Аннотация】Цель исследования: изучить эффективность глубокой стимуляции мозга (DBS) субталамического ядра (STN) в лечении дистонии. Методы Три пациента с дистонией, два с односторонней электростимуляцией субталамического ядра и один с двусторонней электростимуляцией субталамического ядра, были оценены по шкале оценки дистонии Берка-Фана-Марсдена (BFMDRS) до операции и через 3-22 месяца после операции. Результаты У всех трех пациентов наблюдалось различной степени улучшение симптомов после начала лечения: в случае 1 улучшение составило 97% через 22 месяца; в случае 2 улучшение составило 63% через 3 месяца; в случае 3 улучшение составило 37% через 3 месяца. У всех пациентов не было осложнений, связанных с операцией. Заключение STN является эффективной мишенью для лечения дистонии и может обеспечить значительное, долгосрочное улучшение симптомов дистонии. Дистония — это синдром двигательного расстройства, характеризующийся аномальными движениями и позами, вызванными некоординированным или чрезмерным сокращением активных и антагонистических мышц, и имеющий непроизвольный и постоянный характер. Синдром может быть классифицирован как первичный или вторичный, ограниченный, сегментарный, параплегический или генерализованный в зависимости от причины, а также как детский, подростковый или взрослый в зависимости от возраста начала заболевания. С июня 2012 года по апрель 2014 года три пациента с дистонией прошли лечение с помощью глубокой стимуляции мозга (DBS) в субталамическом ядре (STN) и достигли хороших результатов. I. Клинические данные 1. Случай: Случай 1 женщина, 49 лет. Она поступила в больницу в июне 2012 года по поводу «непроизвольных движений правой верхней конечности и головы с затруднением поднятия головы более 3 лет». 3 года назад у нее появились непроизвольные колебания правой верхней конечности, непроизвольное покачивание головой и затруднение поднятия головы без видимых причин, сопровождавшиеся плохой беглостью речи и иногда приступами удушья; амплитуда колебаний правой верхней конечности была большой и в основном над головой. Непроизвольные движения и трудности с поднятием головы могут быть частично облегчены, если пациент удерживает голову за затылок правой верхней конечностью, но они не проходят долго. Симптомы не очевидны в положении лежа или сидя, но ухудшаются при стоянии, ходьбе и нервозности, затрудняя самообслуживание. Постепенно доза была увеличена до 10 таблеток в день, но была прекращена из-за значительных побочных эффектов. В анамнезе у нее не было осложненных родов, гипоксии, энцефалита, травм головы и т.д. Тест на ген DYT1 (дисфункциональный тапетум) был отрицательным. 2010.5.20 МРТ головы показала атрофию мозжечка (рис. 1). Другие вспомогательные анализы были ничем не примечательны. Диагноз: первичная фокальная дистония (правая верхняя конечность и голова и шея). Случай 2 Мужчина, 51 год. Он поступил в больницу в 2014 г.3 с «50-летней трудностью ходьбы на правой ноге, усугубляемой скованностью и затрудненным движением конечностей в течение 7 лет». В возрасте 1 года его семья обнаружила, что он не может приземлиться на правую пятку при ходьбе. С 2007 г. у него наблюдалось покачивание в обеих верхних конечностях без какой-либо очевидной причины, которое прогрессивно ухудшалось с затруднением ходьбы. Эти симптомы исчезали во время сна и обострялись во время стресса. Он принимал алпразолам по 2 таблетки/раз 3 раза/день и бензокаин по 1 таблетке/раз 3 раза/день, при этом симптомы улучшались лишь частично, примерно на 2-3 часа после приема. Асфиксия или гипоксия при рождении не была установлена. Генетический тест DYTI не проводился. 2014.3.29 МРТ головы показала: множественный лакунарный инфаркт головного мозга. Другие вспомогательные исследования были ничем не примечательны. Физикальное обследование: без явных когнитивных отклонений, отсутствие беглости речи, трудности при ходьбе, генерализованное поколачивание при ходьбе, явные отклонения в осанке и походке: инверсия правой стопы с плантарной флексией и неспособностью приземлиться на пятку, волочение левой стопы; левая верхняя конечность слегка прижата к туловищу, правая верхняя конечность в отведенном положении, голова наклонена влево, медленное движение левой руки, мышечный тонус: 0 класс правой верхней конечности, II+ остальных конечностей. Диагноз: первичная генерализованная дистония. Случай 3 Женщина, 65 лет. Она поступила в больницу в 2014.3 с «затрудненным движением и скованностью левой руки и левой верхней конечности в течение более 6 лет». В 2008 году у нее появилось онемение левого мизинца и безымянного пальца без видимой причины, позже развилась неподвижность левой руки, которая постепенно перешла на всю левую верхнюю конечность. 2 года назад симптомы развились в невозможность разгибания левой руки, невозможность выпрямить левый локоть при сгибании и невозможность поднять левую руку над плечом. Симптомы появились 2 года назад. Симптомы улучшились при приеме клоназепама, но постепенно стали менее эффективными. Применение антана, метокарбамола, амантадина и бенадрила оказалось неэффективным. Ранее был травмирован лопастью электрического вентилятора в верхней части правого бока в 1990 году. 17 февраля 2012 года МРТ черепа показала атрофию коры головного мозга в правой теменной области (около центральной борозды) (рис. 2). Другие вспомогательные анализы были ничем не примечательны. Осмотр: высокий мышечный тонус в левой верхней конечности: 4 степень в левой руке (ригидность), 3 степень в левом локтевом и плечевом суставах, невозможность выпрямить левый локоть и поднять левую руку над плечом. Диагноз: вторичная фокальная дистония (левая верхняя конечность), атрофия мозга после ушиба правой теменной области мозга. Всем трем пациентам под местной анестезией была установлена головная рама Leksell-G (Elekta, Швеция), а затем проведено тонкослойное сканирование с локализацией в 3,0 ТТ (Siemens Trio) (толщина слоя 2 мм, T2). STN является видимой целью на МРТ, и для измерения выбирается уровень, на котором STN хорошо отображается, и рассчитываются его координаты. Координаты STN были x=11,5 мм, y=- 2 мм, z= 5 мм у пациента 1, x=12 мм, y=- 3 мм, z= 6 мм у пациента 2, и x=11 мм, y=- 2,5 мм, z= 5 мм у пациента 3. После местной анестезии был создан подковообразный лоскут на 11-300 пкс над бровью и 3,5-4 см парсимониально по средней линии и повернут на фронтальную сторону. Череп просверлили и установили микроэлектроды (Medtronic LeadPiont) для подтверждения положения STN и верхней и нижней границ, а затем имплантировали лечебные электроды. У пациентов 1 и 3 использовался электрод 3389 (Medtronic), а у пациента 2 — электрод PINS L301 (Tsinghua Pinch). После интраоперационной электростимуляции симптомы дистонии у пациента улучшились без каких-либо побочных эффектов, а после закрытия разреза была проведена повторная 1,5Т МРТ для подтверждения того, что электроды расположены в ядре STN. Под общей анестезией под ключицей был сделан подкожный карман размером примерно 5x125px и генератор импульсов (Пример 1 и 3: Activa, Medtronic; Пример 2: PINS G101, Tsinghua Pinch) был имплантирован подкожно в грудь и подключен к лечебным электродам через удлинительный провод. У всех трех пациентов не было осложнений, связанных с процедурой. У всех трех пациентов не было осложнений, связанных с процедурой. 3. Оценка эффективности: До и после операции были получены баллы по шкале оценки дистонии Берка-Фана-Марсдена (BFMDRS), которая включает шкалу движений и шкалу дисфункций. Показатель улучшения симптомов рассчитывался по следующей формуле: показатель улучшения = (предоперационная оценка — послеоперационная оценка) / предоперационная оценка x 100%. Случай 1 был включен через 10 дней после операции и стимулирован монополярным стимулятором (C+, 1-, 2-) со следующими параметрами: напряжение 2,5 В, частота 130 Гц, длительность импульса 60 мкс. Симптомы непроизвольных движений правой верхней конечности и непроизвольного качания головой были облегчены, но все еще оставались трудности с удержанием головы в вертикальном положении. Показатель улучшения составил 97%, а показатель BFMDRS-M остался на уровне 0,5 при 12-месячном наблюдении. При текущем наблюдении в течение 24 месяцев показатель улучшения сохранился на уровне 97% при удовлетворительном контроле симптомов и без дополнительной корректировки параметров стимуляции. Пациентке 2 через 12 дней после операции была включена монополярная стимуляция (левый ИПГ: C+, 3-, 150 Гц, 60 мкс, 1,7 В; правый ИПГ: C+, 3-, 150 Гц, 90 мкс, 2 В). После включения мышечный тонус пришел в норму, улучшились трудности при ходьбе и аномальная походка, прием восстанавливающих таблеток был прекращен. Через 1 месяц после операции симптомы улучшились, и показатель BFMDRS-M снизился с 54 до 25, что составило 54%; на 2-месячном контроле после операции показатель BFMDRS-M составил 20, что составило 63%. После прекращения приема бензопрепаратов ухудшения симптомов не наблюдалось, и пациент в основном вернулся к обычной работе, принимая алпразолам по 2 таблетки/раз, 3 раза/день на работе и без необходимости принимать его в состоянии покоя. Значительно улучшились основные жизненные навыки пациентов, такие как ходьба, прием пищи, одевание и купание. В случае 3 пациенту через 12 дней после операции была начата монополярная стимуляция (C+, 0-) с параметрами стимуляции: напряжение 2,6 В, частота 150 Гц, длительность импульса 90 мкс. Через 1 неделю ригидность левой верхней конечности немного уменьшилась по сравнению с дооперационным состоянием, а мышечный тонус повысился примерно на 3 уровня. Через 1 месяц пациент был переведен на двухконтактную монополярную стимуляцию (C+, 1-, 0-) с параметрами стимуляции: напряжение 1,6 В, частота 120 Гц, длительность импульса 60 мкс. Через 1 месяц после операции BFMDRS-M Оценка по шкале BFMDRS-M снизилась с 17 до 9 баллов через 1 месяц после операции, при этом процент улучшения составил 37%; оценка по шкале BFMDRS-M осталась на уровне 9 баллов через 2 месяца после операции. Пациент смог частично раздвинуть ладонь левой руки, поднять левую руку до уровня плеча и выпрямить левый локоть. III. Обсуждение После очевидной эффективности DBS в лечении болезни Паркинсона, люди начали применять этот метод для лечения дистонии. Ostrem et al[1] обобщили данные литературы по использованию DBS для лечения дистонии до 2008 года и сообщили, что частота улучшений при первичной дистонии составляет 21-95%, при этом в большинстве случаев частота улучшений составляет 60-70%. Сила тока при стимуляции также обычно выше, чем при лечении болезни Паркинсона, причем в большинстве сообщений используется длительность импульса >180 мкс и требуются более высокие частоты (130C185 Гц). Isaias et al[2] сообщили о 30 пациентах с первично-генерализованной дистонией, получивших лечение с помощью Gpi-DBS: 30 — с 2 годами наблюдения (82,5%), 23 — с 3 годами (85,5%), 13 — с 4 годами (84,7%), 9 — с 5 годами (83%), 5 — с 7 годами (82%) и 1 — с 8 годами (98,8%). (98,8%).Egidi M et al [3] ретроспективно проанализировали 69 пациентов с дистонией, как первичной, так и вторичной, генерализованной и фокальной, пролеченных с помощью DBS в семи итальянских нейрохирургических центрах до 2005 года, направленных на GPi, со средней продолжительностью до операции 17 лет и средней продолжительностью послеоперационного наблюдения 3-84 месяца, со средней частотой улучшения BFM 42% (0-92%) в 45% для первичных и 37% для вторичных, с лучшими результатами при позитивности гена DYT1; у вторичных пациентов были очень хорошие результаты при лекарственно-индуцированном заболевании. Мета-анализ, проведенный Andrews et al[4] среди 209 пациентов с первичной дистонией, получавших лечение с помощью DBS, о котором сообщалось в литературе, выявил значительно более высокие показатели улучшения у пациентов с коротким предоперационным течением, низкими предоперационными баллами (более легкое заболевание) и DYT1+. 91 пациент с DYT1+ имел показатель улучшения 67,5% (53,3%-92,3%) и Улучшение составило 55,8 % (38,6-79,3 %) у 108 DYT1-негативных пациентов и 51,9 % (20,8-71,4 %) у 10 пациентов с неизвестной информацией о DYT1, но значительное улучшение наблюдалось как у DYT1+, так и у DYT1- пациентов. Holloway et al [5] проанализировали 24 работы с оценками BFM в общей сложности у 137 пациентов, получавших Lee J et al[6] обобщили данные литературы и пришли к выводу, что по сравнению с DBS для лечения болезни Паркинсона, DBS для лечения дистонии имеет более медленное наступление эффекта, требует более высокого напряжения и более индивидуальной настройки параметров стимуляции. Учитывая опыт применения STN-DBS для значительного улучшения дискинезии и дистонии при болезни Паркинсона, в последние годы STN-DBS для лечения дистонии привлекла широкое внимание [7-9,11-12]. Zhang et al [7] впервые сообщили о применении STN-DBS для лечения дистонии позднего возраста, и у пациентов наблюдалось 92% улучшений при 3-месячном наблюдении. Zhang et al[8] сообщили о 8 пациентах с первичной дистонией, которых лечили с помощью STN-DBS, и уровень улучшения BFM составил 40%-90% при 6-месячном наблюдении, с удовлетворительными результатами. Недавно Cao Chunyan et al.[9] также добились удовлетворительных результатов в долгосрочном наблюдении за 27 пациентами с первичной дистонией, получившими лечение с помощью STN-DBS: показатели улучшения BFM через 1, 3 и 10 лет наблюдения составили 55%, 77% и 79% соответственно; качество жизни значительно улучшилось через 1 месяц, еще больше улучшилось через 1 год и оставалось стабильным в дальнейшем. Несмотря на небольшое количество сообщений о случаях применения STN-DBS при дистонии, результаты в целом свидетельствуют о том, что STN является очень эффективной мишенью для лечения дистонии. чувствительными и способствовали скорейшему выбору оптимальных параметров стимуляции. Кроме того, объем STN меньше, чем GPi, и параметры стимуляции устанавливаются на более низких значениях, что продлевает срок службы батареи стимулятора и снижает финансовую нагрузку на пациента. срок службы батареи составил 5,5 ± 1,1 года (личное сообщение). Schjerling et al [11] в рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании с участием 12 пациентов обнаружили, что STN показала более значительное улучшение показателей моторики BFM по сравнению со стимуляцией Gpi при дистонии (STN 13,8 баллов, n=12; GPi 9,1 баллов, n=7, p=0,08). Из-за небольшого количества случаев авторы пришли к выводу, что пока нельзя сделать вывод о том, что STN больше подходит для лечения дистонии, чем GPi, но заключили, что STN является безопасной и перспективной мишенью для лечения дистонии. Наши результаты также показывают, что STN-DBS для лечения дистонии может достичь значительной эффективности и может поддерживаться в течение длительного времени. Для послеоперационного контроля мы выбирали контакты для стимуляции, ориентируясь на послеоперационное положение электродов МРТ черепа и эффект от стимуляции тестового контакта; параметры стимуляции были установлены на максимальную стимуляцию, не вызывающую дискомфорта (когда при стимуляции не наблюдалось значительного улучшения), и минимальную эффективную стимуляцию (когда при стимуляции наблюдалось улучшение). В своем рандомизированном двойном слепом исследовании Schjerling et al [11] использовали частоту 130 Гц, GPi2,8 ± 0,2 В, 116,3 ± 18,0 мсек и ST2,6 ± 0,2 В, 60,0 мсек. И наш опыт, и литературные данные свидетельствуют о необходимости более индивидуальной настройки параметров для DBS при дистонии.