С ростом распространенности инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) среди населения вопрос о методах родоразрешения беременных женщин с коинфекцией ВПЧ постепенно привлекает внимание практикующих врачей. Способ и механизм передачи ВПЧ-инфекции все еще недостаточно хорошо изучены, к тому же на международном уровне не хватает результатов клинических исследований и консенсусных рекомендаций экспертов по лечению на больших выборках, что создает множество проблем для клиницистов и пациентов.
Многие беременные женщины интересуются, можно ли заразиться ВПЧ при беременности через вагинальные роды, и может ли кесарево сечение эффективно предотвратить передачу вируса от матери ребенку. Для ответа на эти вопросы сначала необходимо понять особенности ВПЧ-инфекции во время беременности, пути передачи ВПЧ от матери к ребенку и влияние ВПЧ-инфекции на прогноз новорожденного.
1. Характеристика ВПЧ-инфекции во время беременности
Исследования распространенности коинфекции ВПЧ во время беременности показали самые разные результаты. Согласно метаданным, опубликованным в 2013 году, частота встречаемости колебалась от 6 до 65%, в среднем составляя 24%. ВПЧ делятся на две категории — ВПЧ низкого риска и ВПЧ высокого риска — в зависимости от уровня онкогенности вируса. В настоящее время считается, что восприимчивость к ВПЧ повышается из-за возникновения ряда физиологических изменений в организме после беременности, которые действуют как независимый фактор.
Физиологические изменения, происходящие в организме после беременности, включают.
(1) Изменения в иммунном статусе: Чтобы избежать иммунного отторжения плода матерью, плацента выделяет большое количество таких гормонов, как хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), плацентарный пролактин человека (ППЧ), эстроген и прогестерон, а также увеличивает секрецию адреналина в организме. Эти гормоны подавляют иммунный ответ в организме, а также способствуют выработке большого количества супрессоров в плазме крови для подавления трансформации лимфоцитов. Во время развития плод также вырабатывает различные карциноэмбриональные антигены, такие как метгемоглобин, которые также могут подавлять иммунный ответ матери. В результате во время беременности мать находится в состоянии иммунной толерантности или иммунного отсутствия ответа. Иммунитет организма низкий, способность бороться с вирусом снижена, а репликация ВПЧ активна, что приводит к более высокому уровню инфицирования матери, чем во время небеременности. Если имеются другие сопутствующие акушерские заболевания (например, гестационный диабет), частота инфицирования еще более возрастает.
(2) Повышенная секреция эстрогена, прогестерона и гонадотропина во время беременности может увеличить транскрипционную активность некодирующих ВПЧ и повысить восприимчивость к ВПЧ.
(3) Застой в тазу, обильное кровоснабжение репродуктивной системы, повышенное количество вагинального секрета и влажная среда во время беременности — все это чрезвычайно благоприятные условия, которые могут способствовать инвазии и распространению ВПЧ.
2. Механизм передачи ВПЧ от матери к ребенку
В настоящее время считается, что передача ВПЧ от матери к ребенку может происходить вертикальным и горизонтальным путем.
(1) Вертикальная передача между матерью и младенцем может быть вызвана внутриутробным заражением плода через амниотическую жидкость, плаценту и пуповинную кровь или передачей через родовой канал во время родов. В исследованиях ВПЧ-инфицированных беременных женщин ВПДНК обнаруживалась в придатках плода или в крайней плоти полового члена и ротовой полости плодов, родоразрешенных путем кесарева сечения, и ее соответствие типу ВПЧ-инфекции у беременных женщин подтверждало наличие внутриутробной инфекции. Дополнительным путем вертикальной передачи является контакт новорожденного с инфицированной ВПЧ шейкой матки или влагалищем во время родов.
(2) ВПЧ может передаваться горизонтальным путем от матери к ребенку при грудном вскармливании или при ежедневном контакте. Хотя частота передачи низкая, ее необходимо серьезно рассматривать как способ передачи, и в дальнейших исследованиях следует включать в исследование контактные группы новорожденных, такие как родители, братья и сестры.
3. Воздействие ВПЧ-инфекции на мать и ребенка
(1) Влияние на беременных женщин: Поскольку беременность может быть независимым фактором, влияющим на ВПЧ-инфекцию, у большинства беременных женщин отмечается высокий уровень бессимптомной ВПЧ-инфекции. У женщин с ВПЧ-инфекцией более вероятно наличие комбинированной остроконечной кондиломы или цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) после беременности. По сравнению с небеременными женщинами, бородавки во время беременности более многочисленны, крупнее, растут быстрее и могут даже перерасти в опухоли Бушкеля.
Оуэнштейна (гигантские опухоли). Иногда бородавки могут покрывать влагалище и промежность, что приводит к обильному местному кровотечению во время трансвагинальных родов и даже к разрывам мягких тканей родового канала. Кроме того, бородавки склонны к разрушению, что еще больше увеличивает частоту генитальных инфекций. Также было высказано предположение, что ВПЧ-инфекция может быть связана с возникновением преждевременного разрыва плодных оболочек.
(2) Влияние ВПЧ-инфекции на прогноз для плода и новорожденного: Беременность, сочетающаяся с ВПЧ-инфекцией, может привести к выкидышу и преждевременным родам, и нет однозначного заключения о том, увеличивает ли она частоту пороков развития плода и внутриутробного дистресса.
Современные исследования показывают, что большинство ВПЧ-инфекций у новорожденных происходит в результате вертикальной передачи между матерями и младенцами (особенно тип 6/11). Некоторые ученые проводили динамическое наблюдение за ВПЧ-инфекциями в глоточных выделениях новорожденных при рождении, через 48-72 часа после рождения и через 6 недель после рождения и обнаружили, что ВПЧ-инфекции в глотке имеют тенденцию к снижению с увеличением времени, а ВПЧ-инфекции у новорожденных часто спонтанно становятся отрицательными через 6 месяцев после рождения.
Клинически редкие ВПЧ-ассоциированные поражения кожи и слизистых оболочек у младенцев и детей проявляются в виде врожденных кондилом в анальной и генитальной областях, папиллом конъюнктивы и папилломатоза гортани. Заболеваемость неонатальным папилломатозом свищевого тракта составляет примерно 0,7%, с высоким уровнем смертности. Папилломатоз Уистлера может развиться и в подростковом возрасте и проявляется в виде рассеянных мозолевидных, полипоидных или похожих на цветную капусту наростов в глотке, вызывающих охриплость и затрудненное дыхание, и характеризуется легким рецидивированием и трудностью ликвидации. В клинике, для подростков, не ведущих половую жизнь, инфицированных генитальными бородавками или рецидивирующим ингаляционным папилломатозом, следует с большим подозрением относиться к врожденной ВПЧ-инфекции.
4. Выбор метода родоразрешения для пациентов, инфицированных ВПЧ
В мета-анализе, опубликованном K. Chatzistamatiou et al. в 2015 году, частота неонатальной ВПЧ-инфекции после кесарева сечения и трансвагинальных родов составила 15% и 28% соответственно у женщин с коинфекцией ВПЧ. Объединив результаты существующих исследований.
(1) кесарево сечение позволяет избежать только вертикальной передачи ВПЧ между матерью и младенцем через родовой канал, существуют и другие пути передачи, такие как горизонтальная передача между матерью и младенцем и грудное вскармливание после родов, и все еще существует около 15% случаев инфицирования новорожденных после кесарева сечения, что не позволяет полностью достичь эффекта защиты потомства.
(2) ВПЧ-инфекция у новорожденных имеет хороший прогноз, часто спонтанно становится отрицательной через 6 месяцев после рождения, а персистирующая ВПЧ-инфекция возникает редко.
(3) Возникновение серьезных осложнений, таких как неонатальный и подростковый свистящий папилломатоз, встречается крайне редко.
Поэтому женщины с коинфекцией ВПЧ могут рожать через вагинальные родовые пути, а кесарево сечение не эффективно для предотвращения передачи инфекции от матери к ребенку. Кесарево сечение предпочтительно только в тех случаях, когда большие генитальные бородавки препятствуют вагинальным родам или могут вызвать сильное кровотечение или травму половых путей. Тем не менее, по-прежнему следует проводить активные клинические кампании для снижения частоты инфицирования ВПЧ во время беременности и, в свою очередь, для снижения частоты инфицирования новорожденного.