Ключ к лечению преждевременного преждевременного разрыва мембран (PPROM) включает профилактику инфекции, содействие созреванию легких плода и противодействие преждевременным родам, продление гестационного возраста и снижение неонатальных осложнений, связанных с преждевременными родами. Большинство литературных данных не поддерживает использование ингибиторов схваток у пациенток с ППРМ дольше 48 часов, так как считается, что это увеличивает вероятность инфекции. Однако исследования показали, что неонатальные осложнения в основном связаны с незрелостью, а не с инфекцией. Однако если риск инфекции перевешивает риск преждевременных осложнений, следует рассмотреть возможность прерывания беременности. Процесс представляет собой «CVDD»: подтверждение диагноза, подтверждение срока беременности, документальное подтверждение благополучия плода и принятие решения о способе родоразрешения. на способ доставки).
Размер гестационной недели является первым фактором, определяющим ведение ППРМ. Начиная с Принципов ведения ППРМ, принятых ACOG в 2007 году, ППРМ классифицируется в зависимости от размера гестационной недели как бесплодный ППРМ (<23 гестационных недель), далеко не полный срок ППРМ (23-31+6 гестационных недель), почти полный срок ППРМ (32-36 гестационных недель), и почти полный срок ППРМ 32-33+6 и 34-36 недель. На основе этой классификации разрабатываются различные стратегии управления (Таблица 1). Важно отметить, что поскольку уровень лечения недоношенных детей сильно различается в разных регионах Китая, особенно в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), после возникновения ППРМ акушер должен взвесить риски ожидаемого лечения и преждевременных родов с учетом уровня местного ОИТН и сформулировать наилучшее ведение матери и ребенка, основываясь на состоянии матери и плода, таком как срок беременности, наличие инфекции и зрелость легких плода. Таблица 1 Таблица 1 Ведение ППРМ на разных сроках беременности (при исключении инфекции, внутриутробного дистресса и срыва плаценты) В случае нежизнеспособного PPROM, поскольку плод должен продолжать беременность в течение нескольких недель, чтобы получить возможность выжить, ценой больших затрат, и из-за высокого риска инфекции матери и плода, часто рекомендуется не продолжать беременность и вызвать роды, но ведение должно быть индивидуальным, с тщательной оценкой факторов риска матери и плода для определения лечения. Если присутствует интраамниотическая инфекция (ИАИ), роды неминуемы или внутриутробное состояние плода неясно, в первую очередь следует рассмотреть вопрос об индукции родов, независимо от того, выживет ли плод после рождения; если ничего из вышеперечисленного не происходит и у пациентки есть сильное желание, следует провести тщательное наблюдение и мониторинг температуры и признаков инфекции. Лечение в ожидании возможно при отсутствии инфекции, дистресса плода и отрыва плаценты, в зависимости от уровня отделения интенсивной терапии в регионе, а также возможностей и желания матери. Ожидаемое лечение включает: возвышение бедер, постельный режим, избегание анальных и вагинальных исследований, ультразвуковой мониторинг объема околоплодных вод и состояния плода, а также бдительность в отношении признаков отрыва плаценты и инфекции амниотической полости. Лечение антибиотиками, глюкокортикоидами и ингибиторами сокращений. Остерегайтесь осложнений, таких как тромбоз, которые могут возникнуть в результате длительного постельного режима. Если клинический хориоамнионит, дистресс плода, abruptio плаценты или дефицит амниотической жидкости сохраняется более 10 дней, следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности, в то время как в стабильных случаях прерывание беременности можно ожидать после 34 недель гестации. При ППРМ на сроке 32-33+6 недель беременности можно рассмотреть вопрос о прерывании беременности, если есть признаки созревания легких плода; если легкие плода не созрели, можно давать глюкокортикоиды и антибиотики и прерывать беременность через 48 часов после родов или после 34 недель беременности. При ППРМ на сроке 34-36 недель беременности легкие плода являются зрелыми, и ожидаемое лечение может увеличить частоту инфекции матери и плода; следует как можно скорее рассмотреть вопрос о прерывании беременности, если нет доказательств незрелости легких плода. I. Применение глюкокортикоидов Хорошо известно, что один курс глюкокортикостероидной терапии приносит большую пользу для прогноза недоношенных детей с ППРМ, и что даже одна доза глюкокортикостероидов, данная беременной женщине перед преждевременными родами, может снизить частоту развития неонатальной ретинопатии, внутрижелудочкового кровоизлияния и неонатальной смерти. В настоящее время в Китае рекомендован дексаметазон 6 мг внутримышечно дважды в день в течение 2 дней. За рубежом - бетаметазон 12 мг внутримышечно один раз в день в течение 2 дней. Хотя иногда его не вводят в ожидаемое время и дозу, полезно иметь данные о продолжительности действия 24 часа in vivo. Лучшее время для введения препарата - от 48 часов до 7 дней до родов. В настоящее время считается, что режим приема глюкокортикоидов должен меняться в зависимости от недели беременности. Неонатальный респираторный дистресс-синдром редко встречается при ППРМ на сроке беременности ≥34 недель, поэтому глюкокортикоиды не следует назначать в плановом порядке, если нет доказательств незрелости легких плода. Большинство акушеров в Китае рекомендуют рутинное применение глюкокортикоидов при ППРМ на сроке 32-34 недели гестации. NIH рекомендует однократный курс глюкокортикостероидной терапии для всех, кто подвергается риску преждевременных родов в период от 24 до 34 недель беременности. По-прежнему рекомендуется однократный курс глюкокортикоидной терапии. Повторные дозировки не улучшают неонатальный исход, а многократные инъекции глюкокортикоидов могут даже привести к увеличению веса плода, веса мозга, уменьшению размеров органов и аномальному неврологическому развитию, но доказательная медицинская база отсутствует. Если пациентка находится на малом сроке беременности (до 32 недель беременности) при первом назначении препарата, не рожает после однократного курса глюкокортикоидов и ей все еще грозят роды на сроке беременности менее 34 недель, было предложено назначить дополнительные однократные дозы спасательных доз после 32 недель. II. Использование ингибиторов сокращения Цель использования препаратов, подавляющих схватки, при ППРМ - увеличить продолжительность беременности более 48-72 ч, чтобы можно было давать глюкокортикоиды для стимулирования созревания легких плода. Таким образом, лечение созревания легких плода необходимо для улучшения прогноза перинатального периода новорожденных с PPROM, и подавители сокращений предоставляют время для такого лечения. Антиконтракционный эффект ингибиторов схваток получает все большее признание, и эффективность ингибиторов схваток для продления срока беременности при родах при ППДРМ в настоящее время увеличена до 2-7 дней в зарубежных странах и намного больше в Китае. Важно отметить, что ингибиторы схваток часто используются в клинической практике чрезмерно или слишком долго, даже после 34 недель, и все еще регулярно применяются, в единодушном стремлении к ожидаемому лечению, опасаясь, что чем дольше ожидаемое лечение, тем больше сопутствующие ему риски, особенно хориоамнионит, неонатальная пневмония и неонатальный сепсис. Однако в случае с ППРМ, несмотря на предположение о том, что использование ингибиторов схваток повышает риск инфекции, заболеваемость и смертность ранних недоношенных детей или новорожденных, родившихся на сроке менее 34 недель, в основном обусловлена преждевременной незрелостью, а не связана с инфекцией, поэтому пациентам с ППРМ на сроке менее 34 недель рекомендуется использовать ингибиторы схваток, если нет доказательств инфекции. Единого ограничения по нижнему сроку беременности для использования ингибиторов схваток не существует, за исключением того, что клинический диапазон для использования Ритодрина составляет от 20 до 34 недель. В настоящее время ингибиторы сокращения обычно классифицируются клинически на 6 основных категорий. (1) β-агонисты, представленные гидроксибензилгидроэфедрином и сальбутамолом; (2) Сульфат магния; (3) Ингибиторы простагландинсинтетазы, представленные индометацином; (4) Блокаторы кальциевых каналов, представленные нифедипином; (5) Антагонист рецепторов контрактильных гормонов; представительный препарат - атозибан; (6) Донор оксида азота, например, нитроглицерин. Однако в Китае наиболее широко используются бета-агонисты и сульфат магния. Однако существуют и противопоказания к применению ингибиторов сокращения матки: они противопоказаны при прерывании плаценты, тяжелой преэклампсии и других беременностях, не подходящих для предлежания, при тяжелых пороках развития плода и хромосомных аномалиях, внутриутробных инфекциях, дистрессе плода и плацентарной дисфункции, а также при ППРМ, если плод жизнеспособен на 34 неделе гестационного возраста. Поэтому перед назначением ПППРМ следует оценить конкретную ситуацию матери и плода для определения течения ПППРМ, включая наличие сопутствующих заболеваний и осложнений у матери, признаки инфекции, внутриутробный риск для плода, развитие плода и вероятность его выживания. Во время применения препарата необходимо тщательно наблюдать за состоянием матери и плода, взвешивать преимущества и недостатки, чтобы выбрать наиболее подходящее время для прерывания беременности и повысить выживаемость новорожденного, одновременно снизив количество осложнений. III. Лечение профилактики инфекций Мониторинг хориоамнионита, своевременная диагностика хориоамнионита и своевременное прерывание беременности особенно важны для лечения PPROM. Необходимо следить за наличием признаков IAI. (1) Мониторинг матери: измерение температуры и пульса, контроль тела матки на предмет болей при надавливании, количества и запаха вагинальных выделений, регулярный контроль картины крови и С-реактивного белка, культуры стрептококков группы В и цервикальной флоры, культуры мочи; (2) Оценка состояния плода: частота сердечных сокращений плода, количество движений плода, ультразвуковой мониторинг индекса амниотической жидкости, биофизический скоринг, измерение пуповинного кровотока и т.д. Ведение ИАИ направлено на контроль клинического течения, прерывание и своевременное и решительное прерывание беременности. После подтверждения диагноза беременность должна быть немедленно прервана, а оперативное лечение - это время клинического спасения плода. Профилактическое применение антибиотиков при PPROM продлевает инкубационный период PPROM, снижает частоту инфекции у матери и ребенка и обеспечивает безопасность в ожидании лечения. Престижное многоцентровое исследование Национального института детского здоровья и развития человека предложило стандартную схему применения антибиотиков при ППДРМ: ампициллин и эритромицин внутривенно в течение 48 ч, затем амоксициллин и энтероэритромицин перорально в течение 5 дней. По возможности следует избегать применения амоксициллина клавулановой кислоты калия, поскольку он может увеличить риск развития некротизирующего тонкокишечного колита у новорожденного. В отношении некоторых беременных женщин с PPROM, которым требуется длительное лечение, эксперты недавно задались вопросом, можно ли сократить продолжительность приема антибиотиков? но это должно быть подкреплено доказательной медициной? IV. Цервикальный керкаж Первоначально цервикальный керкляж - это процедура, проводимая для предотвращения преждевременных родов после беременности из-за вялости шейки матки. Когда ППДР возникает после цервикального керкляжа, снимаются ли швы с керкляжа? В ранних исследованиях предполагалось, что сохранение швов для перевязки шейки матки после ППДРМ продлит инкубационный период, но приведет к увеличению частоты ИАИ и неонатальной инфекции. Однако более поздние исследования не выявили разницы в перинатальных исходах с удалением или без удаления ВМС. В данном исследовании не было достаточного количества образцов, и для оценки этого необходимо провести многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с большим размером выборки. V. Способ доставки Клинический выбор метода родоразрешения при ППРМ иногда бывает непростым, особенно при ППРМ в сроке 28-32 недели, и должен тщательно оцениваться с учетом ряда факторов, таких как шанс на выживание недоношенного ребенка, наличие гипогидрамниоза или хориоамнионита, продолжительность родов и переносимость схваток. Следует выбирать вагинальные роды, особенно если ожидается низкий уровень выживаемости новорожденного или если роды уже наступили и ожидается, что они закончатся в короткие сроки. В случае вагинальных родов в первый раз следует сделать эпизиотомию, чтобы уменьшить сопротивление головки. Если положение плода аномальное (ягодичное предлежание), необходимо провести кесарево сечение. Выбор метода родов для детей с очень низкой массой тела должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально. Желательно, чтобы во время родов присутствовал неонатолог, чтобы подготовить новорожденного к реанимации при асфиксии. После родов новорожденному необходимо сделать первые вдохи, при необходимости провести интубацию и вентиляцию, а также перевести его в отделение интенсивной терапии на ранней стадии.