Принцип действия ботулотоксина Пресинаптическая мембрана нервных окончаний блокирует высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель; нервные окончания постепенно дегенерируют и отмирают, в результате чего пораженный нерв не может стимулировать сокращение иннервируемой мышцы, что вызывает временное снижение мышечной силы или паралич. Эффективное действие ботулотоксина обычно наступает в течение 3-14 дней, а блокирующий эффект может длиться 3-4 месяца. Когда двигательные нервные окончания парализованы, образуются новые двигательные окончания, которые заменяют отмершие, мышца восстанавливает иннервацию и постепенно восстанавливает функцию или вновь появляется в состоянии мышечного спазма. Безопасен ли ботулотоксин? Ботулотоксин типа А — это токсин, который был впервые обнаружен, когда люди случайно ели испорченные сосиски и умирали от проглатывания большого количества ботулотоксина. Текущий расчетный предел использования ботулотоксина типа А составляет LD50 приблизительно 40 единиц/кг, т.е. 2400 единиц для человека весом 60 кг. Однако то количество, которое в настоящее время используется в клинической практике, очень мало и поэтому безопасно. Лечение ботулотоксином типа А безопасно, о тератогенности не сообщалось, но, в конце концов, опыт ограничен, поэтому его не рекомендуется применять у беременных или кормящих женщин. Ботулотоксин не следует применять у пациентов с нервно-мышечными расстройствами, особенно теми, которые влияют на нервно-мышечный узел, например, миастенией гравис. Противопоказаниями к инъекциям ботокса являются аллергия и повышенная чувствительность к препарату, инфекции или повреждения кожи в месте инъекции, пациенты с лихорадкой и острыми инфекционными заболеваниями, а также пациенты с тяжелыми заболеваниями органов. Во время применения ботулотоксина следует запретить использование аминогликозидных антибиотиков (например, гентамицина), которые могут усиливать действие ботулотоксина. Кроме того, во время введения ботулотоксина запрещено использовать антагонисты холинэстеразы, сукцинилхолин, антагонисты аргиротоксиноподобной деполяризации, сульфатазу, хинидин, блокаторы кальциевых каналов, линкомицин и полимиксин. Тем не менее, лечение ботоксом может иметь определенные осложнения и побочные эффекты, часто возникающие через 3-5 дней после лечения, хотя они, конечно, уменьшаются со временем, пока не исчезнут, обычно постепенно через 2-4 недели. Распространенными являются раздражение кожи и сыпь; онемение и боль в месте инъекции; кровотечение и гематома в месте инъекции; «гриппоподобные» симптомы; слабость близлежащих мышц; высокие дозы и повторные инъекции могут вызвать иммунокомплексное заболевание; паралич мышц, приводящий к неспособности делать различные выражения и ложным ощущениям, напоминающим маску; и, в редких случаях, анафилаксия. Шок. Инъекции ботулотоксина обычно не оказывают никакого эффекта в момент введения, а для того, чтобы препарат начал действовать, требуется от 3 дней до 2 недель, поэтому нельзя преждевременно судить о недостаточности лечебной дозы. Также не рекомендуется делать дополнительные инъекции в течение 3 месяцев после инъекции, так как повторные инъекции могут вызвать иммунную резистентность, что может повлиять на эффект от повторных инъекций. Принято считать, что повторные инъекции можно проводить через 3 месяца, когда терапевтический эффект снижается, когда повторные инъекции все еще в целом эффективны и когда не происходит накопления токсичности. После инъекции следует приложить местный лед; местное давление после инъекции должно быть мягким, а не массирующим, и область не следует массировать в течение 2-3 часов после инъекции; активное сокращение мышц и электростимуляция после инъекции способствуют интернализации препарата и усиливают его действие. Поэтому пациентам следует рекомендовать усилить функциональные упражнения после инъекции без торможения в состоянии покоя. Данные 20 и 2 мета-анализов свидетельствуют о том, что лечение ботулотоксином приводит к значительному снижению мышечного тонуса и улучшению пассивной функции (уменьшение нарушений и увеличение способности участвовать в деятельности). Появляется все больше доказательств того, что уменьшение спастичности улучшает активную функцию, т.е. уменьшает ограничение активности. На сегодняшний день, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований, сообщается об улучшении функциональных показателей за счет снижения скованности походки в коленях. Снижение мышечного тонуса повышает вероятность функционального тренинга. Повторное применение ботулотоксина может значительно улучшить подвижность, повысить способность использовать пораженную конечность, снизить нагрузку на лиц, осуществляющих уход, и является эффективным методом снятия мышечной спастичности.