Радикальная цистэктомия (РЦ) является одним из наиболее важных методов лечения рака мочевого пузыря. Однако в течение многих лет у пациентов, подвергшихся РЦ, не наблюдалось более значительного улучшения прогноза. В последние годы появился проблеск надежды для пациентов, перенесших РЦ, благодаря оптимальному лечению рака мочевого пузыря T1 стадии высокого риска, химиотерапии в периоперационном периоде и использованию робототехники.
Краткий обзор научных достижений в области РЦ и адъювантной/неадъювантной химиотерапии в 2015 году был представлен профессором Витжесом из Нидерландов и опубликован в недавнем журнале NatureReviewsUrology.
Тема 1: Когда выполнять РЦ и какая процедура лучше?
Для пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (НМИРП) вопрос о том, какие пациенты нуждаются в ранней РЦ, а не в электродезикации и орошении мочевого пузыря, является основной проблемой для урологов.
Показано, что у тех, кто прогрессирует от НМИРП до мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (МИРП), опухолеспецифическая смертность (ОСС) в два раза выше, чем у тех, кто имеет МИРП на момент первоначальной диагностики. Поэтому раннее выявление пациентов с высоким риском НМИБК станет следующим приоритетом исследований в урологии.
В ретроспективном анализе, проведенном в этом году, были обобщены многочисленные факторы, влияющие на прогноз пациентов с T1NMIBC. Было установлено, что глубина раковой инфильтрации в подслизистом слое является важным показателем прогрессирования заболевания и развития ХСМ.
Кроме того, наличие карциномы in situ, предсуществующая лимфоваскулярная инфильтрация, неиспользование БЦЖ, более крупные опухоли и пожилой возраст указывали на худший прогноз. Этот результат проясняет вопрос: можно ли проводить РЦ на ранних стадиях у пациентов, обладающих прогностическими факторами высокого риска?
Если пациент принял решение о проведении РЦ, возникает вопрос, что выбрать: традиционный золотой стандарт — открытую радикальную цистэктомию (ОРЦ) — или новую робот-ассистированную радикальную цистэктомию (РАРЦ)?
В двух важных статьях 2015 года рассматривался этот вопрос.
Проф. Novara et al. систематически оценили обе процедуры и обнаружили, что, хотя RARC имеет большее оперативное время (от 1 до 2 часов), чем ORC, кровопотеря была меньше, больничный день был на 1-1,5 дня короче, и было меньше низкосортных осложнений, чем ORC.
Однако из-за низкого качества литературы, включенной в эту систематическую оценку, профессор Witjes заключил, что уровень доказательности, полученный из этой литературы, также был низким.
Результаты аналогичного РКИ, проведенного профессором Bochner и др. были более убедительными. В этом исследовании 60 пациентам была проведена РАРК, а 58 пациентам — ОРК. Разницы в осложнениях между пациентами, перенесшими эти две процедуры, на 90 день после операции не было, но кровопотеря в группе РАРК была меньше, чем в группе ОРК. Однако стоимость самой процедуры RARC была выше, что несколько снижало преимущества этой процедуры.
На основании этих результатов профессор Витджес отметил, что RARC может превзойти ORC, оставив в стороне экономические факторы, но он также подчеркнул, что клинический опыт и хирургическое мастерство хирурга являются ключом к реальному преимуществу как RARC, так и ORC.
Тема 2: Использование и эффективность адъювантной/неоадъювантной химиотерапии у пациентов, получающих РАРК Для минимизации задержек урологи обычно предпочитают РАРК неоадъювантной химиотерапии. Однако, по данным профессора Reardon et al., в период с 2006 по 2010 год использование химиотерапии в периоперационном периоде увеличилось на 40%, причем преобладала неоадъювантная химиотерапия.
По данным профессора Svatek et al., неоадъювантная химиотерапия может принести пользу пациентам с высоким риском РМЖ (T≥3 или N+), которым уже выполнена РЦ, при этом 5-летняя выживаемость составила 32,8%. Что касается того, какой режим неоадъювантной химиотерапии лучше, некоторые исследования показывают, что нет разницы между режимами MAVC (метотрексат, винкристин, адриамицин и цисплатин) и GC (гемцитабин и цисплатин).
В статье профессора Штернберга и др. сравнивается выживаемость двух групп с адъювантной химиотерапией сразу после РЦ (141 случай) и отсроченной адъювантной химиотерапией (143 случая). После 5,2-8,7 лет наблюдения 5-летняя выживаемость без прогрессирования (PFS) была значительно лучше в группе немедленной адъювантной химиотерапии, чем в группе отсроченной (47,6% против 31,8%). Исследование также показало, что частота токсических побочных эффектов, таких как миелосупрессия, также была выше в группе отсроченного лечения. Это соответствует современным рекомендациям, согласно которым ранняя адъювантная химиотерапия улучшает прогноз пациентов.
В заключение профессор Витжес сказал, что каждый небольшой шаг вперед в исследованиях этого года по РЦ и периоперационной химиотерапии — это большой шаг вперед для области рака мочевого пузыря. Мы также с нетерпением ждем новых прорывов для пациентов с раком мочевого пузыря в следующем году.