Руководство по диагностике и лечению преждевременного разрыва мембран
Преждевременный преждевременный разрыв мембраны (ПРМ) означает спонтанный разрыв мембран перед родами. Заболеваемость полноплодной одноплодной беременностью PROM составляет 8%; заболеваемость одноплодной беременностью PPROM составляет 2%-4%, а заболеваемость двойней PPROM составляет 7%-20%, и PPROM является одной из основных причин преждевременных родов. В настоящее время в Китае нет единого мнения о принципах ведения ППРМ на разных сроках беременности; до сих пор существуют разногласия о том, следует ли вызывать роды и каков метод индукции родов для тех, кто не рожает в течение короткого периода времени при ППРМ на полном сроке; нет единых рекомендаций или норм по ведению ППРМ в ожидании лечения, продолжительности сохранения плода, способам профилактики инфекции и методу прерывания беременности. Ма Сяопин, отделение акушерства и гинекологии, Цзянсуская провинциальная больница интегративной медицины
Поэтому необходимо разработать рекомендации по диагностике и ведению ПРОМ и ППРОМ в полном сроке. Данное руководство было разработано с учетом соответствующих руководств по ПРОМ Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG, 2013) и Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG, 2010), а также последних данных доказательной медицины, и учитывает текущую ситуацию с перинатальными родами в Китае, с целью стандартизации и руководства диагностикой и ведением ПРОМ.
I. Общее введение
(I) Этиология и факторы высокого риска ПРОМ
Полноценный ПРОМ связан со слабостью плодных оболочек вследствие физиологических схваток на поздних сроках беременности, тогда как преждевременный ПРОМ чаще обусловлен субклиническим хориоамнионитом. Вероятность развития ПРОМ (класс II/B) выше у тех, кто имеет следующие факторы высокого риска
1. материнские факторы: повторяющиеся вагинальные кровотечения, вагиниты, длительное применение глюкокортикоидов, травмы живота, внезапное повышение внутрибрюшного давления (сильный кашель, затрудненная дефекация), курение, наркомания, неправильное питание, преждевременное прерывание беременности в анамнезе, частые половые контакты на поздних сроках беременности и др.
2. маточно-плацентарные факторы: пороки развития матки, отрыв плаценты, недостаточность шейки матки, постцервикальный керкляж, постцервикальная конизация, укорочение шейки матки, преждевременные роды, гиперинфляция матки (избыток околоплодных вод, многоплодная беременность), цефалопельвикальная диспропорция, аномальное положение плода (ягодичное, поперечное), хориоамнионит, субклиническая внутриутробная инфекция и др.
(ii) Диагностика ПРОМ
1. Клинические симптомы и признаки: диагноз может быть поставлен, когда беременная женщина жалуется на внезапные вагинальные выделения или неконтролируемое «подтекание», в некоторых случаях она только чувствует, что ее вульва более влажная, чем обычно, а при осмотре с помощью спекулянта обнаруживается амниотическая жидкость, смешанная с жиром плода, выходящая из шейки матки. Для предотвращения эпизодического инфицирования важно использовать стерильный спекулум и избегать осмотра пальцев.
2. дополнительные тесты: (1) рН влагалища: нормальный рН влагалищной жидкости составляет 4,5-6,0, а рН амниотической жидкости — 7,0-7,5. после разрыва оболочек рН влагалищной жидкости повышается (рН ≥6,5). рН обычно измеряют нитрозином или лакмусовой бумагой, и диагноз ясен, если в заднем своде имеется скопление жидкости и бумага синеет. Однако цервицит, вагинит, кровь, мыло, моча, сперма или антисептики могут вызвать ложноположительное определение рН тест-бумагой. рН имеет чувствительность 90% для диагностики ПРОМ и ложноположительный уровень 17% (оценка II/B).
(2) Мазок вагинальной жидкости: вагинальная жидкость берется на предметное стекло, высушивается и рассматривается под микроскопом. Наличие амниотических кристаллов свидетельствует об амниотической жидкости. Сперма и цервикальная слизь могут вызывать ложноположительные результаты. Его чувствительность при диагностике ПРОМ составляет от 51% до 98%, при этом частота ложноположительных результатов составляет 6%. Обычно его используют, когда ПРОМ невозможно определить с помощью вышеперечисленных тестов (класс II/B).
(3) Тест на биохимический индекс: Для беременных женщин с подозрением на ПРОМ, который все еще трудно определить с помощью вышеуказанных тестов, может быть использован тест на биохимический индекс. Наиболее часто используемыми тестами являются инсулинподобный фактор роста, связывающий белок-1 (IGFBP-1), плацентарный глобулин-1 (IGFBP-1) и плацентарный микроглобулин-1 (IGFBP-1). плацентарный альфамикроглобулин-1 (ПАМГ-1). Однако частота ложноположительных результатов достигает 19-30% у пациенток с регулярными схватками и неповрежденными мембранами, поэтому этот метод в основном используется у беременных с подозрением на ПРОМ, которых трудно диагностировать и у которых нет регулярных схваток (класс II/B).
(4) Ультразвуковое исследование: для беременных женщин с подозрением на ПРОМ ультразвуковое исследование может быть полезным в определении количества амниотической жидкости. Если ультразвуковое исследование показывает значительное уменьшение количества амниотической жидкости, а у беременной женщины в анамнезе имеется вагинальный дренаж, следует сильно заподозрить ПРОМ, если исключены другие причины низкого количества амниотической жидкости, и диагноз ПРОМ может быть поставлен путем сочетания вышеуказанных биохимических тестов.
(iii) Осложнения при преждевременном разрыве плодных оболочек
1. Общие осложнения при ПРОМ на полном сроке: ПРОМ на полном сроке часто является предвестником приближающихся родов. 50% беременных женщин рожают самостоятельно в течение 12 часов после разрыва мембран, 20% — в течение 12-24 часов, 25% — в течение 24-72 часов и 5% все еще не могут родить в течение 72 часов. Основным осложнением полносрочного ПРОМ является внутриутробная инфекция. Чем дольше время до разрыва мембран, тем выше риск развития клинического хориоамнионита, который, в свою очередь, приводит к материнской послеродовой инфекции, неонатальной инфекции и сепсису.
2. общие осложнения ППРМ: 15-25% ППРМ сочетаются с клинически симптоматическим хориоамнионитом. Наиболее значимым осложнением PPROM являются преждевременные роды, которые связаны с различными осложнениями из-за незрелости и внутриутробной инфекции, включая респираторно-дистрессовый синдром (РДС), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) и внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК). внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и некротизирующий энтерколит (НЭК), а также сепсис. Несмотря на агрессивное ведение, например, сохранение плода, примерно 50% преждевременных родов происходят в течение 1 недели после разрыва оболочек и являются основной причиной преждевременных родов. Другими распространенными осложнениями являются дистресс плода и отрыв плаценты. Преждевременный разрыв мембран приводит к низкому содержанию околоплодных вод, сдавливанию пуповины и даже ее выпадению, что может привести к дистрессу плода и даже внутриутробной смерти; изменение давления в полости матки после PROM происходит примерно у 2-5% людей с PPROM.
(iv) профилактика и мониторинг хориоамнионита
1. диагностика и дифференциальная диагностика хориоамнионита: хориоамнионит является распространенным осложнением ПРОМ и является взаимовыгодным. Хориоамнионит может привести к неблагоприятным исходам для матери и плода, поэтому его следует выявлять и предотвращать. Чем больше время до разрыва оболочек, тем выше риск развития хориоамнионита. Основными признаками острого клинического хориоамнионита являются повышение температуры матери (≥37,8 °C), увеличение частоты пульса (≥100 уд/мин), увеличение частоты сердечных сокращений плода (≥160 уд/мин), болезненное давление на дно, выделения из влагалища с неприятным запахом и увеличение количества лейкоцитов в периферической крови (≥15 x 109/л или сдвиг ядер влево). Наличие 2 или более из этих признаков или симптомов в сочетании с повышенной температурой матери диагностирует клинический хориоамнионит[8-9], но отклонения в любом из отдельных клинических проявлений или показателей, перечисленных выше, не являются диагностическими. Отклонения только по одному показателю должны быть диагностированы с помощью соответствующего дифференциального диагноза, а также тщательно наблюдаться и контролироваться. Например, применение глюкокортикоидов может привести к увеличению количества лейкоцитов; некоторые лекарства или другие условия могут вызвать увеличение частоты пульса или учащение сердцебиения плода у беременных женщин, например, деликатность и длительное воздействие на сердцебиение плода.
2. мониторинг хориоамнионита: рекомендуется контролировать температуру тела и пульс беременной женщины каждые 4-8 часов, проводить плановые и индивидуальные анализы крови, мониторинг сердечного ритма плода и электронный мониторинг плода, а также внимательно наблюдать за признаками хориоамнионита, такими как свойства амниотической жидкости и боли при надавливании на матку, для раннего выявления и лечения хориоамнионита. Вагинальное обследование может вызвать восходящую инфекцию бактерий во влагалище и повысить риск развития хориоамнионита и послеродового эндометрита, инфицирования плода и неонатальной инфекции. Ненужное вагинальное обследование следует свести к минимуму в преддверии сохранения плода, индукции родов или во время родов (класс II/B).
3. Лечение хориоамнионита: При клинической диагностике хориоамнионита или подозрении на хориоамнионит следует незамедлительно назначить антибиотики и прервать беременность как можно скорее, если диагностирован хориоамнионит, или путем кесарева сечения, если вагинальные роды невозможны в течение короткого времени. Если возможно, после родов следует взять мазок из уха новорожденного и культуру маточных выделений и плацентарных мембран, но наличие типичных клинических признаков инфекции без патологического подтверждения не отрицает диагноз внутриутробной инфекции. К новорожденному относятся как к ребенку с высоким риском. (Класс II/B).
(v) Профилактика восходящей инфекции гемолитическими стрептококками группы В
ПРОМ является фактором высокого риска развития восходящих инфекций, вызванных гемолитическим стрептококком группы В (GBS), и является важным возбудителем, вызывающим интранатальные и послеродовые инфекции, инфекции плода и неонатальные инфекции у беременных женщин, поэтому необходимо уделять внимание профилактике и лечению GBS-инфекций. Этот вопрос также привлекает все больше внимания со стороны перинатального сообщества в Китае. Антибиотикотерапия должна быть начата сразу после разрыва мембран, если ранее проводился скрининг и GBS был положительным, или если культура GBS не проводилась, а мембраны были разорваны в течение ≥18 часов при сроке PROM или у женщины температура ≥38 °C. Беременным женщинам с ППРМ рекомендуется проводить культуру GBS из нижней трети влагалища и перианальных выделений, если таковые имеются, а женщинам с положительной культурой GBS следует возобновить антибиотикотерапию, как только приблизятся роды, даже если ранее применялись антибиотики широкого спектра действия. Пенициллин является препаратом выбора, или цефалоспориновый антибиотик, или эритромицин, если на пенициллин нет аллергии. Применение антибиотиков для профилактики GBS-инфекции: (1) Пенициллин G в начальной дозе 4,8 млн. ЕД внутривенно, затем 2,4 млн. ЕД/4 ч до родов; или ампициллин в начальной дозе 2 г внутривенно, затем 1 г каждые 4 ч до родов. (2) Для тех, у кого аллергия на пенициллин, цефазолин, 2 г внутривенно в качестве начальной дозы, затем по 1 г каждые 8 часов до родов. (3) При аллергии на цефалоспорины используйте эритромицин 500 мг внутривенно каждые 6 часов или клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 часов.
Ведение ПРОМ на полном сроке беременности
(a) беременным женщинам с ПРОМ на полном сроке следует проводить индукцию в нужное время
После постановки диагноза ПРМ в полном сроке необходимо оценить состояние матери и плода, чтобы исключить дистресс плода, хориоамнионит, абрупцию плаценты, аномальное положение плода и материнские осложнения. Риск внутриутробной инфекции значительно возрастает по мере увеличения времени до разрыва оболочек. Агрессивная индукция родов в течение 2-12 ч после разрыва мембран у женщин, не имеющих показаний к кесареву сечению, значительно сократила время между разрывом и родами и существенно снизила риск хориоамнионита и материнской послеродовой инфекции, не увеличив при этом частоту кесарева сечения и вагинальных вспомогательных родов и других неблагоприятных исходов беременности; уровень принятия родов матерью был также выше, чем у контрольных беременных, получавших ожидаемое лечение, однако существенной разницы в частоте неонатальной инфекции между теми, кому проводилась активная индукция, и теми, кто получал ожидаемое лечение, не было. Сорок один процент исследуемой группы составляли менструирующие матери, а 59 процентов — первородящие матери. Результаты национального ретроспективного исследования, проведенного в основном на примигравидах, показали, что задержка родов до 24 часов после разрыва мембран без индукции значительно увеличивала частоту неонатальной инфекции и кесарева сечения. Короткий период непальпируемых родов при полном сроке PROM связан с лучшими результатами для матери и ребенка, когда роды активно индуцируются. При отсутствии четких показаний к кесареву сечению рекомендуется активная индукция родов в течение 2-12 ч после разрыва оболочек. Индукция хороших регулярных схваток должна продолжаться не менее 12-18 ч. Если индукция все еще находится в латентной фазе, при диагнозе «неудачная индукция родов» следует рассмотреть вопрос о проведении кесарева сечения. Те, кто отказывается от индуцирования, должны быть полностью проинформированы о том, что ожидаемое лечение может увеличить риск инфекции матери и плода (класс II/B).
(ii) Методы индукции родов
Для беременных с ПРОМ на полном сроке и зрелой шейкой матки предпочтительным методом индукции родов является внутривенная индукционная гистерэктомия. Следует придерживаться протокола индукции родов; при незрелой шейке матки, не имеющей противопоказаний к созреванию шейки матки или вагинальным родам, можно использовать препараты простагландинов для стимулирования созревания шейки матки, но следует соблюдать осторожность для предотвращения инфекции. Использование простагландинов для улучшения состояния шейки матки должно проводиться с учетом соответствующих акушерских норм, тщательного мониторинга схваток и состояния плода, оперативного удаления препарата в случае чрезмерных схваток или признаков дистресса плода, а также применения ингибиторов схваток (класс II/B) при необходимости.
Оценка и ведение PPROM
PPROM можно классифицировать в зависимости от размера гестационных недель как бесплодный PPROM (<24 недель гестации), pprom далеко от полного срока (24-31 недель +6) и почти полный срок (32-36 недель +6). В соответствии с нашей ситуацией ППМ, далекий от полного срока (24-31 неделя беременности +6) можно разделить на 24-27 недель беременности +6 и 28-31 неделю беременности +6, а ППМ, близкий к полному сроку, далее делится на 32-33 недели беременности +6 и 34-36 недель беременности +6.< p="">
(i) Общие правила управления PPROM
(1) Комплексная оценка состояния матери и плода: (1) Точное определение недель беременности: на основании менструального цикла, времени зачатия и ультразвуковых измерений раннего и среднего триместра.
(2) Оценка наличия или отсутствия инфекции.
(3) Оценка состояния плода: размер плода, ориентация плода, индекс амниотической жидкости, наличие дистресса плода; наличие пороков развития плода.
(4) Оцените мать на предмет наличия других сопутствующих заболеваний или осложнений, таких как отрыв плаценты.
(2) Определить план ведения: принять решение, основываясь на сроке беременности, состоянии матери и плода, местном уровне медицины и пожеланиях матери и семьи: оставить плод и прервать беременность; ожидать плодосохраняющего лечения; если преимущества прерывания беременности перевешивают ожидаемое удлинение срока беременности, активно вызывать роды или родоразрешать путем кесарева сечения, если есть показания.
(1) Немедленное прерывание беременности и оставление плода: (1) <24 недели гестации: нежизнеспособная стадия, с высокой частотой неблагоприятных исходов у недоношенных детей из-за необходимости ждать несколько недель для возможности выживания, и высоким риском инфекции у матери и ребенка, большинство не рекомендует продолжать беременность, и индукция родов является целесообразной. Индукция родов для тех, кто находится на сроке 24-27 недель +6 недель беременности, чтобы отказаться от плода, все еще используется в Китае, поскольку перинатальная стадия считается только на сроке ≥28 недель беременности, в то время как те, кто находится на сроке 24-27 недель +6 недель беременности и еще не вступил в перинатальную стадию, могут прервать беременность в соответствии с пожеланиями беременной женщины и ее семьи. < p="">
(2) Сохранение плода в ожидании: (1) Те, кто имеет право на сохранение плода в 24-27 недель + 6 недель гестации и чьи члены семьи просят об этом; однако процесс сохранения плода длительный и рискованный, и о рисках, связанных с сохранением плода в ожидании, необходимо быть полностью информированным. Однако если околоплодных вод уже слишком мало и максимальная глубина амниотической жидкости составляет <20 мм, следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности. (2) Если нет противопоказаний для продолжения беременности в 28-33 недели +6 недель гестации, беременность следует сохранить и продлить до 34 недель гестации, с назначением глюкокортикоидов и антибиотиков во время сохранения и тщательным наблюдением за состоянием матери и плода. (3) Если индукция родов или кесарево сечение противопоказаны для прерывания беременности: (1) В 34-36 недель+6 недель гестации более 90% легких плода зрелые, вероятность РДС у новорожденных значительно снижена, а выживаемость недоношенных детей близка к выживаемости доношенных детей, то индукция родов противопоказана; хотя нет достаточных доказательств того, что активная индукция родов может значительно снизить частоту серьезных неонатальных инфекций с точки зрения неонатального исхода, активная индукция родов может снизить частоту серьезных неонатальных инфекций. Хотя нет достаточных доказательств того, что активная индукция родов значительно снижает частоту серьезных неонатальных инфекций, активная индукция родов может снизить неблагоприятные неонатальные исходы, связанные с хориоамнионитом, гипогидрамниозом и дистрессом плода (оценка II/B). В случае гестации от 34 до 34 недель +6 недель, поскольку РДС встречается более чем у 5% новорожденных, в национальных и международных научных кругах нет единого мнения о том, следует ли продлевать гестацию до 35 недель, и рекомендуется принимать решение о сохранении ребенка в родах в зависимости от состояния и пожеланий матери и местного медицинского уровня, но с оговоркой, что существует повышенный риск хориоамнионита и т.д. Процедура работы с PPROM показана на рисунке 1. (ii) Ведение во время ожидания сохранения плода 1. созревание легких плода: антенатальное применение глюкокортикоидов для созревания легких плода может снизить частоту возникновения неонатальных РДС, IVH и NEC без увеличения риска инфекции матери и плода (класс I/A). (1) Показания: Глюкокортикоиды следует назначать всем, кто находится на сроке беременности менее 34 недель и не имеет противопоказаний к терапии, направленной на сохранение плода. Однако эффект глюкокортикостероидов, назначенных до 26 недель беременности, неясен, поэтому рекомендуется назначать глюкокортикостероиды после 26 недель беременности. ≥С учетом современного состояния перинатальной медицины в Китае и последних рекомендаций по преждевременным родам, разработанных Группой акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации, рекомендуется, чтобы вопрос о лечении созревания легких плода у беременных женщин с ППРМ на сроке от 34 до 34 недель + 6 недель гестации решался в соответствии с их индивидуальной ситуацией и местным медицинским уровнем, но если у беременной женщины имеется комбинированный гестационный сахарный диабет, рекомендуется проводить созревание легких плода. (2) Специфическое применение: Декседрин (2) Особое применение: Дексаметазон 6 мг внутримышечно беременным женщинам (обычная доза в Китае - 5 мг) каждые 12 часов в течение 4 доз, или бетаметазон 12 мг внутримышечно беременным женщинам один раз в день в течение 2 доз. Он рекомендуется даже беременным женщинам, которые, как ожидается, не пройдут 1 курс лечения, и может оказать определенный эффект, но интервал между приемами не следует сокращать. Однократный курс лечения глюкокортикостероидами до 32 недель беременности, у беременной женщины, которая еще не родила и у которой после 2 недель 1 курса лечения срок беременности все еще меньше 32 недель + 6 недель и ожидается прерывание беременности в ближайшие сроки, может быть проведен второй курс лечения, но общий курс лечения не должен превышать 2. Специального лечения для беременных женщин с комбинированным или гестационным диабетом не существует, но следует уделять внимание контролю уровня глюкозы в крови для предотвращения кетоза из-за избытка глюкозы в крови. 2. Применение антибиотиков: Основной причиной ППРМ является инфекция, в основном субклиническая, и признаки инфекции могут быть обнаружены в амниотической полости в 30%-50% случаев ППРМ. Даже если на тот момент инфекции не было, эпизодическая инфекция может возникнуть в процессе сохранения плода в связи с разрывом плодных оболочек. Ценность профилактического применения антибиотиков при PPROM несомненна: они эффективно продлевают инкубационный период PPROM, снижают частоту хориоамнионита, уменьшают частоту родов в течение 48 ч и 7 дней после разрыва мембран, снижают частоту неонатальной инфекции, а также частоту отклонений на неонатальном УЗИ черепа (класс I/A). Конкретное применение: ACOG рекомендовал научно обоснованные эффективные антибиотики, в основном ампициллин в сочетании с эритромицином внутривенно в течение 48 ч, затем пероральный амоксициллин в сочетании с энтероэритромицином в течение 5 дней. Конкретная дозировка: ампициллин 2 г + эритромицин 250 мг внутривенно каждые 6 часов в течение 48 ч, амоксициллин 250 мг в сочетании с энтероэритромицином 333 мг каждые 8 часов в течение 5 дней. Беременным женщинам с аллергией на пенициллин можно давать только эритромицин в течение 10 дней. Следует избегать применения антибиотиков ампициллин + клавуланат калия, поскольку они повышают риск развития некротизирующего колита у новорожденного. Однако, поскольку устойчивость к антибиотикам в Китае очень серьезная, выбор препарата и схемы лечения должен основываться на индивидуальных обстоятельствах с учетом рекомендованной ACOG схемы приема антибиотиков. При наличии регулярных схваток рекомендуется применять ингибиторы схваток в течение 48 часов, завершить лечение глюкокортикоидами, чтобы способствовать созреванию легких плода и уменьшить возникновение РДС у новорожденного, или своевременно направить пациента в больницу с отделением интенсивной терапии новорожденных. Риск хориоамнионита и отрыва плаценты должен быть переоценен, если регулярные схватки все еще присутствуют после завершения вышеуказанного лечения, и не должен быть продолжен, если есть определенная инфекция или если роды уже идут, и подавители схваток не должны использоваться в затяжных родах для продления гестационного цикла. Рандомизированные контролируемые исследования показывают, что сульфат магния у беременных женщин с угрозой родов до 32 недель беременности может снизить частоту церебрального паралича у выживших младенцев. Таким образом, сульфат магния может рассматриваться для защиты нервной системы плода у беременных с угрозой родов PPROM в любое время до 32 недель гестации, однако единого протокола не существует. Обычно для подавления схваток используются лакомства (3), цистицерки (7) и другие препараты (8). 4. Мониторинг во время ожидания: Консервативное лечение ожидания, включающее постельный режим при высоком предлежании, избегание ненужных анальных и вагинальных исследований, динамическое наблюдение за объемом амниотической жидкости, состоянием плода, прерыванием плаценты и регулярное наблюдение за признаками хориоамнионита и родов. В настоящее время не существует единого мнения относительно оптимальной частоты мониторинга. Современные методы мониторинга включают регулярный ультразвуковой контроль роста плода и объема амниотической жидкости, мониторинг сердца плода и выявление индикаторов инфекции. Во время постельного режима необходимо следить за тем, чтобы предотвратить осложнения, которые могут возникнуть в результате длительного постельного режима, такие как тромбоз и атрофия мышц. В случае инфекции, дистресса плода, прерывания плаценты и сохраняющегося низкого уровня амниотической жидкости при консервативном лечении следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности, в то время как в стабильных случаях прерывание беременности можно ожидать после ≥34 недель гестации. (iii) Способ доставки При выборе метода родоразрешения при ППРМ следует учитывать срок беременности, выживаемость недоношенного ребенка, наличие околоплодных вод или хориоамнионита, способность плода переносить схватки, ориентацию плода и т.д. ППРМ не является показанием к кесареву сечению, а метод родоразрешения должен соответствовать стандартной акушерской практике. Показания к кесареву сечению должны быть смягчены. Вагинальные роды обычно не проводятся через разрез промежности, и профилактические щипцы не рекомендуются. Если показано кесарево сечение, предпочтительнее рожать путем кесарева сечения; если ребенок находится в ягодичном предлежании, предпочтительнее рожать путем кесарева сечения, но это должно быть взвешено с учетом срока беременности и местных медицинских условий. При подозрении на внутриутробную инфекцию или точно установленной внутриутробной инфекции проведите культивирование амниотической полости и мазка из уха новорожденного. (iv) Другие вопросы 1. Лечение гипогидрамниоза: индекс амниотической жидкости <5 см или максимальная вертикальная глубина плоскости амниотической жидкости <2 см считается гипогидрамниозом и является распространенным осложнением ППРМ. Рекомендуется использовать максимальную вертикальную глубину уровня амниотической жидкости для мониторинга объема амниотической жидкости при ППРМ. Соответствующий объем амниотической жидкости необходим для развития легких плода, и если амниотической жидкости слишком мало до 26 недель беременности, это может привести к гипоплазии легких плода; деформации плода, такие как лицо Поттера, контрактуры конечностей и скелетные деформации. Кроме того, малое количество амниотической жидкости также является фактором высокого риска развития хориоамнионита и дистресса плода. Однако перфузия амниотической полости не улучшает исход беременности. Интраамниотическая перфузия в ожидании сохранения плода существенно не улучшает частоту легочной дисплазии, а амниотическая перфузия во время родов существенно не уменьшает частоту дистресса плода и не снижает частоту кесарева сечения. Поэтому амниоцентез не рекомендуется в случаях низкого содержания амниотической жидкости. Если амниотической жидкости слишком мало, внимательно следите за хориоамнионитом и дистрессом плода и при необходимости прервите беременность. 2. можно ли ожидать сохранения плода в домашних условиях: определенный ПРОМ не подходит для домашнего сохранения из-за сложности прогнозирования изменений состояния, которые могут произойти в любой момент; если мембраны разорваны на высоком уровне, после периода госпитализации и наблюдения амниотическая жидкость больше не вытекает, УЗИ показывает нормальный объем амниотической жидкости и нет сопутствующих осложнений, домашнее сохранение может быть рассмотрено, но необходимо контролировать температуру тела и проводить регулярные дородовые осмотры. 3. ведение ППРМ после цервикального керкляжа: цервикальный керкляж является фактором высокого риска ППРМ, который возникает примерно в 38% случаев. Нужно ли сразу снимать швы? Это также частый клинический вопрос. Отсутствуют проспективные рандомизированные контролируемые исследования; ретроспективные исследования показали, что при сохранении керкляжной проволоки можно значительно продлить гестационную неделю более 48 ч, но при этом значительно увеличить частоту материнского хориоамнионита, неонатальной инфекции и неонатального сепсиса, поэтому рекомендуется индивидуальный подход. При ППРМ на сроке беременности менее 24 недель беременные женщины могут удалить проволоку и отказаться от плода; при ППРМ на сроке беременности от 24 до 27 недель +6 недель При ППРМ в 24-27 недель +6 недель гестации решение ожидать лечения и дать созреть легким плода принимается на основании информированного согласия пациентки и индивидуальных обстоятельств; при ППРМ в 28-31 неделю +6 недель гестации снятие швов или сохранение может быть рассмотрено в индивидуальном порядке после завершения созревания легких плода при отсутствии противопоказаний; при ≥32 недель гестации снятие швов должно быть рассмотрено после диагностирования ППРМ (уровень II/B).