рандомизированный контроль 100 случаев
CHEN Haigo, PAN Jiahua, CAO Ming, HU Jiong, XUE Wei, ZHOU Li-Xin, LIU Dong-Ming, HUANG Yiran*.
Корреспонденцию следует направлять Хуан Йиран [email protected].
Аннотация
ЦЕЛЬ: Традиционная радикальная тотальная цистэктомия у мужчин-цис часто приводит к массивному интраоперационному кровотечению из-за трудностей с апикальной простатой и латеральными связками мочевого пузыря. Более того, из-за неудовлетворительной работы с наружным сфинктером уретры она приводит к недержанию мочи у пациентов, подвергающихся неоцистэктомии in situ. Мы попытались оценить клиническую ценность комбинированной цис-реверсивной радикальной тотальной цистэктомии с рандомизированным контролем по сравнению с обычной цис-эксклюзивной радикальной тотальной цистэктомией. Объекты и методы: 100 пациентов мужского пола с инвазивным раком мочевого пузыря были отобраны случайным образом в период с января 2004 года по январь 2008 года, 22 из них подверглись цис-комбинированной радикальной тотальной цистэктомии + Bricker, 28 пациентов подверглись цис-комбинированной радикальной тотальной цистэктомии + цистэктомии Studer in situ; 21 пациент подвергся цис-комбинированной радикальной тотальной цистэктомии + Bricker в качестве контрольной группы Каскадная радикальная тотальная цистэктомия + цистэктомия Studer in situ была выполнена у 29 пациентов в качестве контрольной группы. Сравнивались интраоперационная вероятность массивного кровотечения, объем кровотечения, время цистэктомии, сохранение эректильной функции и послеоперационные осложнения. У пациентов, перенесших неоцистэктомию in situ, сравнивали послеоперационное недержание мочи. Для статистического анализа использовалась программа SPSS 10.0.
Результаты: в группе цис-реверсальной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии у 18% пациенток интраоперационное кровотечение превысило 400 мл, в то время как в контрольной группе у 44% пациенток интраоперационное кровотечение превысило 400 мл (P=0,030). Для 31 пациента с кровотечением более 400 мл среднее кровотечение в двух группах составило 1725 мл и 1350 мл, соответственно (P=0,478). В группе цис-реверсальной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии среднее время цистэктомии составило 3,07 часа, в то время как в контрольной группе среднее время цистэктомии составило 3,65 часа (P=0,007). Количество пациентов, которые имели эректильную функцию и могли завершить половой акт до операции, составило 13 и 16 в обеих группах, соответственно, а через 6 месяцев после операции 15,38% (2/13) пациентов в группе цис-ретроградной комбинированной тотальной цистэктомии сохранили эректильную функцию по сравнению с 12,5% (2/16) пациентов в группе цис-тотальной цистэктомии, P=0,617 (точный тест Фиша). У пациентов, перенесших цистэктомию по Штудеру in situ, частота недержания мочи через 3 месяца после операции составила 3,57% в группе цис-обратной комбинированной тотальной цистэктомии по сравнению с 27,58% в группе цис-тотальной цистэктомии, что статистически значимо отличалось (P=0,025). У одного пациента в группе парастернальной тотальной цистэктомии развилось истинное недержание мочи. Интраоперационного распространения опухоли не было ни в одной из групп. Чэнь Хего, отделение урологии, Шанхайская больница Ренджи
Заключение: комбинированная цис — и ретроградная радикальная тотальная цистэктомия может обеспечить точный захват плоскости хирургической операции, способствуя более четкой обработке боковой связки мочевого пузыря и апикальной области простаты, а также идеальной защите наружного сфинктера уретры, что значительно снижает вероятность массивного интраоперационного кровотечения, эффективно сокращает время операции, уменьшает хирургическую травму, снижает вероятность послеоперационного недержания мочи у пациентов с необластомой in situ и облегчает послеоперационное восстановление пациентов. В то же время этот метод позволяет избежать интраоперационного распространения опухоли и снизить риск интраоперационной травмы прямой кишки без увеличения хирургических осложнений, что является безопасным и эффективным методом радикальной цистэктомии.
[Ключевые слова] цис-реверсальная комбинированная радикальная тотальная цистэктомия, цистэктомия in situ по Штудеру, кровотечение, оперативное время
Рандомизированное сравнение антеро-ретроградной и антероградной мужской радикальной цистэктомии в 100 случаях
Chen Haige, Pan Jiahua, Cao Ming, Hu Jiong, Xue Wei, Zhou Lixin, Liu Dongming, Huang Yiran
Автор-корреспондент: Хуан Йиран [email protected]
Аннотация
Цель: При радикальной цистэктомии у мужчин массивное кровотечение является наиболее важным послеоперационным осложнением из-за трудностей лечения боковой педали мочевого пузыря. Кроме того, обработка наружного сфинктера уретры неудовлетворительна при антероградном подходе, что может осложнить обработку боковых ножек мочевого пузыря и верхушки предстательной железы. Кроме того, лечение наружного сфинктера уретры неудовлетворительно при антероградном подходе, что может осложнить недержание мочи у пациентов с необластомой. Мы попытались выполнить радикальную цистэктомию атеро-ретроградным подходом вместо классического антероградного подхода, чтобы оценить ее клиническую ценность. пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря были включены в это рандомизированное исследование, в котором 22 пациентам была выполнена антеро-ретроградная радикальная цистэктомия + диверсия Брикера, 28 пациентам — антеро-ретроградная радикальная цистэктомия + необлапаротомия по Штудеру, а 21 пациенту — Частота возникновения массивных геморрагий составила 1. Кроме того, для пациентов с цистэктомией+Studer была рассчитана частота послеоперационного недержания мочи через 3 месяца с помощью данного программного обеспечения.
Результат: В группе антеро-ретроградной цистэктомии было 18% пациенток с кровопотерей более 400 мл, в то время как в контрольной группе — 44% соответственно (P=0,030). Для пациентов с кровопотерей более 400 мл средняя кровопотеря составила 1725 мл и 1350 мл (P=0,478).Время резекции мочевого пузыря при антеро- Время резекции мочевого пузыря при антеро-ретроградном подходе составило 3,07 часа, в то время как в контрольной группе — 3,65 часа соответственно (P=0,007). У 29 пациентов была нормальная эрекция У 29 пациентов была нормальная эрекция до операции, но через 6 месяцев после процедуры эректильная функция сохранилась только у 2 из 13 пациентов в группе антеро-ретроградного подхода Эректильная функция сохранилась только у 2 из 13 пациентов в группе антеро-ретроградного подхода и у 2 из 16 пациентов в группе антероградного подхода, P=0,617 (тест Фиша). Разницы между двумя группами в послеоперационных осложнениях не было. В группе радикальной цистэктомии+Стюдер частота недержания мочи через 3 месяца В группе радикальной цистэктомии+Стюдер частота недержания мочи через 3 месяца составила 3,57% при антероретроградном подходе, а при антероградном подходе — 27,58%, соответственно. Заключение: Антеро-ретроградный подход радикальной цистэктомии является безопасной и надежной процедурой, которая может снизить риск недержания мочи у пациентов с необластными мочеиспускательными каналами, при антеро-ретроградном подходе риск недержания мочи ниже. Для пациентов с необладдерным отведением мочи антеро-ретроградный подход обеспечивает более низкий риск недержания мочи.
[Ключевые слова】Антеро-ретроградная радикальная цистэктомия, цистэктомия+штуцер, кровопотеря, время резекции мочевого пузыря
Радикальная цистэктомия является стандартом лечения инвазивных опухолей мочевого пузыря и поверхностных опухолей мочевого пузыря высокого риска [1]. У мужчин радикальная цистэктомия требует полного удаления мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков и перивезикальной жировой ткани, а также иссечения подвздошных лимфатических узлов и, если опухоль затрагивает уретру, эвакуации слизистой оболочки уретры. В настоящее время радикальная цистэктомия становится общепризнанным стандартом лечения инвазивных опухолей мочевого пузыря, а тотальная цистэктомия является разумным вариантом даже у пациентов преклонного возраста [2]. При традиционной парсимониальной радикальной тотальной цистэктомии латеральная связка мочевого пузыря и хиатус Деновилье рассекаются под непрямым зрением, что сопровождается поздним контролем глубокого дорсального пенильного сплетения, большим кровотечением при рассечении латеральной связки мочевого пузыря и рассечении предстательной железы, более сложными хирургическими маневрами, большим оперативным временем и повышенным риском травмы прямой кишки или распространения опухоли под непрямым зрением. Кроме того, у пациентов, которым требуется неоцистэктомия in situ, парацентезная радикальная тотальная цистэктомия, сложнее обнажить и защитить наружный сфинктер уретры, что приводит к большему риску послеоперационного стрессового недержания или истинного недержания мочи. Поэтому мы произвольно отобрали 100 пациентов мужского пола с инвазивным раком мочевого пузыря и попытались выполнить цис-радикальную комбинированную радикальную тотальную цистэктомию + Bricker у 22 пациентов и цис-радикальную комбинированную тотальную цистэктомию + Studer in situ цистэктомию у 28 пациентов; и выполнили цис-радикальную тотальную цистэктомию + Bricker еще 50 пациентам в качестве контрольной группы. Целью исследования было сравнить объем операционного кровотечения, время до цистэктомии, хирургические осложнения, сохранение сексуальной функции, послеоперационные осложнения в виде стрессового недержания мочи и истинного недержания мочи у пациенток с необластомой in situ, а также оценить эффективность цис-ретрогрессивной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии.
Субъекты и методы
1. Субъекты: С января 2004 года по январь 2008 года случайным образом были отобраны 50 пациентов мужского пола с инвазивным раком мочевого пузыря со средним возрастом 68 лет (45-85 лет), 22 из которых подверглись цис-комбинированной радикальной тотальной цистэктомии + операция Брикера и 28 — цис-комбинированной радикальной тотальной цистэктомии + операция Штудера по поводу мочевого пузыря in situ. 13 из 50 пациентов В качестве контрольной группы случайным образом были выбраны 50 мужчин с инвазивным раком мочевого пузыря, средний возраст которых составил 64 года (44-84 года). 21 из них была выполнена цис-радикальная тотальная цистэктомия + цистэктомия по Брикеру и 29 — цис-радикальная тотальная цистэктомия + цистэктомия in situ по Штудеру. 16 из 50 пациентов имели нормальную дооперационную эректильную функцию и были в состоянии завершить половой акт. Шестнадцать из 50 пациентов имели нормальную эректильную функцию до операции и смогли успешно завершить половой акт. У всех пациентов не было поражения уретры. Патология была подтверждена предоперационной ТУРБТ.
2. Хирургический подход: использовался экстраперитонеальный путь. Переднее пространство мочевого пузыря и жировая ткань по обе стороны от мочевого пузыря были разделены, обнажены двусторонние подвздошные сосуды и проведено двустороннее иссечение тазовых лимфатических узлов. В группе цисреверсальной комбинированной радикальной цистэктомии сначала освобождали семенной канатик, перевязывали и рассекали семявыносящий сосуд после завершения диссекции лимфатических узлов подвздошных сосудов. На уровне общих подвздошных сосудов освобождали двусторонние мочеточники от задней брюшины, последовательно перевязывали и отсекали атретичную пупочную артерию и верхнюю кистозную артерию. Мочеточники были отделены вдоль уровня двусторонних мочеточников по направлению к семенным пузырькам до вершины семенных пузырьков на задней стенке мочевого пузыря. В процессе разделения часть латеральной связки мочевого пузыря одновременно лигировалась и поэтапно рассекалась до уровня верхушки семенных пузырьков. На этом этапе этап параллелизации, по сути, завершен. Далее обнажается заднее лобковое пространство и отодвигается препростатическая жировая ткань. Тазовая фасция резко раздвигается по обе стороны от простаты вблизи тазового фасциального антрума и отделяется по направлению к лобково-простатической связке. Лобково-простатическая связка перевязывается и рассекается, чтобы полностью обнажить ацинус простаты. Возле верхушки простаты накладывается шов в виде восьмерки для контроля поверхностных ветвей дорсальной пенильной вены, а поверхностные ветви дорсальной пенильной вены на поверхности оболочки простаты зажимаются титановой клипсой и полностью разъединяются между собой. Затем сплетение Санторини, проходящее позади лобкового симфиза, ушивается на глубину перихондрия и оставляется на месте после завязывания узла. Затем шов продвигают за лобковую кость к верхушке простаты и открывают дорсальное сплетение пенильных вен. Обе стороны простаты освобождаются, и для остановки кровотечения используются титановые зажимы. Наружный сфинктер уретры, который обхватывает кончик простаты в форме буквы U, отодвигается, мочевой пузырь и простата оттягиваются назад, чтобы полностью обнажить заднюю уретру, а затем передняя стенка уретры надрезается по окружности, чтобы обнажить мочевой катетер, оставленный на месте в начале процедуры. Катетер контролируется зажимом, затем обрезается на дистальном конце, катетер поднимается в задне-верхнем направлении, задняя стенка уретры полностью освобождается и обрезается прямоугольным пинцетом. Затем вскрывается фасция Денонвилье. Катетер вытягивается, и простата отделяется от передней стенки прямой кишки в щели Денонвилье под прямым зрением до уровня двусторонних семенных пузырьков. Одновременно под прямым зрением отделяются, лигируются и ретроградно рассекаются боковые связки простаты и боковые связки мочевого пузыря и соединяются на уровне верхушки семенных пузырьков, где боковые связки мочевого пузыря рассекаются ретроградно. Разрез продлевается вверх, вскрывается брюшина, отсекается пупочный мочеточник, удаляется весь мочевой пузырь, брюшинная регургитация в верхней части мочевого пузыря и ткань простатического семенного пузырька.
Выполняется операция по отведению мочи или неопузырному мочеиспусканию.
3. Статистические методы: Частота интраоперационного кровотечения, средний объем интраоперационного кровотечения, среднее время цистэктомии, сохранение послеоперационной сексуальной функции у пациентов с дооперационной эректильной функцией, частота послеоперационного недержания мочи после цистэктомии Studer in situ и частота других послеоперационных осложнений в обеих группах были статистически проанализированы с помощью программы SPSS 10.0.
Результаты
Средний возраст 50 пациентов, которым была выполнена комбинированная цис-ретроградная радикальная тотальная цистэктомия, составил 68 лет, а послеоперационная патология показала наличие инвазивной метастатической клеточной карциномы высокой степени у 37 пациентов, инвазивной метастатической клеточной карциномы низкой степени у 12 пациентов и инвазивной метастатической клеточной карциномы высокой степени с частичной индолентной клеточной карциномой у 1 пациента. Из них у 35 пациентов была высокосортная инвазивная метастатическая клеточная карцинома, у 13 пациентов — низкосортная инвазивная метастатическая клеточная карцинома, у 1 пациента — аденокарцинома мочевого пузыря и у 1 пациента — высокосортная инвазивная метастатическая клеточная карцинома с частичной сквамозной клеточной карциномой.
В группе цис-обратной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии + процедура Брикера у девяти пациентов было интраоперационное кровотечение более 400 мл, что составило 18% от общего числа, тогда как в группе цис-радикальной тотальной цистэктомии у 22 из 50 пациентов (44%) было интраоперационное кровотечение более 400 мл. Разница была статистически значимой, согласно тесту хи-квадрат Пирсона X2 = 4,695, P = 0,03 (табл. 1). Согласно анализу риска, относительный риск ретроградной радикальной цистэктомии по сравнению с парацентральной радикальной цистэктомией при интраоперационном кровотечении более 400 мл составил 0,279.
Интраоперационное кровотечение более
400 мл Количество
Интраоперационное кровотечение менее
Количество 400 мл
Общее количество пациентов
X2
P
Группа ретроградной радикальной тотальной цистэктомии
9
41
50
4.695
0.03
Группа радикальной тотальной цистэктомии
22
28
50
Общее количество
31
69
100
Таблица 1 Сравнение вероятности массивного интраоперационного кровотечения (тест x2)
При общем количестве 31 пациента в двух группах с кровотечением более 400 мл, среднее кровотечение в группе цис-ретроградной комбинированной тотальной цистэктомии и группе цис-радикальной тотальной цистэктомии составило 1725 мл и 1350 мл, соответственно. разница в среднем кровотечении между двумя группами не была статистически значимой. p=0,478
Среднее время цистэктомии составило 3,07 часа в группе цис-реверсной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии и 3,66 часа в группе, подвергшейся цис-радикальной тотальной цистэктомии, со статистически значимой разницей. p=0,007.
Количество пациентов с интактной дооперационной эректильной функцией и успешным завершением полового акта в обеих группах составило 13 (в группе цис-реверсной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии) и 16 (в группе цис-радикальной тотальной цистэктомии) соответственно. Через 6 месяцев после операции эректильная функция сохранилась у 15,38% (2/13) пациентов в группе цис-комбинированной радикальной тотальной цистэктомии, тогда как у 12,5% (2/16) пациентов в группе цис-радикальной тотальной цистэктомии эректильная функция сохранилась, без статистически значимой разницы, P=0,617 (точный тест Фиша) (Таблица 2).
Таблица 2 Сравнение послеоперационного сохранения эректильной функции (точный тест Фиша)
Сохранение послеоперационной
Количество эректильной функции
Пациенты с послеоперационной потерей эректильной функции
Общее число
Фишера
Точное тестирование
Группа цис-реверсии в сочетании с радикальной тотальной цистэктомией
2
11
13
0.617
Группа цис-радикальной тотальной цистэктомии
2
14
16
Общее количество
4
25
29
Что касается показателя послеоперационного сохранения эректильной функции в группе тотальной цистэктомии, то в групповой операции она н сохранялась, но после процедуры у 2 из 13 пациентов в антеро-ретроградном подходе
Что касается 57 пациентов, перенесших цистэктомию по Штудеру in situ после тотальной цистэктомии, то у 7 из 29 пациентов, перенесших тотальную цистэктомию cis, через три месяца после операции сохранялись симптомы стрессового недержания мочи с использованием более трех подгузников в день, а у одного пациента — истинное недержание мочи, требующее длительного ношения пенильных клипс; среди пациентов, перенесших комбинированную цистэктомию cis total, только у одного пациента через три месяца после операции сохранялось стрессовое недержание мочи. Ни у одной пациентки не развилось истинное недержание мочи, и точный тест Фишера показал значительную разницу (p=0,025) (табл. 3).
Таблица 3 Сравнение вероятности развития недержания мочи через 3 месяца после радикальной тотальной цистэктомии + процедура Штудера (тест Фишера)
Количество пациентов с комбинированным недержанием мочи через 3 месяца после операции
Количество пациентов без недержания мочи через 3 месяца после операции
Общее число
Фишера
Точный тест
Группа Ретроградная радикальная тотальная цистэктомия + процедура Штудера
1
27
28
0.025
Ретроградная радикальная тотальная цистэктомия + группа Штудера
8
21
29
Общее количество
9
48
57
Что касается послеоперационных осложнений, то у пациентов, перенесших комбинированную цис-радикальную тотальную цистэктомию + Bricker, было 3 случая мочевого свища, 2 случая разжижения инцизионного жира и 1 случай кишечной непроходимости. В группе цис-радикальной тотальной цистэктомии + Брикера у шести пациентов также были хирургические осложнения: в трех случаях мочевой свищ, в двух случаях инцизионное разжижение и в одном случае верхнее желудочно-кишечное кровотечение. Анализ хи-квадрат частоты послеоперационных осложнений в двух группах не выявил статистической разницы (Таблица 4). p=0,924. Относительный риск послеоперационных осложнений при цис-обратной комбинированной радикальной цистэктомии по сравнению с цис-радикальной цистэктомией составил 0,938, согласно анализу риска.
Таблица 4 Сравнение вероятности развития послеоперационных осложнений после радикальной тотальной цистэктомии + процедура Брикера (тест x2)
Количество пациентов с послеоперационными осложнениями
Без послеоперационных осложнений
Количество человек
Общее число
X2
P
Группа Ретроградная радикальная тотальная цистэктомия + процедура Бриккера
6
16
22
0.09
0.924
Группа консервативной радикальной тотальной цистэктомии + процедура Бриккера
6
15
21
Общее количество
12
31
43
Среди пациентов, перенесших цистэктомию по Штудеру in situ, у 9 из 28 пациентов в группе цис-реверсальной комбинированной тотальной цистэктомии были краткосрочные послеоперационные осложнения, включая 2 случая разжижения резецированного жира, 3 случая кишечной непроходимости, 2 случая лихорадки после удаления одной J-трубки, 1 случай мочевого свища и 1 случай задержки мочи после удаления катетера; среди 29 пациентов в группе тотальной цистэктомии cis у 7 пациентов были краткосрочные послеоперационные осложнения, а именно: 2 случая разжижения резаного жира, 2 случая кишечной непроходимости, 2 случая мочевого свища, и у 1 пациента была задержка мочи после удаления катетера, что потребовало периодической катетеризации в домашних условиях. Статистической разницы между ними не было. (Таблица 5)
Таблица 5 Сравнение вероятности осложнений после радикальной тотальной цистэктомии + операция Штудера (тест x2)
Количество послеоперационных осложнений
Отсутствие послеоперационных осложнений
Количество человек
Общее число
X2
P
Группа Ретроградная радикальная тотальная цистэктомия + процедура Штудера
9
19
28
0.452
0.510
Группа консервативной радикальной тотальной цистэктомии + процедура Штудера
7
22
29
Общее количество
16
41
53
Обсуждение
У всех пациентов, включенных в данное исследование, мы выполнили радикальную тотальную цистэктомию внебрюшинным способом. Традиционная трансабдоминальная радикальная тотальная цистэктомия вскрывает брюшину с самого начала операции, и хотя она позволяет выявить наличие метастатических поражений в печени и брыжейке, более длительное вскрытие брюшинной полости приводит к значительной потере жидкости из организма, а длительное обнажение пищеварительной трубки задерживает восстановление функции ЖКТ пациента после операции. Благодаря быстрому развитию современных технологий визуализации мы можем проводить более точное клиническое стадирование пациентов до операции. При подозрительных метастазах в брюшной полости, выявленных с помощью КТ, применение функциональной визуализации, такой как ПЭТ-КТ, значительно повысило частоту обнаружения и точность предоперационного клинического стадирования. У всех пациентов, включенных в данное исследование, мы исключили наличие внутрибрюшных метастазов с помощью средств визуализации до операции и расширили разрез для входа в брюшную полость после выполнения резекции всего мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков и диссекции тазовых лимфатических узлов, что значительно сократило время облучения внутрибрюшных органов. Таким образом, использование экстраперитонеального пути для радикальной тотальной цистэктомии с последующим вскрытием брюшной полости является безопасным и надежным.
По сравнению с обычной парацентральной радикальной тотальной цистэктомией, наша комбинированная парацентральная и ретроградная радикальная тотальная цистэктомия имеет свои уникальные преимущества.
Прежде всего, после двустороннего рассечения семявыносящих протоков, тупое нисходящее разделение вдоль плоскости семявыносящих протоков может быть легко захвачено в правильной хирургической плоскости, что позволяет более гладко отделить верхушку семенных пузырьков на задней стенке мочевого пузыря и частично рассечь латеральную связку мочевого пузыря. После достижения верхушки семенного пузырька мы прекращаем параллельное разделение в пользу простаты, чтобы избежать риска травмы прямой кишки и распространения опухоли, связанного с неректальным разделением хиатуса Деновилье, уменьшить кровотечение при обработке апикальной части простаты и боковой связки мочевого пузыря и более удовлетворительно обработать наружный сфинктер уретры у пациентов с предполагаемым неопузырем in situ.
При радикальной тотальной цистэктомии лечение апикальной простаты является критическим этапом, который с наибольшей вероятностью может привести к интраоперационной кровопотере и травме наружного сфинктера уретры. Наш подход к апикальной простате значительно снижает интраоперационное кровотечение и позволяет плавно оттеснить и сохранить U-образный наружный сфинктер уретры вокруг апикальной простаты в чистом поле с обеих сторон и спереди, избегая потенциального повреждения наружного сфинктера уретры, которое может произойти при операциях без прямого зрения. Поэтому в нашем исследовании ни у одного пациента в группе цис-реверсальной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии + Штудер не было комбинированного истинного недержания мочи в марте после операции, и только у одного пациента было комбинированное стрессовое недержание мочи, а вероятность послеоперационного недержания мочи была значительно ниже при цис-реверсальной комбинированной тотальной цистэктомии + Штудер по сравнению с цис-тотальной цистэктомией (P=0,025).
Во-вторых, прямое визуальное управление латеральными связками мочевого пузыря с обеих сторон также значительно снизило интраоперационную кровопотерю. В частности, у мужчин-желторотиков уменьшенное операционное поле зрения увеличивает сложность хирургической операции из-за их общего малого истинного диаметра таза. В этом случае цис-реверсальная комбинированная радикальная тотальная цистэктомия позволяет оператору справиться с наиболее подверженными кровотечению боковыми связками мочевого пузыря и простатическими коллатеральными связками под прямым зрением, а также обеспечивает большее операционное пространство, что еще более выгодно. Из 50 пациентов, которым мы выполнили цис-ретроградную комбинированную радикальную цистэктомию, только у 9 пациентов интраоперационное кровотечение составило 400 мл и более, тогда как у 22 из 50 пациентов (44%), которым была выполнена цис-радикальная тотальная цистэктомия, интраоперационное кровотечение превысило 400 мл. По данным теста хи-квадрат Пирсона, P=0,03, разница была статистически значимой. Согласно анализу риска, относительный риск интраоперационного кровотечения более 400 мл при цис — комбинированной радикальной цистэктомии составил 0,279, то есть риск интраоперационного кровотечения более 400 мл при цис — комбинированной радикальной цистэктомии был примерно в 3,6 раза выше, чем при цис — комбинированной радикальной цистэктомии.
Средняя кровопотеря в группе цис-комбинированной радикальной тотальной цистэктомии составила 1725 мл у 9 пациентов с операционной кровопотерей более 400 мл по сравнению с 1350 мл у 22 пациентов с кровопотерей более 400 мл в контрольной группе. разница между двумя группами не была статистически значимой (p=0,478). Видно, что хотя цис-реверсальная комбинированная радикальная тотальная цистэктомия может снизить вероятность массивного интраоперационного кровотечения, не было существенной разницы в объеме кровопотери между двумя группами, как только возникло более массивное интраоперационное кровотечение, что может быть связано с неудовлетворительным ушиванием сплетения Санторини и нечеткой разделительной щелью из-за инвазии опухоли в перивезикальные ткани.
Сравнение оперативного времени в двух группах показало, что среднее время цистэктомии составило 3,07 часа в группе цис-реверсной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии, а среднее время цистэктомии составило 3,66 часа в группе цис-радикальной тотальной цистэктомии, со статистически значимой разницей в 35 минут (P=0,007). Это показывает, что четкое обнажение операционного поля, снижение операционного кровотечения и уменьшение трудностей в управлении боковыми связками мочевого пузыря значительно сократили время, необходимое для цистэктомии.
В то же время, при инфильтрирующих мышцы кистозных опухолях мочевого пузыря достижение онкологической радикализации является целью тотальной цистэктомии. В настоящем исследовании мы не использовали радикальную цистэктомию с сохранением полового нерва, поэтому после операции у пациентов был более низкий процент сохранения эректильной функции. В общей сложности 29 пациентов в обеих группах имели неповрежденную до операции эректильную функцию и смогли успешно завершить половой акт. Через 6 месяцев после операции не было статистической разницы в сохранении эректильной функции между пациентами в группе цис-обратной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии и пациентами в группе цис-радикальной тотальной цистэктомии — 15,38% (2/13) и 12,5% (2/16), соответственно.
Кроме того, не было статистической разницы между группами цис-обратной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии + Bricker и цис-радикальной тотальной цистэктомии + Bricker по частоте последних послеоперационных осложнений (P=0,924). Также не было статистической разницы в частоте возникновения кратковременных послеоперационных осложнений между двумя группами цис-реверсной комбинированной радикальной тотальной цистэктомии + Штудер и цис-радикальной тотальной цистэктомии + Штудер (P=0,5210). Все пациенты, у которых развились послеоперационные осложнения, улучшились после консервативного лечения, ни одному пациенту не потребовалась повторная операция, и ни один пациент не умер от краткосрочных послеоперационных осложнений. Таким образом, радикальная тотальная цистэктомия остается относительно безопасным методом хирургического лечения при условии строгого контроля показаний к операции и квалифицированной хирургической и анестезиологической техники.
Наконец, поскольку радикальная тотальная цистэктомия является стандартным методом лечения инвазивных опухолей мочевого пузыря без отдаленных метастазов, целью уролога всегда является стремление к радикальному излечению опухоли и избежание распространения опухоли в результате операции при постоянном совершенствовании хирургической техники и снижении хирургических осложнений. При цис-радикальной тотальной цистэктомии трудно точно захватить хиатус Деновилье, что часто приводит к перфорации мочевого пузыря и распространению опухоли, а также к травме прямой кишки, в то время как комбинированная цис-радикальная цистэктомия позволяет избежать тупого разделения хиатуса Деновилье под непрямым зрением, что снижает риск перфорации мочевого пузыря из-за неправильной плоскости хирургического разделения. Риск распространения опухоли из-за перфорации мочевого пузыря, вызванной неправильной плоскостью хирургического разделения, был снижен. Из 50 пациентов, перенесших комбинированную цис-радикальную цистэктомию, все достигли полной резекции опухоли, и ни у одного из них не было распространения опухоли из-за перфорации мочевого пузыря, вызванной неправильной плоскостью разделения.
Заключение
Комбинация цис- и ретроградной радикальной тотальной цистэктомии позволяет значительно снизить вероятность массивного интраоперационного кровотечения, эффективно сократить время операции, уменьшить хирургическую травму, улучшить защиту наружного сфинктера уретры и снизить риск возникновения неопухоли in situ. Это также снижает вероятность послеоперационных осложнений недержания мочи и более благоприятно сказывается на послеоперационном восстановлении пациента. Особенно для желтых мужчин с относительно небольшим тазом, он обеспечивает больше пространства для хирургической операции, что еще больше отражает его прикладное значение. В то же время, цис-реверсальная комбинированная радикальная тотальная цистэктомия с прямой визуальной сепарацией хиатуса Деновилье является безопасным и эффективным методом радикальной цистэктомии, поскольку позволяет избежать интраоперационного распространения опухоли и снижает вероятность интраоперационной травмы прямой кишки без увеличения хирургических осложнений.
ССЫЛКИ
1. H. Botto Remplacement de vessie après cystectomie radicale pour cancer :expérience de l «hôpital Foch, e-mémoires de l «Académie Nationale de Chirurgie, 2003, 2 (4) : 14-19
2. Wang Hang, Sun L.A., Wang Guomin, Отчет о 19 случаях полной цистэктомии у пожилых пациентов с раком мочевого пузыря, Chinese Journal of Urology, Vol. 27, No. 1, January 2006, 22-24.
3. JENS RASSWEILER, ANDREW A. WAGNER, Anatomic nerve-sparing laparoscopic radical prostatectomy: comparison of retrograde and anterograde techniques, UROLOGY 68 (3), 2006,587-591