Изначально болезнь Стилла — это ювенильная форма артрита системного происхождения, но подобное заболевание может встречаться и у взрослых и известно как болезнь Стилла взрослых (AOSD). Когда-то это заболевание было известно как «аллергическая субсептицемия».
Клинически он характеризуется лихорадкой, артралгией и/или артритом, сыпью, миалгией, болью в горле, увеличением лимфатических узлов, лейкоцитозом и нейтрофилией, тромбоцитозом, с тяжелым системным поражением. Поскольку специфических диагностических критериев не существует, диагноз часто рассматривается только после исключения инфекций, опухолей и других заболеваний соединительной ткани. В некоторых случаях, даже если поставлен диагноз болезни Стилла у взрослых, требуется тщательное наблюдение во время лечения для дальнейшего исключения этих состояний. Распространенность заболевания одинакова у обоих полов и рассеяна по всему миру без географических различий. Возраст начала заболевания — от 16 до 35 лет, но оно может проявиться и в более зрелом возрасте.
I. Ключевые моменты в изучении истории
1. история настоящего заболевания
(1) Подробно опишите течение заболевания: срочность начала, время появления лихорадки, диапазон колебаний, тип лихорадки, сопутствующие симптомы; характер сыпи, распространение, продолжительность, связь с лихорадкой; наличие полиартикулярной боли и боли в мышцах, локализация, степень, продолжительность и связь с лихорадкой; наличие боли в горле. Результаты исследований, таких как обычные анализы, серологические тесты, рентгеновские снимки и т.д., назначенное лечение (особенно антибиотики и глюкокортикоиды) и реакция на него.
(2) Симптомы и проявления висцерального поражения: пожелтение кожи и склер, стеснение в груди, одышка, сердцебиение, отеки, боль в животе и т.д.
(3) Текущие симптомы и общее состояние пациента.
(2) Анамнез: история приема лекарств до появления сыпи.
(3) Семейный анамнез: любая история аутоиммунного заболевания у ближайших родственников.
II. Ключевые моменты физического обследования
1. кожа и слизистая оболочка: характеристики, распределение, степень и выраженность сыпи, наличие феномена Кёбнера и т.д. Наличие бледной и желтоватой кожи и слизистых оболочек.
2. обследование различных систем: наличие пробок в глотке, увеличенных миндалин, аномальных выделений и т.д. Печень, селезенка и лимфатические узлы большие. Легкие могут пострадать от сплетенной травы.
3. суставы конечностей: есть ли припухлость суставов, боль при надавливании, деформация и функциональное ограничение, есть ли боль при надавливании на мышцы, есть ли отклонения в силе мышц, нормальные и симметричные ли сухожильные рефлексы. Ощущения нормальные.
4. уделите внимание поиску очагов инфекции, таких как околоносовые пазухи, миндалины, печень, желчный пузырь и мочевыделительная система.
Вспомогательные тесты
1.Лабораторное обследование
(1) Общий анализ крови, мочи и кала, полная биохимия, ESR, CRP, количество эозинофилов, Ig, электрофорез белков и т.д. В активной стадии заболевания более чем у 90% пациентов повышены нейтрофилы, и примерно у 80% пациентов количество лейкоцитов в крови ≥15×109/л.
(2) Иммунологические тесты: антинуклеарные антитела, анти-ENA VII, RF, анти-мДНК, ANCA, антитела к участкам адгезии, холодовой глобулин, ASO и др.
(3) Сывороточный ферритин (SF): значительно повышен, и его уровень коррелирует с активностью заболевания.
(4) Анализы, связанные с инфекциями: кровь (или костный мозг), культура мочи средней стадии и мазок из глотки; антитела против ВЭБ/ЦМВ/спиновируса, антитела против микоплазмы/хламидии/легионеллы, реакция экстрафертильности и т.д.
2.Специальные тесты
(1) Тест PPD.
(2) Рентгеновское обследование: легкие и больные суставы.
(3) УЗИ: печень, желчный, поджелудочная железа, селезенка, обе почки и брюшные лимфатические узлы.
(4) Мазок костного мозга, включая обычную классификацию и поиск паразитов (и культуру костного мозга, если необходимо).
(5) Биопсия лимфатического узла или сыпи, аспирация полости сустава и культура суставной жидкости (при необходимости).
Диагностические и дифференциально-диагностические пункты
1. пункты диагностики
Специфических методов диагностики этого заболевания не существует, в стране и за рубежом разработано множество диагностических или классификационных критериев, но единого стандарта до сих пор нет. Наиболее часто используются американские критерии Куша (см. таблицу 11-1), японские критерии (см. таблицу 11-2) и диагностические критерии, разработанные Американской коллегией ревматологов (см. таблицу 11-3).
Таблица 11-1 Критерии Куша
Существенные условия
Лихорадка ≥39°C
Артралгия или артрит
Ревматоидный фактор <1:80 Антинуклеарные антитела <1:100 Также должны присутствовать любые два из следующих пунктов Лейкоциты в крови ≥ 15 x 109/л Кожная сыпь плеврит или перикардит Гепатомегалия или спленомегалия или увеличение лимфатических узлов Таблица 11-2 Японские предварительные диагностические критерии Основные условия Лихорадка ≥39°C, продолжающаяся более 1 недели Артралгия продолжительностью более 2 недель Типичная кожная сыпь Лейкоциты ≥15×109/л Вторичные условия боль в горле увеличенные лимфатические узлы и/или селезенка ненормальная функция печени отрицательный результат на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела Этот критерий требует исключения: инфекционных заболеваний, злокачественных опухолей, других ревматических заболеваний. Диагноз ставится при наличии пяти или более условий (включая как минимум два основных условия). Таблица 11-3 Диагностические критерии, установленные Американским колледжем ревматологов (1987) Основные условия Постоянная или периодическая лихорадка Преходящая оранжево-красная сыпь или макулопапулезная сыпь Поли/гипоартрит Повышенные лейкоциты или нейтрофилы Вторичные условия Боль в горле, нарушения функции печени, увеличенные лимфатические узлы, спленомегалия и поражение других органов Диагноз подтверждается наличием 4 первичных заболеваний, перечисленных выше. Наличие двух первичных признаков - лихорадки и сыпи, а также 1 или более вторичных признаков - может вызвать подозрение на это заболевание. Важно подчеркнуть, что склеродермия у взрослых является диагнозом исключения, и до сих пор не существует конкретных диагностических критериев, поэтому даже после подтверждения диагноза необходимо следить за состоянием больного во время лечения и последующего наблюдения. 2. Общие дифференциальные диагнозы (1) Инфекционные заболевания: вирусные инфекции (вирус гепатита В, краснуха, микровирус, коксакивирус, EBV, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека и т.д.), инфекционный эндокардит, менингококковая бактериемия, гонококковая бактериемия и другие бактерии, вызывающие бактериемию или септицемию, туберкулез, болезнь Лайма, сифилис и ревматическая лихорадка. (2) Злокачественные новообразования: лейкемия, лимфома, иммунобластная лимфаденопатия. (3) Заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, первичный сухой синдром, смешанное заболевание соединительной ткани и другие виды васкулита, такие как нодозный полиартериит, гранулематоз Вегенера, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и аортит. (4) Другие заболевания: сывороточная болезнь, узелковая болезнь, первичный гранулематозный гепатит, болезнь Крона, лекарственная аллергия. V. План лечения 1. лечение наркомании (1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): НПВП могут использоваться сначала в острой фазе лихорадочного воспаления, обычно в больших дозах, и должны продолжаться в течение 1-3 месяцев после достижения ремиссии, затем постепенно снижаться. Селективным ингибиторам ЦОГ-2 следует отдавать предпочтение у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. (2) Глюкокортикостероиды надпочечников: Глюкокортикостероиды следует использовать для пациентов, которые не реагируют только на НПВС, симптомы которых плохо контролируются, или у которых возник рецидив после снижения дозы, или у которых имеются системные повреждения и которые находятся в тяжелом состоянии. Преднизон обычно используется в дозе от 0,5 мг до 1 мг/кг в день, и дозировка может быть постепенно снижена после одного месяца контроля симптомов и стабилизации состояния, и поддерживается на минимально эффективном уровне. В тяжелых случаях может применяться шоковая терапия метилпреднизолоном. (3) Противоревматические препараты (DMARDs): Если лихорадка не поддается контролю после применения гормонов или рецидив после снижения гормонов, или если артрит очевиден, следует как можно скорее добавить DMARDs. Метотрексат (MTX) в дозе 7,5-20 мг/неделю предпочтителен при значительных поражениях суставов. В зависимости от состояния пациента с MTX можно комбинировать другие DMARDs, а если MTX не переносится пациентом, его можно заменить на лефлуномид (LEF), который также можно комбинировать с другими DMARDs. В более упорных случаях могут быть рассмотрены циклофосфамид, азатиоприн и циклоспорин А, а в хронической фазе, когда артрит является основным проявлением, может быть рассмотрена комбинация DMARDs для лечения ревматоидного артрита. MTX+CTX также могут использоваться, когда ремиссия затруднена при терапии несколькими препаратами. (4) Ботанические препараты: в хронической фазе заболевания, когда артрит является основным проявлением, они также могут использоваться под наблюдением, например, Radix Polygonatum multiflorum 30 мг - 60 мг/день; цианидин 20 мг - 80 мг, 3 раза/день; общий глюкозид Baiyao 600 мг 2-3 раза/день. (5) Другие препараты Противоопухолевый фактор некроза - используется за рубежом. Внутривенный гаммаглобулин все еще вызывает споры. 2. хирургическое лечение При наличии эрозии и разрушения сустава или его деформации следует провести артропластику, дезинтеграцию или восстановление мягких тканей и сращение суставов, как при ревматоидном артрите, но послеоперационное медикаментозное лечение все равно необходимо. Прогноз Состояние пациента и течение болезни разнообразны. У небольшого числа пациентов наблюдается ремиссия после одного эпизода, но большинство склонны к повторным эпизодам после ремиссии. 40-50% пациентов имеют тенденцию к самоограничению, но есть и типы хронической постоянной активности, с менее тяжелым заболеванием у тех, кто не имеет сыпи и HLA-B35 положительный. У 20% развивается хронический артрит, с разрушением хряща и кости. Причины смерти разнообразны, в основном это вторичные инфекции, побочные реакции на глюкокортикоиды, печеночная недостаточность и другие полиорганные повреждения. Наличие болезни Стилла, персистирующего РФ, позитивности ANA и позитивности HLA-DR6 в раннем возрасте свидетельствует о плохом прогнозе.