I. Обзор
Первоначально считалось, что это связано с различиями в хирургической технике, патологическом стадировании и/или биологии опухоли, однако в исследовании ASCO 2008 года (abstr 4540) Artinyan et al. было установлено, что общая выживаемость значительно выше у американцев азиатского происхождения по сравнению с белыми американцами в американской популяции с резектабельной аденокарциномой желудка I-III стадии, что не связано со стадией заболевания. Разница в выживаемости между Востоком и Западом, по-видимому, зависит от других факторов, таких как биология опухоли (1). Не случайно, Husain и др. (2008abstr 15511) исследовали частоту этих генетических полиморфизмов и то, вносят ли они вклад в вариабельность времени до рецидива опухоли (TTR) у послеоперационных больных раком желудка азиатского, кавказского и латиноамериканского происхождения. Выводы: частоты аллелей статистически различались между расами только для PAR1 и ES, при этом медиана TTR составила 7,0 лет для азиатов, 3,7 лет для латиноамериканцев и 1,7 лет для кавказцев. Опухоли гастроэзофагеального перехода (ОГЭП) имели более короткий TTR по сравнению с опухолями других локализаций (2,1 года против 3,1 года, p = 0,021) (2). Ма Нин, отделение медицинской онкологии, Народная больница провинции Хэнань
II. Взаимосвязь между этнической вариабельностью и различиями в выборе препаратов для химиотерапии 1-й и 2-й линии
Возможно, что географические различия в месте начала заболевания и расовые различия в восточных и западных популяциях способствуют изменчивости в склонности к выбору лечения 1-й и 2-й линии. Несмотря на значительные усилия ученых Востока и Запада по лечению распространенного рака желудка, до сих пор не создана общепризнанная стандартная схема лечения. Комбинированная схема NCCN 2 и 3 2009 года на основе флуороурацила + цисплатина +/- антрациклинов или доксорубицина остается наиболее широко признанной стандартной схемой 1-й линии во всем мире (схема ECF, DCF -… -NCCN Evidence Level 1), где FU может быть заменен на S — 1 или капецитабин, а цисплатин может быть заменен на оксалиплатин. Схема 1-й линии на основе иринотекана (V306) (в сочетании с цисплатином или флуороурацилом) имеет уровень доказательности 2, но поскольку ее комбинация с флуороурацилом (FU или XELODA) позволяет избежать тяжелой желудочно-кишечной реакции цисплатина, она является лучшим вариантом 1-й линии для пациентов, которые не переносят желудочно-кишечную реакцию на цисплатин. наиболее приемлемым вариантом лечения первой линии в Японии и сильным вызовом капецитабину, однако в западных странах до сих пор не хватает надежных данных исследований III фазы для S-1 (3-7). Хотя всемирное исследование FLAGS показало отсутствие статистической разницы в общей выживаемости и только улучшение качества жизни для CS (DDP+S-1) по сравнению с CF (DDP+FU), доза цисплатина в схеме CS составляла 75% от дозы в контрольной схеме CF, а доза S-1 была по крайней мере на 37,5% ниже, чем в японском исследовании SPIRITS (8).
Во всем мире растет интернационализация онкологических исследований: более половины японских и корейских пациентов участвуют в исследованиях, и страны Восточной Азии играют все более важную роль в этой области (9). Еще в 2006 году Парк в Корее провел исследование Европейской организации по изучению и лечению рака (EORTC) QLQ- C30 и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) у пациентов с распространенным раком желудка, получавших 2 линии лечения, показав, что 2 линии химиотерапии улучшили исходное качество жизни и показатели HADS (10). 2007 Исследование из Японии показало, что 1 линия CPT-11+S-1 Пациенты (n=33) с метастатическим или прогрессирующим раком желудка, не получившие лечения, получили 2 линии химиотерапии, по сравнению с лучшей поддерживающей терапией, OS составила 444 дня против 230 дней (p = 0,013), без разницы в общей выживаемости независимо от того, содержали ли 2 линии S-1 (11). 2008 Catalano из итальянского отделения медицинской онкологии предложил 5 факторов риска, PS=2, HB ≤11,5 г/л, сывороточный CEA >50 нг/ мл, метастазы ≥3 и ТТП ≤6мос, содержащие 0, 1-2 и 3-5 факторов риска OS составила 12,7, 7,1 и 3,3 месяца соответственно, причем пациенты с меньшим количеством факторов риска получают больше пользы от химиотерапии 2-й линии (12). Хотя стандартная схема терапии первой линии остается спорной, давайте на время отложим споры и проведем ретроспективный анализ пациентов, которые не смогли пройти терапию первой линии. 2009 Lee в Корее проанализировал 1455 пациентов и пришел к выводу, что PS-статус, исходный уровень HBG определяли, какие пациенты с большей вероятностью получат пользу от химиотерапии второй линии. Это также наводит нас на мысль, что физический статус пациента, а не возраст, является ключевым фактором при принятии решения о необходимости лечения во 2-й линии (13).
III. Общие варианты лекарственной терапии прогрессирующего рецидивного рака желудка
IV. Этническая принадлежность привела к предпочтению выбора препаратов для лечения рака желудка первой и второй линии, но какой бы порядок ни был выбран, похоже, не имеет большого значения для общей эффективности и выживаемости при раке желудка, и хотя две триплетные схемы продемонстрировали преимущества в продлении выживаемости в западных исследованиях, золотой стандарт лечения рака желудка на поздних стадиях остается вакантным. Усовершенствование химиотерапевтических средств третьего поколения, конъюгированный паклитаксел в нежелудочных раках, открывает возможность высокодозного высокоэффективного и низкотоксичного лечения распространенного рака желудка; ранее предложенный режим двойной платины в сочетании с тенипозидом (с или без флуороурацила) обладает высокой эффективностью и низкой токсичностью, имеет фундаментальное и клиническое подтверждение и является моделью, заслуживающей дальнейшего изучения; усовершенствование конструкции лекарств (конъюгированный с альбумином паклитаксел) открывает возможность цитотоксической химиотерапии В Японии S-1+DDP является стандартной схемой лечения первой линии, а CPT-11 и паклитаксел стали лучшими вариантами лечения второй линии рака желудка; ожидается, что комбинация с биологическими агентами, такими как аденовирус P53, фактор некроза опухоли, Endo (ингибитор эндотелия сосудов) и талидомид, позволит преодолеть резистентность пациентов первой линии и вновь увеличить количество лекарств. Некоторые целевые препараты из малых молекул (трастузумаб, бевацизумаб и лапатиниб) находятся в крупных международных клинических испытаниях; ингибиторы тирозинкиназы рапамицин и C-Met, также находящиеся в ранних клинических исследованиях с оценкой биологической эффективности, показали высокую отзывчивость в сочетании с цитотоксическими химиотерапевтическими препаратами; подбор целевых препаратов в соответствии с различным биологическим статусом и Благодаря высокой заболеваемости раком желудка в Азии, широкому использованию эндоскопии и легкому доступу к патологии опухоли для исследований, проводится множество крупных клинических и фундаментальных исследований, которые могут значительно улучшить лечение прогрессирующего рака желудка, особенно на переднем крае целевой и биологической терапии первой и второй линии! Совместные усилия восточных и западных ученых не только позволят продвинуться в клиническом лечении прогрессирующего рецидивирующего рефрактерного рака желудка, но и ускорят развитие биофармацевтики. Совместное развитие клинической медицины и биомедицины дает новую надежду на преодоление узкого места в лечении рака желудка!