Опухоль островковых клеток поджелудочной железы — редкое заболевание с частотой встречаемости 1/1 млн. человек, составляющее 1-2% опухолей поджелудочной железы. Она может возникнуть в любом возрасте, наиболее часто встречается в 30-60 лет, и может быть классифицирована на функциональную и нефункциональную. Функциональные опухоли островковых клеток поджелудочной железы можно разделить на два типа: функциональные и нефункциональные. Функциональная опухоль островковых клеток вызывает повторные эпизоды гипогликемии из-за секреции избыточного количества инсулина, и ее качественная диагностика не представляет сложности, поскольку клиника основывается на симптомах и лабораторном обследовании. Трудность диагностики опухоли островковых клеток заключается в локализации опухоли. Поскольку в настоящее время лечение в основном основано на хирургическом вмешательстве, предоперационная локализация опухоли чрезвычайно важна. В прошлом различные визуализирующие исследования, такие как УЗИ брюшной полости, КТ или МРТ, давали высокий процент положительной диагностики крупных островково-клеточных опухолей, в то время как частота положительной диагностики небольших (менее 2 см) эндокринных опухолей поджелудочной железы была значительно снижена. В последние годы с развитием и применением ультразвуковой эндоскопии стало известно, что чувствительность эндоскопического УЗИ при эндокринных опухолях поджелудочной железы диаметром <2 см выше, чем при других визуализирующих исследованиях, особенно с развитием интервенционной ультразвуковой эндоскопии, которая произвела революцию в диагностике и лечении опухолей островковых клеток, а применение интервенционной ультразвуковой эндоскопии позволяет одновременно выполнить локализацию, качественную диагностику и лечение опухолей островковых клеток. В данном случае пациентка с функциональной островково-клеточной опухолью не рассматривалась для хирургической резекции в связи с преклонным возрастом и противопоказаниями к операции, поэтому отделение приняло решение о проведении ультразвуковой эндоскопии с введением безводного этанола в качестве смелого и инновационного метода лечения данной пациентки. Описание случая Пациентка, женщина 87 лет, поступила в стационар 02 декабря 2013 г. в связи с четырехдневной вялостью, 6-часовым недыхательным сном и 3-дневной эндотрахеальной интубацией. Четыре дня назад у пациента появилась вялость, плохое психическое состояние, при семейном самоизмерении глюкозы периферической крови 2,7 ммоль/л, самостоятельном приеме пероральных препаратов с высоким содержанием сахара симптомы улучшились, три дня назад у пациента появилась одышка, пероральный прием пищи неэффективен, немедленно через машину скорой помощи 120 в приемный покой отделения реанимации нашей больницы, пациент был растерян, одышка, отек лица очевиден, губы и губы не цианотичны, при аускультации двух легких дыхательные звуки грубые, не слышно сухих и влажных 80 дыхательных звуков, сухих и влажных дыхательных звуков не выслушивалось, образований в брюшной полости, явных отеков конечностей не было. При обследовании у больного были обнаружены глюкоза крови 2,07 ммоль/л, BUN 30,8 ммоль/л, натрий 147,0 ммоль/л, первоначально был поставлен диагноз гипогликемии, опухоли островковых клеток поджелудочной железы. 31 декабря 2013 г. проведена эндоскопическая ультрасонография: в хвосте поджелудочной железы выявлен солидный гипоэхогенный очаг (рис. 1) диаметром 24 мм*20 мм, с четким контуром, неравномерным, богатым кровоснабжением, окруженный солидным гиперэхогенным очагом (рис. 1), с неравномерным, богатым кровоснабжением. Неравномерное, богатое кровоснабжение, отсутствие увеличения окружающих лимфатических узлов позволили поставить предварительный диагноз функциональной островково-клеточной опухоли. Затем была выполнена ЭУС-ФНК, и под ультразвуковым эндоскопическим наведением опухоль в хвосте поджелудочной железы была пунктирована через заднюю стенку желудка пункционной иглой Poco 25G, что было повторено дважды, и небольшое количество ткани было забрано и отправлено на патоморфологическое исследование. В заключение была выполнена ЭУС-ФНИ (рис. 2), в опухоль из пункционной иглы было введено 5 мл безводного спирта, в опухоли появились рассеянные гипоэхогенные изображения (рис. 3), после проверки отсутствия активного кровотечения в месте пункции стенки желудка зеркало было извлечено (рис. 4), операция прошла без осложнений, в процессе пункции наблюдалась преходящая гиперемия лица, была рассмотрена аллергия на спирт, жизненные показатели пациента были стабильными. После операции пациент хорошо восстановился, через 1 ч после операции мониторинг глюкозы крови 10,8 ммоль/л, в дальнейшем глюкоза крови постепенно повышалась, через 10 ч после операции глюкоза крови 16,2 ммоль/л, в это время прекращено внутривенное введение повышенной глюкозы, глюкоза крови пациента колеблется в пределах 15,5-20,4 ммоль/л, для снижения глюкозы проводится симптоматическое лечение инсулином. Локализация опухоли островковых клеток Опухоль островковых клеток составляет от 70% до 75% всех эндокринных опухолей островков поджелудочной железы. Опухоль островковых клеток имеет равномерное распределение: на головку, тело и хвост поджелудочной железы приходится примерно по 1/3, а диаметр опухоли островковых клеток в основном составляет от 1,0 до 2,5 см, причем в 80% случаев он не превышает 2,0 см 1. Вокруг хвоста поджелудочной железы расположено множество структур, которые легко влияют друг на друга и затрудняют локализацию опухоли. Опухоли островковых клеток в большинстве случаев солитарны и доброкачественны, их локализация и диагностика затруднены. По данным некоторых ученых2 , частота положительных результатов при использовании методов визуализации составила 13,3% при УС, 50% при КТ, 73,9% при ЭУС и 80% при ДСА (селективной ангиографии), причем частота положительных результатов при ЭУС была значительно выше, чем при УС и КТ, и сходна с частотой положительных результатов при ДСА (P=0,629). Большинство островково-клеточных опухолей богаты сосудами и лишь немногие - аваскулярны или кистозны. Исследование DSA использует богатое кровоснабжение опухоли и показывает повышенную сосудистость и деформацию опухолевой области в артериальную фазу и окрашивание опухоли в паренхиматозную фазу. В последние 20 лет ДСА считается "золотым стандартом" локальной диагностики инсулиномы, а частота положительных результатов, по литературным данным, составляет от 67 до 87%. Недостатки: ①большая частота ложноположительных результатов, таких как параселезенка, увеличенные лимфатические узлы и непрозрачные кишечные коллатерали, которые могут быть приняты за опухоль и ввести в заблуждение хирургов; ②низкая частота выявления отсутствия сосудистой инсулиномы; ③инвазивное исследование, требующее высоких технических условий и имеющее определенные осложнения. Эндоскопическое УЗИ использует высокочастотный датчик для выявления поражений поджелудочной железы на близком расстоянии от желудка или двенадцатиперстной кишки, а такие его преимущества, как высокая разрешающая способность и близость к органу-мишени, позволяют более точно и детально осмотреть поджелудочную железу. По данным литературы, эндоскопическое УЗИ показывает инсулиному как округлое образование с неповрежденными краями, четкими контурами и внутренними изоэхогенными или гипоэхогенными тенями, а диагностическая точность достигает 77-96,9%, что имеет высокую локализационную ценность.3 Сообщается, что частота положительных результатов ЭУС близка к таковой ДСА, но поскольку ДСА - инвазивное исследование, а операция сопряжена с определенными осложнениями, оно может выполняться только в небольшом числе больниц третичного уровня и пока не может найти широкого применения. Однако, поскольку ДСА является инвазивным исследованием и сложной операцией с определенными осложнениями, его можно проводить только в нескольких больницах третичного уровня, и он пока не может найти широкого применения. ЭУС-исследование превосходит КТ, УЗИ и другие традиционные методы визуализации для предоперационной локализации и диагностики панкреатической островковоклеточной опухоли, являясь клинически ценным, простым и легко продвигаемым методом. 2.Лечение опухоли островковых клеток поджелудочной железы В настоящее время лечение опухоли островковых клеток поджелудочной железы проводится следующим образом: ① Хирургическая резекция опухоли, если нет четкого предоперационного участка опухоли и имеется большое подозрение на опухоль островковых клеток поджелудочной железы, то возможно проведение хирургического исследования. При наличии противопоказаний к операции, отказе от нее, а также при отсутствии облегчения или рецидиве симптомов после операции возможно медикаментозное лечение. Ингибиторы роста длительного действия могут подавлять секрецию нормальных островковых клеток, а также тормозить секрецию островковой опухоли; фенитоин натрия и сердечные гликозиды оказывают определенное тормозящее действие на секрецию инсулина; адренокортикотропный гормон также может уменьшить симптомы заболевания. Одновременно с медикаментозным лечением следует обратить внимание на увеличение частоты приема пищи, употребление большего количества сахаросодержащих и жирных продуктов, а при необходимости добавить адренокортикотропный гормон для предотвращения гипогликемических эпизодов. В начале 1990-х годов с появлением ультразвуковой эндоскопии с выпуклой линейной решеткой быстрыми темпами развивалась технология ультразвуковой эндоскопии мезо-человека, появились ультразвуковые эндоскопически опосредованные методики пункции, дренирования и резекции слизистой оболочки. Появление этих методик делает возможным ультразвуковое эндоскопическое вмешательство (введение безводного спирта или радиочастотная абляция) при опухоли островковой железы поджелудочной железы, а метод ЭУС-ФНК позволяет получить патологический диагноз до начала лечения, что позволяет лучше ориентироваться в лечении. 3. Доза и метод введения После локализации опухоли в качестве плоскости прокола используется наибольшее поперечное сечение опухоли, доза вводимого препарата рассчитывается в соответствии со сферическим объемом. Для введения препарата мы используем самостоятельно разработанный метод трехточечного введения (рис. 5): доза в 1 точку на одну четверть, доза в 2 точки на две трети и доза в 3 точки на одну четверть вводятся в порядке от дальнего к ближнему, что позволяет охватить наибольший диапазон опухолевых клеток. 4. по сравнению с традиционными методами диагностики и лечения опухоли островковой железы поджелудочной железы ультразвуковая эндоскопия мезотерапии имеет следующие преимущества: 1. малоинвазивность: пациенту не нужно вскрывать брюшную полость, ультразвуковая эндоскопия вводится в желудок или двенадцатиперстную кишку изо рта через пищевод, находит опухоль поджелудочной железы с помощью ультразвука и проводит операцию через терапевтическую трубку эндоскопа, что наносит очень малую травму организму человека, и на животе пациента после операции не остается рубцов, что является малоинвазивной операцией. Во-вторых, пациенты после операции могут находиться в полном сознании и ходить по земле.2 Безопасность: сердцевина пункционной иглы BOKO 25G очень тонкая, что вызывает очень малое повреждение тканей в месте прокола, что позволяет эффективно избежать таких осложнений, как кровотечение, перфорация, инфекция и панкреатит, но, конечно, частота осложнений должна быть определена на больших выборках в будущем.3 Позиционирование, определение характеристик и лечение в одном: диагностика и лечение осуществляются одновременно, что позволяет упростить сложность лечения.4 Повторяемость лечения: для рецидивирующих опухолей это малоинвазивная процедура, без рубца на брюшной полости пациента. Повторяемость лечения: при рецидивирующих или повторно возникающих опухолях лечение может быть повторено. В перспективе, с развитием эндоскопических технологий, ультразвуковые эндоскопические вмешательства (радиочастотная абляция или введение безводного спирта) при опухолях островковых клеток заменят традиционную хирургию в качестве золотого стандарта лечения опухолей островковых клеток? Подождем и посмотрим.