Преждевременные роды составляют приблизительно 12% всех родов в США и являются основным фактором перинатальной заболеваемости и смертности (1,2). Несмотря на прогрессивные исследования в этой области, частота преждевременных родов постепенно увеличилась до 38% с 1981 года (3). Преждевременный разрыв мембран (ПРМ) — это осложнение, на которое приходится примерно одна треть всех преждевременных родов. Между родами и разрывом оболочек существует небольшая задержка, что повышает склонность к перинатальной инфекции и внутриутробному сдавливанию пуповины. Таким образом, как ПРОМ, так и преждевременный разрыв мембран до полного срока могут привести к значительной перинатальной заболеваемости и смертности. Оптимальный протокол для клинической оценки и лечения женщин с ПРОМ на полном и досрочном сроке беременности в настоящее время является спорным. Ведение зависит от беременности g и оценки риска, связанного с преждевременными родами, а также относительного риска внутриутробной инфекции, отрыва плаценты и аварии пуповины, которые могут произойти в процессе ожидания. Цель данной литературы — дать обзор современного понимания этих состояний, а также предоставить рекомендации по ведению, которые были подтверждены результатами исследований, основанных на соответствующем ведении, а также рекомендации, основанные на консенсусе и мнении экспертов. Общие сведения] ПРМ определяется как разрыв плодных оболочек, произошедший до начала родов, при этом разрыв оболочек, произошедший до 37 недель гестации, называется преждевременным преждевременным разрывом оболочек (ППРМ). Хотя ПРМ в полном сроке является нормальным физиологическим процессом, обусловленным постепенным разрушением плодных оболочек, преждевременный ПРМ может быть результатом нескольких патологических механизмов, действующих по отдельности или в комбинации (4). Гестационный возраст и состояние плода на момент разрыва мембран оказывают значительное влияние на этиологию и исход ПРОМ. Лечение может определяться наличием или отсутствием значительной внутриутробной инфекции, ходом родов или компромиссом плода. При отсутствии этих факторов, особенно в случаях неосложненного ПРОМ, акушерское ведение может существенно повлиять на исходы для матери и младенца. Правильная оценка гестационного возраста и знание областей материнского, плодного и неонатального риска необходимы для соответствующей оценки, консультирования и ухода за пациентами с ПРОМ. Этиология] Преждевременному разрыву мембран может способствовать целый ряд факторов. В полном сроке хрупкость мембран может быть результатом сочетания физиологических изменений и сдвиговых сил, вызванных сокращениями матки (5-8). Было показано, что внутриамниотическая инфекция часто ассоциируется с неосложненным ПРОМ, особенно когда неосложненный ПРОМ возникает на более ранних сроках беременности (9). Кроме того, другие факторы, такие как низкий социально-экономический доход, кровотечения в середине и конце беременности, низкий индекс массы тела (число, полученное путем деления веса в килограммах на рост в метрах в квадрате) менее 19,8, дефицит меди и аскорбиновой кислоты в питании, заболевания соединительной ткани (например, синдром гиперэластичной кожи), курение матери, конизация шейки матки или лапаротомия, легочные заболевания во время беременности, гиперэкстензия матки и амниоцентез были связаны с возникновение неосложненного ПРОМ (10-19). Риск рецидива неосложненного ПРОМ составляет от 16% до 32% (20,21). Кроме того, женщины с предыдущей историей преждевременных родов (особенно если преждевременные роды были вызваны ПРОМ), беременность в середине срока с укорочением шейки матки (менее 25 мм) и текущая беременность с преждевременными родами или схватками — все это повышает риск ПРОМ (12,22). Хотя все эти факторы риска могут действовать по отдельности или совместно, вызывая ПРОМ, во многих случаях ПРОМ не будет признанных факторов риска. Поэтому определение эффективной стратегии лечения для профилактики ПРОМ является сложной задачей. Недавние исследования показали, что терапия прогестинами может снизить риск преждевременных родов или ПРМ вследствие повторных спонтанных преждевременных родов (23,24). Однако, поскольку большинство случаев ПРОМ происходит у женщин без явных факторов риска, лечение после возникновения разрыва мембраны является основой здравоохранения. Преждевременный разрыв мембран при беременности в полном сроке Осложнения, связанные с ПРМ в полном сроке, составляют приблизительно 8% всех беременностей и часто сопровождаются быстрым началом спонтанных родов и родоразрешением. Крупное рандомизированное исследование показало, что половина женщин с ПРМ, прошедших курс лечения, родила в течение 5 часов, а 95% родили в течение 28 часов после разрыва мембран (25). Наиболее заметным материнским риском полносрочного ПРМ является внутриутробная инфекция, причем риск увеличивается с продолжительностью разрыва мембран (25-29), а риски для плода, связанные с полносрочным ПРМ, включают сдавливание пуповины и эпизодические инфекции. Подтекание амниотической жидкости после амниоцентеза Возникновение подтекания амниотической жидкости после амниоцентеза связано с лучшим исходом, чем спонтанное неосложненное ПРОМ. В исследовании женщин, прошедших амниоцентез в середине беременности в связи с антенатальным диагнозом генетического заболевания, риск PROM составил 1-1,2%, а частота потери беременности в связи с этим риском — 0,06% (30). У большинства пациенток мембраны будут перезашиты, а объем амниотической жидкости вернется к норме. Независимо от акушерского ведения или клинической картины, роды в течение одной недели являются наиболее частым исходом для любой пациентки с преждевременным ПРОМ, не получающей адъювантной терапии. При упреждающем лечении 2,8-13% женщин могут рассчитывать на прекращение подтекания околоплодных вод и возвращение к нормальному объему амниотической жидкости. Клинически значимая инфекция амниотической полости встречается у 13-60% женщин с преждевременным ПРОМ, а частота послеродовой инфекции составляет 2-13% (33-37). Частота инфекции увеличивается с уменьшением срока беременности при разрыве оболочек (38, 39) и возрастает при влагалищной пальпации (40). Аномалии предлежания плода увеличивают частоту преждевременных ПРМ, при этом разрыв плаценты происходит в 4-12% случаев преждевременных ПРМ (41, 42), но тяжелые последствия для матери встречаются редко (35, 43). Наиболее важным риском для плода после неполноценного ПРМ являются осложнения преждевременных родов, а респираторный дистресс, как сообщается, является наиболее распространенным осложнением у недоношенных детей всех сроков беременности до полного срока (4, 44). Частота других серьезных заболеваний, включая неонатальные инфекции, внутрижелудочковые кровоизлияния и некротизирующий колит тонкой кишки, также связана с преждевременными родами, но эти осложнения становятся менее распространенными, чем ближе к сроку. Неполноценный ПРОМ и воздействие внутриутробного воспаления связаны с повышенным риском нарушения нейроразвития (9, 45). После подтверждения использования кортикостероидов, длительных интервалов, гестационного возраста при родах и веса при рождении, разрыв мембраны на более ранних сроках беременности также был связан с повышенным риском неонатального повреждения белого вещества (P<0,001) (46). Однако нет данных о том, что немедленные роды после промилле позволяют избежать этих рисков. Наличие материнской инфекции создает дополнительный риск неонатальной инфекции. Антенатальная внутриутробная гибель плода в 1-2% после неосложненного промилле объясняется инфекцией, авариями пуповины и другими факторами. Преждевременный разрыв мембран у нежизнеспособных плодов По имеющимся данным, выживаемость плода после ПРМ на 24-26 неделе беременности составляет около 57% (47). Недавний систематический обзор, включающий 201 пациента из 11 исследований, показал, что перинатальная выживаемость пациентов с жизнеспособными недоношенными плодами, ожидающих лечения после PROM, составляет 21% (48). Данные о выживаемости могут отличаться в зависимости от места проведения исследования. В большинстве исследований, посвященных беременности на средних сроках и нежизнеспособным плодам с ПРОМ, использовался ретроспективный анализ и включались только те пациентки, которые подходили и получали перспективное лечение, что могло увеличить время ожидания и значительно улучшить исходы. У небольшого числа пациентов с ПРОМ у нежизнеспособных плодов период ожидания будет увеличен. В обзоре 12 исследований оценивались пациентки с ПРОМ в середине беременности, при этом средний пролонгированный период колебался от 10,6 до 21,5 дней (47), у 57% пациенток роды произошли в течение недели, а у 22% продолжались в течение месяца и более. Последующая частота мертворождений при ПРОМ в 16-28 недель гестации варьировалась от 3,8% до 22% (11, 33, 49), по сравнению с 0-2% в 30-36 недель гестации (50, 51). Повышенная смертность может объясняться повышенной восприимчивостью к сдавливанию пуповины или восприимчивостью плода к гипоксии и внутриутробной инфекции. Этот результат отражает тот факт, что отсутствие вмешательства для жизнеспособного пренатального плода также является вариантом. Серьезные материнские осложнения после PROM при беременности на средних сроках и нежизнеспособных плодах включают внутриамниотическую инфекцию, эндометрит, разрыв плаценты, задержку плаценты и послеродовое кровотечение. Материнский сепсис - редкое, но серьезное осложнение, составляющее примерно 1% случаев, и есть отдельные сообщения о материнской смерти из-за инфекции в таких случаях (52). Исход у выживших после преждевременного разрыва мембран в срок зависит от срока беременности, симптомов инфекции, пролонгации и других осложнений для матери и плода. Различные состояния сдавливания легких плода или низкий уровень амниотической жидкости, или и то, и другое, могут привести к легочной недостаточности. Риск развития легочной недостаточности плода после PROM на сроке 16-26 недель гестации варьируется от <1% до 27% (37, 52). Летальная легочная недостаточность при разрыве оболочек после 24 недель беременности возникает редко, предположительно потому, что альвеолярный рост произошел в достаточной степени для поддержания постнатального развития (53, 54). Разрыв оболочек на ранних сроках беременности, тяжелая гипогидрамниоза околоплодных вод и продолжительность разрыва более 14 дней являются основными факторами, определяющими риск развития легочной недостаточности (55, 56). Длительный гипогидрамниоз также связан с внутриутробными деформациями, включая аномалии лица (например, низкие уши и медиальный кант), контрактуры конечностей и другие аномалии осанки. [Клинические соображения и рекомендации] Как диагностируется преждевременный разрыв мембран? Диагноз в большинстве случаев ПРОМ может быть поставлен на основании анамнеза и физического обследования пациентки. В частности, обследование до полного срока должно проводиться таким образом, чтобы свести к минимуму риск возникновения инфекции. Поскольку спекуляция шейки матки повышает риск инфекции, а использование спекулятора не дает достоверной информации, его следует избегать, если пациентка не находится в родах или не планирует рожать (49, 57-59). Осмотр стерильным спекулятором может быть использован для выявления цервицита и опущения пуповины или плода, для оценки шансов расширения и аккомодации шейки матки, а также для получения культуры выделений, при необходимости. Диагноз разрыва мембраны может быть установлен путем визуализации жидкости, вытекающей из цервикального канала. Если диагноз все еще вызывает сомнения, для оценки рН жидкости в латеральной стенке влагалища или заднем своде влагалища проводят анализ. Вагинальные выделения обычно имеют рН 4,5-6,0, тогда как амниотическая жидкость обычно имеет рН 7,1-7,3. Ложноположительные результаты часто возникают при наличии загрязнения кровью или спермой, щелочных антисептиков или бактериального вагиноза. Ложноотрицательные результаты могут возникнуть, если подтекание амниотической жидкости сохраняется в течение длительного времени и если количество остаточной амниотической жидкости крайне мало. Вторичная информация также может быть получена путем взятия мазка из заднего свода влагалища (избегая цервикальной слизи) и высушивания микроскопического среза взятой влагалищной жидкости, которая видна под микроскопом в виде дендритных отростков (папоротникоподобных изменений), что еще больше указывает на разрыв плодных оболочек. Ультразвуковое исследование объема амниотической жидкости для документирования гипогидрамниоза может быть полезным дополнением, но оно не является диагностическим. Если история болезни и физикальное обследование не дают однозначного ответа, то окончательный диагноз разрыва мембраны можно поставить с помощью ультразвукового исследования путем трансабдоминального введения красителя индигокармина (1 мл в 9 мл стерильного физраствора) с последующим наблюдением синей жидкости, вытекающей из влагалища. Каково первоначальное лечение после диагностирования ПРОМ? Во всех случаях ПРОМ необходимо определить гестационный возраст, положение плода и его здоровье. У пациенток любого срока беременности со значительной внутриутробной инфекцией, разрывом плаценты или признаками угрозы для плода лучшим методом лечения является оперативное родоразрешение. При отсутствии показаний для немедленного родоразрешения для постановки диагноза может быть проведен лабораторный тест на Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae с шейки матки, если таковая имеется. Необходимость профилактики стрептококков группы В в случае неосложненных родов при ПРОМ хорошо известна (60). Электронный мониторинг сердцебиения и схваток плода может дать возможность выявить скрытое сдавливание пуповины и оценить бессимптомные схватки у пациенток с неосложненным ПРОМ. Одно исследование показало переменные замедления у 32% женщин с неполноценным ПРОМ (61). Было показано, что пациентки с биофизическим баллом Q6 и роды в течение 24 часов связаны с положительными культурами амниотической жидкости и перинатальными инфекциями, и эта связь была подтверждена по крайней мере в восьми исследованиях (62), в большинстве из которых плод оценивался ежедневно у пациенток после неосложненного ПРМ. При аномальных результатах анализов следует пересмотреть клинический статус и, возможно, принять решение о продолжении родов. Важно помнить, что возможность нереактивного теста на сердцебиение плода при сроке беременности менее 32 недель объясняется тем, что незрелый плод фактически здоров, однако после получения реактивного результата последующий нереактивный результат следует считать подозрительным. Среди экспертов нет единого мнения относительно оптимальной частоты и режима мониторинга плода на фоне ПРОМ. Как лучше начать лечение пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек в срок? Для оценки состояния плода следует использовать мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Стандартные даты должны быть перепроверены для оценки срока беременности, поскольку, по сути, все аспекты последующего лечения зависят от этой информации. Поскольку считается, что наилучший результат при профилактике стрептококков группы В достигается в течение 4 часов до родов, когда принимается решение о родах, профилактика стрептококков группы В должна проводиться на основании результатов предыдущего культурального исследования или если пациентка находится в группе высокого риска без предыдущего культурального исследования (60). Крупнейшее на сегодняшний день рандомизированное исследование показало, что индукция родов со схватками сократила интервал между PROM и родами, не только не увеличив кесарево сечение или неонатальную инфекцию, но и сократив частоту хориоамнионита, распространенность послеродовой лихорадки и неонатальной антибиотикотерапии (25). Эти данные свидетельствуют о том, что у женщин с ПРОМ на полном сроке роды следует вызывать в момент явного разрыва мембран, часто используя сокращающую капельницу, чтобы вызвать продромальные роды для снижения риска хориоамнионита. Дайте достаточно времени для развития латентного периода родов. Когда рекомендуется рожать при преждевременном разрыве мембран у недоношенного плода? Время начала родов зависит от срока беременности и состояния плода (см. табл. 1), и в разных учреждениях существуют различия относительно оптимального времени родов. На 32-33 полных неделях беременности риск серьезных осложнений преждевременных родов невелик, если образцы амниотической жидкости, собранные путем вагинального или амниоцентеза, подтверждают зрелость легких плода (51). Поэтому, если установлено, что легкие плода зрелые, следует рассмотреть вопрос об индукции родов. Если зрелость легких плода установить не удается, может быть полезно лечение в ожидании. Эффективность кортикостероидов, рекомендуемых некоторыми экспертами для женщин с ПРОМ на сроке 32-33 полных гестационных недель, конкретно не описана. Из-за повышенного риска хориоамнионита (63, 64) и того факта, что антенатальные кортикостероиды не рекомендуются после 34 недель гестации, чтобы способствовать созреванию легких плода, роды рекомендуются, когда ПРОМ возникает на сроке ≥34 недель гестации. Пациентки с ПРОМ, возникшим в период с 24 по 31 гестационную неделю, должны получать ожидаемое лечение до 33 гестационной недели, если нет противопоказаний со стороны матери или плода. Увеличение срока беременности с помощью профилактических антибиотиков и курса дородовых кортикостероидов может помочь снизить риск инфекции и возрастную неонатальную заболеваемость.