Боль при раке Боль при раке обычно определяется как боль, непосредственно вызванная опухолью. Опухоли инвазируют или сдавливают нервные корешки, нервные стволы, сплетения или нервы; инвазируют головной и спинной мозг; инвазируют надкостницу или кости; инвазируют субстантивные органы и кавернозные органы; инвазируют или блокируют сосудистую систему; опухоли вызывают местный некроз, изъязвление и воспаление; во всех этих случаях может возникнуть сильная боль. Боль, вызванная в процессе лечения опухоли, также считается раковой болью. Причины боли при раке можно разделить на три категории: (1) боль, непосредственно вызванная опухолью, — 88%; (2) боль, вызванная лечением рака, — 11%; (3) боль, косвенно вызванная опухолью, — 1%. Есть также несколько пациентов с опухолью, у которых боль может быть не связана с опухолью, например, пациенты с раком легких страдают от боли в пояснице и ногах, вызванной сопутствующей грыжей диска, что является скорее нераковой болью, чем раковой. Поэтому причина боли у онкологических больных должна быть четко диагностирована. 1. Боль, непосредственно вызванная опухолью (1) Разрушение тканей: когда опухоль вторгается в плевру, брюшину или нервы, вторгается в надкостницу или полость костного мозга, увеличивая его давление или даже патологический перелом, пациенты могут испытывать боль, например, боль в костях, вызванную метастазами в кости и опухолью кости. Рак легких, вторгающийся в плевру, может вызывать боль в груди. Опухоли в верхушечной части легкого, проникающие в плечевое сплетение, могут вызывать боль в плече и руке и т.д. (2) Компрессия: опухоль головного мозга может вызывать головную боль и церебральную невралгию. Метастазы рака носоглотки в шее могут сдавливать плечевое или шейное сплетение, вызывая боль в шее, плече и руке. Ретроперитонеальная опухоль может сдавливать поясничное и брюшное сплетение, вызывая боль в пояснице и животе. Сдавление нервной ткани опухолью часто сопровождается эрозией нерва. (3) Обструкция: При обструкции кавернозных органов опухолью могут возникать дискомфорт и спазм, а при полной обструкции, например, при раке желудка, кишечника и головки поджелудочной железы, могут возникать сильные колики. Кроме того, когда рак молочной железы метастазирует в подмышечные лимфатические узлы, он может сдавливать подмышечные лимфатические и кровеносные сосуды, вызывая отек и боль в пораженной руке. (4) Напряжение: когда первичная или метастатическая опухоль быстро растет, печеночная брюшина перерастягивается и напрягается, что приводит к сильному растяжению и боли в правой верхней части живота. (5) Изъязвление опухоли, длительная инфекция могут вызвать сильную боль. (2) Боль, вызванная лечением опухоли Этот вид боли является распространенным осложнением лечения рака. Такие как радиоактивный неврит, стоматит, дерматит, радиоактивный некроз костей. После радиотерапии и химиотерапии может возникнуть опоясывающий герпес, который приводит к боли. Химиотерапия вытекает из кровеносных сосудов, вызывая некроз тканей, эмболический флебит, вызванный химиотерапией, токсический периферический неврит (периневрит) Повреждение подмышечной лимфатической системы во время радикальной операции по поводу рака молочной железы может вызвать болезненный отек руки. Послеоперационный рубец, повреждение нерва, фантомные боли в конечности. 3. косвенно вызванные опухолью болевые декубитусные язвы у ослабленных пациентов, низкий иммунитет организма могут вызвать местную инфекцию и вызвать боль. Кроме того, костные метастазы при раке простаты, легких, молочной железы и щитовидной железы могут вызывать сильную боль в животе. Патогенез боли состоит из трех звеньев: (i) рецепторы; (ii) нервные волокна; и (iii) нервные центры. Механизм возникновения боли при раке еще не до конца понятен. Обычно считается, что механические или химические стимулы в костях, мягких тканях, лимфатических сосудах, кровеносных сосудах и висцере активируют или сенсибилизируют механорецепторы и хеморецепторы, которые передаются в центр по Aδ-волокнам или C-волокнам, вызывая ноцицепцию. Aδ-волокна — это миелинизированные нервные волокна диаметром 1-4 мкм, а С-волокна — немиелинизированные нервные волокна с более тонким диаметром 0,2-1,0 мкм. Один болевой стимул вызывает двойственные ощущения, при этом оба волокна активны одновременно, но импульсы достигают центра в разное время, причем С-волокна на 1,4 с медленнее, чем Aδ-волокна. Первая боль называется «первой болью», а вторая — «второй болью». Афферентные пути висцеральной чувствительности в основном такие же, как и в туловище, но на долю волокон приходится 80% боли. Висцеральные болевые пороги высоки и чувствительны к растяжению, спазму, ишемическому тоническому сокращению и химическим стимулам (часто вызывающим сильную боль, часто сопровождающуюся изменениями дыхания и кровяного давления, а также потливостью, волосатостью, рвотой и повышенным напряжением мышц); кроме того, афферентные волокна от одного органа часто поступают в центр через несколько сегментов спинномозгового нерва, который в свою очередь может включать афферентные волокна от нескольких органов. Например, афферентные сегменты желудка включают грудные 6-9, перекрываясь с печенью, желчным, поджелудочной железой, селезенкой и двенадцатиперстной кишкой. В результате боль часто бывает более диффузной и трудно локализуемой. Иннервация висцеральных органов двойная: ноцицептивные импульсы в основном передаются по симпатическим нервам, тазовые органы — по крестцовым парасимпатическим нервам, а трахея и верхняя часть пищевода — по церебральным нервам (глоссофарингеальному и блуждающему). Кроме того, висцеральная боль также связана с отсылающей болью, которая может быть вызвана слиянием висцеральных афферентных импульсов с соматическими афферентными клетками дорсального рога в том же отделе спинного мозга, которые взаимодействуют друг с другом и затем передаются по тому же проводящему пути в кору головного мозга; это приводит к отклонению в локализации боли, которая затем отражается на кожных участках, иннервируемых спинномозговыми нервами, к которым относятся соматические афференты. Например, боль в желчном пузыре может отражаться в правую часть спины под углом лопатки, а боль в поджелудочной железе может иррадиировать в поясницу. Радиотерапия может вызывать лучевой неврит и боль. В настоящее время считается, что при введении больших доз (от нескольких тысяч до десятков тысяч рад) радиации может происходить прямое повреждение нервной системы, особенно нейронов, а также вторичное повреждение нервов. Это повреждение в основном связано с нарушением кровообращения и питания нервов, вызванным радиацией. Электронная микроскопия выявляет сильное повреждение эндотелия и мембраны основания, а иногда обструкцию или полуобструкцию мелких сосудов. Нарушение кровообращения может вызвать отек синапсов глиальных клеток вокруг мелких сосудов, в результате чего доставка питательных веществ к клеткам нейронов становится недостаточной или прекращается, а отечные синапсы глиальных клеток сдавливают мелкие сосуды, способствуя нарушению микроциркуляции. При воспалении, отеке и некрозе нервных волокон может возникать боль. Такая радиологическая реакция, а иногда и отсроченный эффект, позволяет острой фазе воспаления, отека и кровоизлияния стихнуть в течение нескольких недель, и повреждение белого вещества может быть частично восстановлено, но некроз остается. Острое воспаление, отек и кровоизлияние постепенно проходят в течение нескольких недель, повреждение белого вещества может быть частично восстановлено, но некроз остается. Чем выше доза облучения, тем быстрее проявляется реакция. Симптомы и признаки Раковая висцеральная боль имеет следующие характеристики: (1) основная причина раковой висцеральной боли связана с прямой эрозией или сжатием опухоли; (2) боль часто сопровождается болью в других частях тела; (3) локализация боли в основном менее четкая и более обширная; (4) боль часто может вызывать сильные вегетативные рефлексы и спазм скелетных мышц. Когда пациент с опухолью испытывает боль в месте опухоли или боль в других местах, первоочередным вопросом является выяснение того, вызвана ли боль опухолью: 1. Рак молочной железы: воспалительная реакция в месте первичной опухоли, местная инфильтрация грудной клетки, разрыв опухоли и инфекция после разрыва — все это может привести к боли. Обструкция лимфатического потока вследствие метастазирования в подмышечные впадины и хирургического повреждения подмышечной лимфатической системы может вызвать отек и боль в кистях, руках, плечах и спине. Костные метастазы рака молочной железы или метастазы из других органов могут вызывать боль в соответствующих областях. Высокий уровень кальция в крови, вызванный метастазами в кости, может вызывать боль в животе. 2.Рак легких: Рак легких на ранней стадии может вызывать боль в суставах конечностей. Рак легких, вторгшийся в плевру, может вызвать боль в груди, метастазы в кости могут вызвать боль в костях, метастазы в черепе могут вызвать головную боль, а раковая опухоль в верхушке легкого может вторгнуться или сжать нерв плечевого сплетения или симпатический нерв. Могут возникнуть сильные боли в плече и руке и синдром Хорнера. 3.Рак желудочно-кишечного тракта: рак желудка может вызвать боль в желудке. Рак желудка и опухоль кишечника с метастазами в печень или брюшную лимфатическую систему могут вызывать боль в животе и пояснице. Местные язвы и воспаление опухолей кишечника могут вызывать боль в животе с аномальным стулом. Инфаркт кишечника может вызвать колики. Если пациент обращается с нарастающими и постоянными болями в животе, в первую очередь следует рассмотреть возможность злокачественной опухоли. Опухоли желудочно-кишечного тракта чаще всего встречаются у пожилых людей, и их основными симптомами являются частое появление крови в стуле и сопутствующая анемия, часто влияющая на нормальную функцию кровообращения, вызывающая стенокардию или перемежающуюся хромоту, или колики из-за мезентериальной ишемии. Боль в животе может также возникать при кишечной непроходимости и кишечных спайках после операций на желудочно-кишечном тракте. 4.Рак пищевода: Пациенты с раком пищевода могут испытывать жгучую боль за грудиной из-за местного изъязвления и воспаления, сопровождающуюся чувством препятствия при приеме пищи, а также иногда боль в груди и спине. После лучевой терапии рака пищевода лучевое поражение может вызвать лучевую боль в груди и спине, которая явно не связана с приемом пищи. 5.Опухоль мозга: если головная боль усиливается тошнотой, рвотой или повышением внутричерепного давления при длительном наклоне, следует рассмотреть возможность опухоли мозга, а отек мозга после лучевой терапии опухоли мозга также может вызывать головную боль. 6. другое: рак шейки и тела матки может вызывать боль в промежности и внутренней поверхности бедер. Опухоль полости рта может вызывать боль во рту и ухе. Перед началом лечения необходимо собрать полный анамнез на основе основных жалоб пациента и провести тщательный физикальный осмотр. Важно собрать тщательный анамнез, включая: 1. локализацию боли: попросите пациента указать на область боли рукой. 2. характер боли: это позволит выяснить, является ли боль висцеральной или соматической. Соматическая боль: обычно острая или хроническая, с четкой локализацией боли, характер боли — уколы, пульсирующая боль, режущая боль и т.д. Обычно раковая ткань давит на соседние мягкие ткани, кровеносные сосуды или кости или вторгается в них. Висцеральная боль: патогенные факторы исходят из груди, живота и висцеральных органов, локализация неясна, часто сопровождается вегетативной дисфункцией, например обильным потоотделением. Характер боли — острая и хроническая тупая боль, колика, распирание и т.д. Она может иррадиировать в отдаленные поверхности тела, т.е. боль вовлечения, и часто сопровождается симптомами различных систем. Часто вызывается ишемией органов вследствие сдавления раком кровеносных сосудов, нервов, фасций и кишечника, инвазии в грудную клетку и брюшину, натяжения брюшины из-за метастазов в печень и поджелудочную железу. Невралгия: вызвана внешними причинами и повреждением центрального нерва, характер боли — постоянная тупая боль с преходящими, сильными нарушениями чувствительности, похожими на жжение или электрический разряд, например, онемение, ощущение булавок и иголок или мурашек в коже, может наблюдаться неврологическая дисфункция. Фульминантная боль: у пациента внезапно развивается сильная и невыносимая боль с другими симптомами, такими как разрыв раковой опухоли печени, перфорация желудочно-кишечного тракта и перекрут органа. 3.Степень боли: позвольте пациенту самостоятельно выразить словами слабую, умеренную и сильную боль. 4. факторы, влияющие на степень боли: например, при поражении плевры кашель усиливает боль; у пациентов с метастазами в кости боль усиливается при движении и надавливании; при поражении пищеварительной системы это влияет на способность пациента есть или боль усиливается при приеме пищи. 5. понять влияние боли на повседневную жизнь пациента, например, помехи при приеме пищи, сне и повседневной деятельности, а также облегчение боли после получения обезболивающего лечения. 6.Понять историю болезни пациента: особенно для пациентов, принимаемых в больницах общего профиля, врачи склонны игнорировать историю опухоли пациента, чтобы пациенты с опухолью не использовали методы лечения, которые должны быть противопоказаны, такие как физиотерапия, акупунктура и закрытие места опухоли, что усилит боль, а также будет способствовать метастазированию опухоли. 7.Понять временную связь между болью и возникновением опухоли, чтобы исключить причину опухоли и облегчить дифференциальную диагностику, например, застарелый ревматизм, ревматоидный артрит, подагра и т.д.. Это поможет понять, вызвана ли боль опухолью или побочными эффектами противоопухолевой терапии. Жалобы пациента используются для получения информации из первых рук, чтобы выявить развитие заболевания и понять причину боли как можно раньше. Кроме того, это также является психологическим комфортом для пациента и может оказать психотерапевтический эффект. Физикальное обследование важно для выявления некоторых причин боли, таких как опухоли, пролежни, некроз кожи и т.д. После сбора анамнеза и физического обследования необходимо подтвердить причину боли при раке с помощью современных инструментов. Следует отметить, что отрицательный результат теста не означает, что у пациента нет рецидива опухоли или метастазов, а также не означает, что пациенту отказано в боли. В заключение следует отметить, что в первую очередь следует рассмотреть причину боли у пациентов с опухолями. Могут быть проведены такие анализы крови, как обычный анализ крови и биохимический анализ. В случае костных метастазов при биохимическом исследовании крови обнаруживается повышенное содержание кальция в крови. КТ, УЗИ, ядерные исследования, МРТ и рентген могут помочь определить расположение и характер опухоли. Ядерные исследования могут обеспечить раннюю и окончательную диагностику костных метастазов. Дифференциальный диагноз Следует дифференцировать с неопластической первичной болью, которая должна быть определена с помощью анамнеза и визуализации. Осложнения: В настоящее время отсутствуют. Профилактика: Усиление профилактики и лечения опухолей является основополагающим подходом к предотвращению развития раковой боли. Лечение (a) Лечение: Боль при раке обычно лечат медикаментами. Хирургическое лечение часто необходимо рассматривать в контексте общего физического состояния пациента и его выживаемости. После того, как причина боли четко определена и проведено лечение, необходимо оценить обезболивающий эффект и степень облегчения боли, чтобы сформулировать дальнейшие планы лечения и дозы лекарств. (1) Принципы медикаментозного лечения боли при раке: ① Принимайте лекарство перорально, насколько это возможно, чтобы облегчить длительное применение и уменьшить зависимость и привыкание. (2) Давать лекарства регулярно и вовремя, а не тогда, когда возникает боль. (3) Давать лекарства поэтапно, в соответствии с рекомендованной ВОЗ «трехэтапной терапией» для снятия боли при раке. ④ Применение лекарств должно быть индивидуальным. ⑤ Обратите внимание на использование анксиолитиков, антидепрессантов и гормональных препаратов, которые могут повысить эффективность обезболивающего лечения. (2) «Трехступенчатая терапия» для лечения раковой боли: ① Первый этап — неопиоидные анальгетики: используются для пациентов с легкой раковой болью, основными препаратами являются аспирин, ацетаминофен (парацетамол) и т.д. При необходимости могут быть использованы вспомогательные препараты. Основными препаратами являются кодеин, который обычно рекомендуется использовать в комбинации с препаратами первого уровня, поскольку механизм действия этих двух типов препаратов различен: препараты первого уровня действуют в основном на периферическую нервную систему, а препараты второго уровня — на центральную нервную систему. Комбинация этих двух препаратов может усилить обезболивающий эффект. При необходимости могут также использоваться вспомогательные препараты. Основным препаратом является морфин, вспомогательные препараты также могут использоваться по мере необходимости. (1) Заднее срединное рассечение заднего канатика (PMM): эксперименты на животных и нейроанатомия трупов подтвердили, что большинство путей передачи висцеральной ноцицепции вверх проходят через дорсальный столб спинного мозга, особенно для висцеральной ноцицепции в тазу и нижней части живота, роль дорсального столба спинного мозга даже больше, чем роль таламического тракта спинного мозга. В 1997 году Наута и др. В 1997 году Наута и др. в США первыми сообщили о случае применения торакальной 8 ПММ для лечения непрекращающейся висцеральной боли в области таза и нижней части живота при распространенном раке шейки матки с определенными результатами. 1999 год, Беккер и др. в Германии также сообщили о случае рака легкого с послеоперационной эпигастральной и среднебрюшной болью, которая была значительно облегчена торакальной 4 ПММ. 2000 год, Кимис и др. в Корее сообщили о восьми случаях успешного применения торакальной 1-2 ПММ. В 2000 году KimYS и др. в Корее сообщили о 8 случаях успешной ПММ грудного 1-2 сегментов, все из которых были связаны с абдоминальной висцеральной болью, вызванной раком желудка, и эффект обезболивания был положительным. Преимущества ПММ: ПММ избирательно перерезает ноцицептивные проводящие волокна в средней части ДК, не повреждая другие важные структуры, такие как таламический тракт спинного мозга. Операция проводится под микроскопом, является малотравматичной, простой в выполнении, эффективной, безопасной, с небольшим количеством осложнений и легко принимается пациентами. Она может эффективно контролировать болевые симптомы, уменьшить количество обезболивающих анальгетиков, значительно улучшить качество жизни пациентов, а также создать условия для других методов лечения, таких как радиотерапия, химиотерапия, иммунотерапия и биотерапия, с большими медицинскими преимуществами и широкими перспективами применения. (2) Операция по облегчению боли в спинном мозге: в соответствии с различными участками и характеристиками раково-висцеральной боли, рассматриваются задние ризотомии спинномозговых нервов, переднелатеральное рассечение пучка спинного мозга и переднее совместное рассечение спинного мозга. Поскольку операция разрушает структуры спинного мозга и чревата другими осложнениями, такими как двигательные или сенсорные нарушения, ее следует выбирать с учетом общего функционального состояния пациента. (ii) Прогноз Для пациентов с потенциально излечимым раком окончательное и эффективное обезболивание может значительно улучшить общее состояние пациента и позволить ему успешно пройти клиническую радиотерапию, химиотерапию и другие программы противоопухолевого лечения и добиться излечения. Для пациентов, которых трудно вылечить, эффективное обезболивание может привести к более комфортному существованию с опухолью, улучшить качество их жизни и, возможно, продлить их выживание. На самом деле, вполне возможно сделать раковых больных безболезненными или минимизировать боль до терпимого уровня. Согласно информации, опубликованной ВОЗ, применение одних только обезболивающих препаратов может обеспечить различную степень обезболивания в 90% случаев.