеграции шейного нерва
1. Радиочастотная термокоагуляция задней медиальной ветви шейного нерва
Пункция в латеральной и поперечной межсуставной борозде суставного отростка. В международной практике пункционную иглу обычно вводят под рентгеновской флюороскопией вблизи латеральной нижней 1/2 суставной выемки и межсуставной борозды второго поперечного отростка шейки матки, соответственно, и проводят радиочастотную термокоагуляцию. Для повышения эффективности Bogduk предлагает пунктировать иглу косо сверху вниз, чтобы электроды находились в ортотропном положении по отношению к суставу и параллельно нерву, при температуре 90° и времени непрерывного нагрева 60 секунд. При этом методе лечения процент излечения составляет примерно 40%, а долгосрочные результаты плохие. Для улучшения терапевтического эффекта врачи часто вводят в иглу 6% раствор фенола или спирт. Для улучшения лечебного эффекта мы используем два электрода, проколотых параллельно, и биполярную радиочастоту сразу. Этому должна предшествовать местная анестезирующая блокада в той же области, которая эффективна перед проведением радиочастоты.
2.Импульсная радиочастотная и стандартная радиочастотная терапия большего затылочного нерва, третьего затылочного нерва и меньшего затылочного нерва в верхней воротниковой линии.
3, радиочастотная формовка шейного диска, также известная как разрушение фиброзного кольца межпозвоночного диска и задней продольной связки с участием нерва.
Исследования на животных и клинический опыт хирургии шейного отдела позвоночника и минимально инвазивного лечения позволяют предположить, что у пациентов с цервикогенной болью имеется большое количество сенсорных и симпатических нервных волокон в дегенерированной задней продольной связке и межпозвонковом диске шейного отдела позвоночника. Радиочастотная терапия может инактивировать эти нервные волокна, вызывающие боль, путем локальной термокоагуляции без открытого хирургического вмешательства. Это устраняет боль шейного происхождения. После выяснения связи симпатических и сенсорных нервных волокон и механизма конвергенции сенсорных и тройничных нервов при цервикогенной боли вопрос о механизме действия радиочастотной терапии становится более ясным.