За последние 40 лет лечение опухолей костей и мягких тканей составляет небольшую долю во всей ортопедической области, но его прогресс очень значителен. В Китае первичные опухоли костей и мягких тканей составляют около 2-3% опухолей всего организма, и 1/3 из них — злокачественные опухоли костей. С внедрением химиотерапии, совершенствованием хирургических методов и пропагандой комплексного лечения и стандартизированного лечения, уровень диагностики и лечения и стратегия лечения опухолей костей и мягких тканей значительно улучшились. Особенно внедрение неоадъювантной химиотерапии значительно улучшило выживаемость пациентов с первичными высокозлокачественными опухолями костей. Достижения в области хирургических методов даже привели к повышению удовлетворенности пациентов общим результатом лечения. Кроме того, в последние годы пристальное внимание уделяется поиску новых мишеней для системной терапии. Попытки выявить опухолевые маркеры, связанные с прогнозом, также являются частью этих усилий. В случае доброкачественных опухолей основное внимание уделяется постепенному уменьшению негативных факторов, связанных с терапевтическими вмешательствами, с течением времени. В случае опухолей мягких тканей ортопедия, хирургическая онкология и общая хирургия в настоящее время работают по отдельности, без единых норм и с различными клиническими результатами, и создание центра диагностики и лечения является неизбежным.
В целом, настаивая на стандартизированном и комплексном лечении опухолей, междисциплинарное сотрудничество и многоцентровые клинические исследования всегда являются важным движущим фактором развития этой дисциплины. Создание центра диагностики и лечения опухолей костей и мягких тканей является направлением развития.
Современное состояние диагностики и лечения опухолей костей
(I) Доброкачественные опухоли костей
Диагностика доброкачественных опухолей костей очень важна, и большинство пациентов не нуждаются в хирургическом вмешательстве, но большинство врачей не знают об этом, и чрезмерное лечение — обычная ситуация в настоящее время, особенно в первичных больницах. С другой стороны, минимально инвазивные методы лечения, особенно применение навигации, открыли новую главу в лечении доброкачественных опухолей костей.
Доброкачественные опухоли костей часто обнаруживаются случайно на рентгенограммах без явных клинических симптомов, а некоторые из них обнаруживаются после развития патологических переломов.
Большинство эндогенных хондросарком длинных трубчатых костей не имеют клинических симптомов и обнаруживаются случайно. Иногда трудно отличить «эндогенную хондросаркому» от «высокодифференцированной хондросаркомы». Лечение эндохондромы длинных трубчатых костей может проводиться под тщательным клиническим наблюдением или путем расширенного кюретажа. Необходимо длительное наблюдение.
Неоссифицирующие сосудистые опухоли часто являются доброкачественными заболеваниями костей, которые обнаруживаются случайно без клинических симптомов. Большинству пациентов не требуется хирургическое вмешательство, но пациенты с комбинированными патологическими переломами могут быть подвергнуты хирургическому лечению, и операция должна быть проведена во избежание патологических переломов, если поражение распространяется более чем на 50% поперечного сечения инвазированной кости или если поражение имеет длину >150 пкс.
Фибродисплазия — относительно распространенная доброкачественная опухоль кости, характеризующаяся снижением прочности и повышением жесткости кости, что приводит к избыточному росту кости, множественным переломам и различным деформациям, сопровождающимся нагрузкой веса. Хирургическое лечение фибродисплазии направлено не на удаление поражения, а на предотвращение деформации, исправление деформации, поддержание или восстановление биологической линии силы. При отсутствии тяжелых деформаций слишком активное хирургическое лечение не рекомендуется. Прогрессирование заболевания прекращается после созревания кости.
Костные кисты более активны на ранних стадиях, а частота рецидивов при выскабливании и имплантации у незрелых детей очень высока. Минимально инвазивные методы лечения, такие как введение игл и внутрикостные гормональные инъекции, доказали свою эффективность, и некоторые пациенты могут быть вылечены этими методами, но иногда требуется несколько процедур. Если малоинвазивное лечение неэффективно или у пожилых пациентов, их можно лечить путем выскабливания костного трансплантата.
При остеоидной остеоме типичным клиническим симптомом является боль. Поскольку само поражение имеет небольшие размеры (часто менее 1,125 пкс), полное удаление гнезда может вылечить это состояние, поэтому появилось множество малоинвазивных методов лечения. Рекомендуется точная локализация и удаление поражения с помощью компьютера.
В целом, лечение доброкачественных опухолей костей и опухолеподобных заболеваний основано на точной диагностике, время хирургического вмешательства очень важно, а перелечивание является самой большой существующей проблемой, которая заслуживает внимания.
(ii) Злокачественные опухоли костей
Остеосаркома является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью кости, и ее 5-летняя выживаемость увеличилась с менее чем 20% 35 лет назад до более чем 60% сегодня, благодаря внедрению химиотерапии (включая адъювантную и неоадъювантную химиотерапию). Однако в последнее десятилетие наметилось плато в показателях выживаемости пациентов с остеосаркомой, а новые препараты и технологии затрудняют дальнейшие прорывы в этом отношении. В 2013 году были обновлены рекомендации NCCN по опухолям костей, касающиеся достижений в лечении остеосаркомы второй линии, и добавлены новые рекомендации по лечению метастатической остеосаркомы, которая присутствует примерно у 10-20% пациентов при постановке диагноза и не имеет событий в течение 2 лет. Выживаемость составила 21%, а 2-летняя общая выживаемость — 55%; количество метастазов и возможность полной резекции всех очагов поражения являются независимыми прогностическими факторами. С точки зрения выбора препаратов второй линии доступны полиен-паклитаксел, гемцитабин, циклофосфамид, этопозид, топотекан, изоциклофосфамид и карбоплатин. Клиническое исследование II фазы в Италии показало, что 4-месячная выживаемость без прогрессирования составила 46%, медиана выживаемости без болезни — 4 месяца, показатель клинической пользы (6-месячное прогрессирование без болезни) — 29%, а показатели частичной ремиссии и стабилизации заболевания — 8% и 34% соответственно после применения сорафениба. Для лечения прогрессирующей остеосаркомы в случаях с резектабельными метастазами рекомендуется предоперационная химиотерапия с последующей обширной резекцией первичной опухоли. Методы лечения метастазов включают химиотерапию и хирургическую резекцию, а в случаях с нерезектабельными метастазами рекомендуется химиотерапия или лучевая терапия первичного поражения, после чего проводится оценка первичного поражения для выбора подходящего метода местного контроля.
Как распространенная первичная злокачественная опухоль кости, гистологическая классификация хондросаркомы остается лучшим показателем прогноза пациента. Лечение низкосортных хондральных поражений может представлять интерес и остается спорным. Mohler и др. сообщили о частоте рецидивов в 4,3% при кюретаже и криотерапии в лечении низкосортной хондросаркомы конечности и сделали вывод, что кюретаж и криотерапия являются разумной альтернативной терапией низкосортных хондральных поражений по сравнению с обширной резекцией.
Пациенты со злокачественными опухолями конечностей обычно предпочитают сохраняющую конечность операцию, а не ампутацию. При высокозлокачественных саркомах обычным методом лечения является предоперационная химиотерапия с хирургическим иссечением инвазированной кости и 50-пиксельной безопасной зоны вокруг нее. Также постепенно разрабатываются навигационные методы для точной резекции опухолей в сложных местах, например, применение навигационных методов для резекции и реконструкции опухолей околоацетабулярной области, резекции опухолей крестца и сохранения суставов при опухолях конечностей. С другой стороны, методы реконструкции костных дефектов включают искусственный протез, аллотрансплантат кости, аутологичную кость, малоберцовую кость с сосудистым наконечником и обработку кости.
Искусственное протезирование включает в себя протезирование бедренного, большеберцового и плечевого суставов. Замена искусственного протеза коленного сустава является наиболее распространенной, а основными осложнениями являются износ, расшатывание и инфекция. Протез верхней большеберцовой кости часто выходит из строя из-за недостаточного покрытия мягких тканей или некроза, а лоскут гастрокнемиуса является лучшим средством предотвращения глубокой инфекции после реконструкции протеза верхней большеберцовой кости. Удлиняемые протезы, применяемые в педиатрии, можно периодически корректировать по длине. Иногда рекомендуется композитная реконструкция с использованием костного аллотрансплантата протеза, при которой увеличивается длина диафиза для улучшения стабильности протеза и обеспечения поверхности прикрепления мышц, а также более широкое применение. Аутологичная костная инактивация также используется, но несет риск рецидива и позднего перелома. Аллогенная кость все еще используется, но такие проблемы, как иммунное резорбтивное отторжение, низкая способность к заживлению или перелому во время послеоперационной химиотерапии, а также атрофия суставного хряща, не решены. Пересаженная васкуляризированная малоберцовая кость жизнеспособна, устойчива к инфекции, обладает способностью к росту и восстановлению, но она склонна к переломам из-за неполной формы донора и требует длительной защиты. Перенос кости осуществляется путем вдевания иглы в соответствии с методом удлинения кости и фиксируется с помощью каркаса для удлинения кости для удлинения с определенной скоростью до заживления сегмента остеотомии после переноса. Этот метод прост в эксплуатации, имеет меньше осложнений, биологическая реконструкция может применяться в течение длительного времени, но он занимает больше времени и имеет инфекцию ногтевого тракта. Он подходит для реконструкции костных дефектов после резекции больших сегментов большеберцовой кости.
В последние годы методы хирургической резекции опухолей позвоночника достигли большого прогресса, и тотальная резекция позвоночника широко используется при резекции различных опухолей позвоночника. Однако до сих пор существуют разногласия по поводу показаний к тотальной резекции позвоночника и концепции полной резекции опухолей позвоночника. Тотальная резекция позвоночника позволяет полностью удалить опухолевые поражения, что напрямую связано с прогнозом пациента, поэтому, безусловно, важно энергично изучать эту методику, но осложнения очень высоки, поэтому оператору необходимо знать показания и нельзя продвигать и применять ее вслепую.
Кроме того, хирургическое лечение опухоли таза было сложным моментом в специализации опухолей костей, из-за сложной анатомической структуры злокачественной опухоли таза и отсутствия естественного барьера, ее очень трудно резецировать и реконструировать. Нет единого мнения о том, нужно ли и как восстанавливать таз после резекции, особенно при опухолях таза с вовлечением крестца.
В целом, лечение опухолей костей прогрессирует, особенно в области хирургии, но нет значительного прорыва в онкологическом контроле. В конечном итоге, опухоль кости — это онкологическая дисциплина, в которой необходимо уделять особое внимание контролю опухоли над функциональной реконструкцией и улучшению онкологического прогноза пациентов.