Разработка протоколов медицинских консультаций или руководств является важной мерой для повышения эффективности консультаций и лечения, обеспечения наилучшего прогноза для пациентов, а также для рационализации экономических медицинских расходов и затрат. Данное руководство по экстракраниальным поражениям сонных и позвоночных артерий (ЭКВД) было пересмотрено и обновлено комитетом по составлению руководства ACCF/AHA на основе предыдущих изданий с обобщением данных литературы за период с мая 2010 года. В данной статье приводятся некоторые выдержки из нее для ознакомления и ценных комментариев, а также в качестве ориентира для клинической практики.
Экстракраниальные сосудистые поражения и инсульт.
Экстракраниальная сосудистость подчеркивает сеть сосудов, влияющих на кровоснабжение тканей мозга, и включает, прежде всего, сонную и вертебробазилярную системы. Экстракраниальная сосудистая патология является основной причиной ишемического инсульта, а типы клинической патологии включают: атеросклероз, миофибриллярную дисплазию, кистозный некроз средних слоев артерий, артериит и закупорку. Среди них атеросклероз является основной причиной, а поскольку атеросклероз является системным заболеванием, пациенты с экстракраниальными сосудистыми заболеваниями также подвержены риску других сосудистых событий, таких как: ишемическая болезнь сердца и заболевания периферических сосудов. Ишемический инсульт занимает 3-е место среди заболеваний, приводящих к смерти после сердечно-сосудистых заболеваний и рака, и является основной причиной инвалидности. Эпидемиологический анализ показывает, что 7-18% первых ишемических инсультов обусловлены >60% стенозом сонных и базилярных артерий. Ниже приведены рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания, в основном атеросклеротических поражений.
Скрининг и оценка бессимптомного каротидного стеноза.
1. у бессимптомных пациентов с известным или подозреваемым стенозом сонной артерии допплеровское ультразвуковое исследование рекомендуется в качестве меры выбора для оценки степени стеноза и его гемодинамического влияния. (I/C)
2. у бессимптомных пациентов с шумом в сонной артерии рекомендуется проводить допплеровское ультразвуковое исследование для определения степени стеноза. (IIa/C)
3. для наблюдения за пациентами со стенозом >50% рекомендуется ежегодное допплеровское ультразвуковое исследование для оценки изменений поражения; оно также рекомендуется как средство оценки ответа на лечение, и если наблюдение показывает стабильность поражения, период наблюдения может быть продлен при необходимости. (IIa/C)
4. использование допплеровского ультразвука для скрининга стеноза сонной артерии следует рассматривать у пациентов с заболеваниями периферических сосудов, ишемической болезнью сердца и атеросклеротическими аневризмами без признаков церебральной ишемии. (IIb/C)
5. допплеровское ультразвуковое обследование на поражение сонных артерий может быть рассмотрено у людей без симптомов и признаков атеросклероза, но с 2 или более факторами риска (гипертония, гиперлипидемия, курение, история сосудистых событий до 60 лет у родственников первой степени родства, история ишемического инсульта); однако в настоящее время нет доказательств прогностического влияния. (IIb/C)
6. допплеровское ультразвуковое исследование не рекомендуется для скрининга поражений сонных артерий у бессимптомных людей без факторов риска атеросклероза, а также у пациентов с неврологическими повреждениями, вызванными неишемическими факторами, например, опухолями (III/C)
Диагностика симптоматических экстракраниальных сосудистых поражений.
1. скрининг на ЭКВД с помощью неинвазивной визуализации рекомендуется проводить пациентам с временными симптомами со стороны сетчатки или нейрогемисфер, предположительно вызванными ишемией. (I/C)
2. допплеровское ультразвуковое исследование рекомендуется в качестве меры для выявления симптоматического стеноза сонной артерии. (I/C)
3, Если допплеровское ультразвуковое исследование не дает положительных результатов, рекомендуется проводить МРА и КТА в качестве скрининга симптоматического каротидного стеноза. (I/C)
4. если нет явных признаков внутричерепных или экстракраниальных сосудов для объяснения неврологических симптомов, рекомендуется эхокардиография для выявления наличия возможных кардиогенных эмболий. (I/C)
5. при выявлении экстракраниальных сосудистых поражений рекомендуется оценка внутричерепных сосудистых поражений с помощью КТА, МРА или селективной церебральной ангиографии. (IIa/C)
6. для пациентов, которым может потребоваться реваскуляризация, рекомендуется проведение МРА, КТА и ангиографии. (IIa/C)
7. ангиография рекомендуется для уточнения внутричерепных/внешчерепных сосудистых поражений, когда неинвазивная визуализация не ясна или противоречива. (IIa/C)
8. пациентам с выраженной кальцификацией сосудов и почечной недостаточностью рекомендуется неконтрастная МРА. (IIa/C)
9, Если неспецифические неврологические симптомы не могут быть исключены как возможно вызванные церебральной ишемией, может быть проведено допплеровское ультразвуковое обследование (IIb/C).
10. Если допплеровское УЗИ, МРА, КТА свидетельствуют о полной окклюзии сонной артерии, может быть проведена дополнительная пульсография для понимания просвета, чтобы определить возможность проведения реваскуляризации (IIb/C).
11. для пациентов, которым необходимо ограничить использование контраста из-за почечной недостаточности, ангиография может быть рассмотрена для оценки поражения одного сосуда (IIb/C)
Фармакологическое лечение экстракраниальных сосудистых поражений
Основной целью фармакологического лечения является контроль различных факторов риска, способствующих развитию инсульта.
1. для пациентов с бессимптомной ЭКВП рекомендуется контроль артериального давления ниже 140/90 ммг (I/A); для пациентов с симптоматической ЭКВП рекомендуется контроль артериального давления (ниже 140/90 ммг), кроме как в фазе обострения (IIa/C)
2. рекомендуется отказаться от курения, чтобы замедлить атеросклеротический процесс и снизить частоту инсульта (I/A)
3. рекомендовать применение статинов для контроля гиперлипидемии при уровне ЛПНП менее 100 мг/дл (I/B); снизить уровень ЛПНП до 70 мг/дл у пациентов с высоким риском (IIa/B); для пациентов, которые не переносят липидоснижающую терапию, в качестве альтернативы можно использовать хелаторы желчных кислот или ниацин (IIa/B)
4. пациентам с ЭКВП с комбинированным сахарным диабетом для контроля уровня глюкозы в крови (IIa/A) рекомендуется контроль диеты, физические упражнения и глюкозопонижающая терапия; тадалафил также используется для контроля уровня ЛПНП ниже 70 мг/дл (IIa/B)
Другим направлением фармакологического лечения является антитромботическая терапия.
1, только аспирин (75-325 мг/день), клопидогрель (75 мг/день) или комбинация аспирина и пентоксифиллина рекомендуется вместо аспирина в сочетании с клопидогрелем для антитромботической профилактики и лечения (I/B)
2. для пациентов с ЭКВП с показаниями к антикоагуляции, такими как комбинированная фибрилляция предсердий и механическая заслонка, рекомендуется антагонист витамина К с контролем МНО около 2,5 (IIa/C)
3. у пациентов с инсультом или ТИА клопидогрель в сочетании с аспирином не рекомендуется принимать в течение 3 месяцев (III/B); антикоагуляция гепарином или низкомолекулярным гепарином не рекомендуется у пациентов с острым ишемическим инсультом и ТИА (III/B)
Реваскуляризация сонной артерии.
1. каротидная эндартерэктомия (КЭА) рекомендуется пациентам с симптоматическим стенозом сонных артерий с >70% стеноза по данным неинвазивной визуализации (I/A) или >50% стеноза по данным ангиографии (I/B) и предполагаемым периоперационным инсультом или смертностью <6% 2. каротидное стентирование (CAS) рекомендуется как кандидат на КЭА (I/B) 3. КЭА рекомендуется у бессимптомных пациентов с каротидным стенозом более 70% и низким уровнем периоперационного инсульта и смертности (IIa/A) 4. у пожилых пациентов, особенно если состояние сосудов не подходит для вмешательства, рекомендуется КЭА (IIa/B) в качестве первого выбора 5. пациентам с заболеваниями шеи, не подходящими для хирургического вмешательства, в качестве первого выбора рекомендуется КАС (IIa/B) 6. при ТИА или инсульте в течение 2 недель рекомендуется ранняя реваскуляризация при отсутствии противопоказаний (IIa/B) 7. для бессимптомных пациентов с ангиографическим признаком каротидного стеноза 60% и ультразвуковым признаком 70%, может быть рассмотрена возможность профилактического КАС (IIb/B) 8. при стенозе сонной артерии менее 50% не рекомендуется половая реваскуляризация (III/A) 9. при хронических тотальных окклюзионных поражениях реваскуляризация окклюзированного поражения не рекомендуется (III/C) 10. реваскуляризация не рекомендуется пациентам с тяжелой церебральной дисфункцией (III/C) Периоперационное ведение каротидной эндартерэктомии. 1. Рекомендуется аспирин (81-325 мг/день) (I/A) 2.Рекомендуется постоянный послеоперационный прием аспирина (75-325 мг/сут), клопидогреля (75 мг/сут) или низкой дозы аспирина в сочетании с пентоксифиллином (I/B) 3. рекомендуется хороший контроль артериального давления во время операции (I/C) 4. рекомендуем регистрировать результаты неврологического обследования до операции и в течение 24 часов после операции (I/C) 5. наложение каротидной заплаты рекомендуется для закрытия разреза при КЭА (IIa/B) 6. применение зубного камня рекомендуется после каротидной эндартерэктомии (IIa/B) 7. рекомендуется проводить неинвазивную визуализацию через 1 месяц, 6 месяцев и ежегодно после каротидной эндартерэктомии, включая контралатеральные сосуды, до тех пор, пока пациенту не потребуется дальнейшее сосудистое вмешательство (IIa/C) Периоперационное ведение каротидного стентирования. 1. рекомендовать предоперационную КАС, по крайней мере, в течение 30 дней, двойное противовоспалительное лечение аспирин (81-325 мг/день) + клопидогрель (75 мг/день) или, если клопидогрель не переносится, совместное назначение тиклопидина (250 мг BID) (I/C) 2. рекомендуемая периоперационная антигипертензивная терапия с применением CAS (I/C) 3. рекомендовать регистрировать результаты неврологического обследования до операции и в течение 24 часов после операции (I/C) 4. рекомендовать использование устройства эмболической защиты в CAS (IIa/C) 5. рекомендуется проводить неинвазивную визуализацию через 1 месяц, 6 месяцев и ежегодно после каротидной КАС, включая состояние коллатеральных сосудов, до тех пор, пока пациенту не потребуется дальнейшее сосудистое вмешательство (IIa/C) Лечение рестеноза после реконструкции сонной артерии. 1. у симптоматических пациентов рекомендуется реваскуляризация рестеноза (см. критерии лечения исходного стеноза) (IIa/C) 2. если во время наблюдения обнаруживается, что рестеноз быстро прогрессирует и может привести к полной окклюзии, рекомендуется повторная КЭА или КАС (IIa/C) 3. у бессимптомных пациентов рассмотреть возможность реваскуляризации рестеноза (см. критерии лечения исходного стеноза) (IIb/C) 4. при рестенозе <70% и бессимптомном течении повторная КЭА или КАС не рекомендуется (III/C) Васкулопатия позвоночной артерии. Изображение. 1. для симптоматических пациентов с обкрадыванием подключичной артерии рекомендуется проведение КТА и МРА в качестве неинвазивных визуализационных исследований для оценки заднего кровообращения (I/C) 2. у бессимптомных пациентов с двусторонней окклюзией сонных артерий, односторонней окклюзией сонных артерий или неполным кольцом Уиллиса рекомендуется неинвазивная визуализация для выявления стеноза позвоночной артерии (I/C) 3. для симптоматических пациентов рекомендуется использовать КТА и МРА вместо допплеровского ультразвука в качестве неинвазивных методов визуализации для оценки заднего кровообращения (I/C) 4. для симптоматических пациентов рекомендуется проведение ангиографии до предполагаемой реваскуляризации (IIa/C) 5. для пациентов, которые уже перенесли реваскуляризацию позвоночной артерии, рекомендуется регулярное наблюдение (как при реваскуляризации сонной артерии) (IIa/C) Стратегии лечения. 1. при поражении сосудов позвоночной артерии рекомендуется соответствующая фармакологическая терапия и пожизненный контроль факторов риска (I/B) 2. пациентам со стенозом позвоночной артерии без противопоказаний рекомендуются антитромбоцитарные средства: аспирин 81-325 мг/сут, аспирин в сочетании с пентоксифиллином или клопидогрель 75 мг (I/B). Поражения подключичной артерии и цефалобрахиальных сосудов. 1, ишемия заднего кровообращения вследствие обкрадывания подключичной артерии, рекомендуется шунтирование сонной и подключичной артерий (IIa/B) 2. при ишемии заднего кровообращения, вызванной обкрадыванием подключичной артерии, вмешательство рекомендуется при высоком хирургическом риске (IIa/C) 3. при симптоматических поражениях сосудов цефало-плечевой области рекомендуется прямая интервенционная реваскуляризация или шунтирование (IIa/C) 4. при межплечевой хромоте, вызванной поражением подключичной артерии, рекомендуется прямая интервенционная реваскуляризация или шунтирование (IIa/C) 5. окклюзия подключичной артерии, когда ипсилатеральная внутренняя маммарная артерия будет использоваться для соединения коронарных артерий, рекомендуется прямая интервенционная реваскуляризация или шунтирование (IIa/C) 6. бессимптомным пациентам со стенозом подключичной артерии, либо с неодинаковым кровяным давлением в верхних конечностях, шумом в шее, рефлюксом позвоночной артерии и т.д., реваскуляризация не рекомендуется, если только внутренняя маммарная артерия не будет использована для реконструкции коронарной артерии (III/C)