Обзор
Болезнь Стилла — это хронический артрит ювенильного типа с системным происхождением, но подобное заболевание может встречаться и у взрослых и называется болезнью Стилла с началом у взрослых (AOSD). Когда-то это заболевание называли «аллергической субсептицемией», но с 1987 года оно известно как болезнь Стилла взрослых.
Причина этого заболевания не известна. Клинические признаки включают лихорадку, артралгию и/или артрит, сыпь, миалгию, боль в горле, увеличенные лимфатические узлы, нейтрофилию и тромбоцитоз, а в тяжелых случаях — системное поражение. Поскольку не существует специальных методов или критериев диагностики, перед постановкой диагноза необходимо исключить инфекции, опухоли и другие заболевания соединительной ткани. В некоторых случаях, даже если поставлен диагноз «болезнь Стилла у взрослых», пациент нуждается в тщательном наблюдении во время лечения для дальнейшего исключения этих заболеваний. Распространенность заболевания одинакова у обоих полов и рассеяна по всему миру без географических различий. Возраст начала заболевания — 16-35 лет, но оно может наблюдаться и в более старшем возрасте.
Клинические проявления
1. Симптомы и признаки
(1) Лихорадка является наиболее распространенным и самым ранним симптомом заболевания. Другие проявления, такие как сыпь, суставные и мышечные симптомы, повышение лейкоцитов в периферической крови, могут проявиться через несколько недель или даже месяцев после начала лихорадки.
лихорадка, обычно с внезапным повышением температуры до 39°C и выше вечером, с ознобом или без него, но температура самостоятельно снижается до нормы на следующее утро без тепловой обработки. Скачок температуры обычно происходит один раз в день, но два раза в день бывает редко.
(2) Сыпь является еще одним основным проявлением заболевания и наблюдается более чем у 85% пациентов. Типичная сыпь представляет собой оранжево-красную макулярную или макулопапулезную сыпь, иногда с переменным рисунком и может быть похожа на крапивницу. Сыпь в основном появляется на туловище и конечностях, но может быть и на лице. Характерной особенностью сыпи является то, что она часто сопровождает лихорадку, часто появляется вечером, когда начинается лихорадка, и исчезает на следующее утро, когда лихорадка спадает. Другой кожной аномалией является диффузная эритема с легким зудом, возникающая в результате механического раздражения, например, при складывании одежды, постельного белья, почесывании или принятии ванны с горячей водой, феномен, известный как феномен Кёбнера, который встречается примерно у 1/3 пациентов.
(3) Суставы и мышцы Почти у 100% пациентов наблюдаются боли в суставах, а артрит встречается более чем в 90% случаев. Чаще всего вовлекаются коленные и лучезапястные суставы, затем голеностопные, плечевые и локтевые суставы, также могут быть вовлечены проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и дистальные межфаланговые суставы. На ранних стадиях заболевания количество вовлеченных суставов невелико, но в дальнейшем оно может увеличиваться и переходить в полиартрит. Во многих случаях хрящевая и костная ткань пораженных суставов может быть повреждена эрозией, поэтому на поздних стадиях могут возникнуть тугоподвижность и деформация суставов. Мышечная боль является распространенным явлением, составляя более 80% случаев. У большинства пациентов в той или иной степени выражены мышечные боли и боли с лихорадкой, а у некоторых пациентов наблюдается мышечная слабость и легкое повышение уровня мышечных ферментов.
(4) Боль в горле У большинства пациентов боль в горле возникает на ранних стадиях заболевания, иногда на протяжении всего заболевания, причем боль в горле появляется или усиливается во время лихорадки и проходит после ее спада. Могут наблюдаться застойные явления в глотке, гиперплазия лимфатических фолликулов в задней стенке глотки и увеличение миндалин, отрицательные культуры мазка из глотки и неэффективная антимикробная терапия.
(5) Другие клинические проявления Могут наблюдаться увеличение периферических лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, боли в животе (редко напоминающие острый живот), плеврит, перикардиальный выпот, миокардит и пневмония. Реже встречаются аномалии почек и центральной нервной системы, а также повреждения периферических нервов. У некоторых пациентов может наблюдаться острая дыхательная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, тампонада перикарда, констриктивный перикардит, диффузная внутрисосудистая коагуляция (ДВС), тяжелая анемия и некротизирующая лимфаденопатия.
2. лабораторные исследования
(1) Анализ крови Во время активной фазы заболевания более чем у 90% пациентов наблюдается увеличение количества нейтрофилов и примерно у 80% пациентов количество лейкоцитов в крови ≥15×109/л. Примерно у 50% пациентов наблюдается увеличение количества тромбоцитов и отсутствие изменений в количестве эозинофилов. Ортоцитарная ортохромная анемия может сочетаться. Осадок крови повышается почти у 100% пациентов.
(2) У некоторых пациентов печеночные ферменты повышены незначительно.
(3) Культуры крови отрицательны на бактерии.
(4) Отрицательные ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела, лишь некоторые из них могут быть положительными с низким титром. Уровень комплемента в крови нормальный или высокий.
(5) Сывороточный ферритин SF Уровень SF повышен при данном заболевании, и его уровень положительно коррелирует с активностью заболевания. Поэтому SF полезен не только для диагностики заболевания, но и для определения активности заболевания и оценки эффективности лечения.
(6) В синовиальной жидкости и плазме полости выпота увеличено количество лейкоцитов и наблюдаются воспалительные изменения, с преобладанием нейтрофилов.
3. радиологические проявления
У пациентов с артритом может наблюдаться периартикулярный отек мягких тканей и остеопороз костных концов суставов. По мере прогрессирования заболевания может произойти разрушение суставного хряща и сужение суставного пространства, чаще всего в лучезапястном суставе. Субхондральная кость также может быть разрушена, что в конечном итоге приводит к тугоподвижности и деформации сустава.
Диагностика и дифференциальная диагностика
1. пункты диагностики
Заболевание следует подозревать при наличии следующих клинических проявлений и положительных результатов лабораторных тестов.
(1) Лихорадка является наиболее характерным симптомом заболевания и появляется раньше всего. Типичная картина лихорадки — вялотекущая лихорадка, обычно один раз в день.
(2) Сыпь обычно появляется на туловище и конечностях, но может быть и на лице в виде оранжево-красной сыпи или макулопапулезной сыпи, обычно связана с лихорадкой и носит скоротечный характер.
(3) Обычно наблюдаются артралгия и/или артрит, который может быть олигоартритом на ранних стадиях или прогрессировать до полиартрита. Также часто встречаются симптомы миалгии.
(4) В периферической крови значительно повышены лейкоциты, в основном нейтрофилы, а культура крови отрицательная.
(5) Серологические тесты: у большинства пациентов отрицательный результат на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела.
(6) Многочисленные противомикробные препараты неэффективны, в то время как глюкокортикоиды эффективны.
2. Критерии диагностики
Специфических методов диагностики этого заболевания не существует, в стране и за рубежом разработано множество диагностических или классификационных критериев, но единого и принятого стандарта до сих пор нет. Однако единого стандарта пока не существует. Чаще всего используются американские критерии Куша и японские критерии.
(1) Критерии Куша
Пререквизиты
Лихорадка ≥ 39°C
Артралгия или артрит
Ревматоидный фактор <1:80 Антинуклеарные антитела <1:100 Также должны присутствовать любые два из следующих пунктов Лейкоциты в крови ≥ 15 x 109/л Кожная сыпь плеврит или перикардит Гепатомегалия или спленомегалия или увеличение лимфатических узлов (2) Японские предварительные диагностические критерии Основные условия Лихорадка ≥39°C, продолжающаяся более одной недели Артралгия, длящаяся более двух недель Типичная кожная сыпь Лейкоциты ≥15×109/л Вторичные условия боль в горле увеличенные лимфатические узлы и/или селезенка ненормальная функция печени отрицательный результат на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела Этот критерий требует исключения: инфекционных заболеваний, злокачественных опухолей, других ревматических заболеваний. Диагноз может быть поставлен при наличии пяти или более условий (включая как минимум два основных условия). 3. Дифференциальная диагностика Прежде чем диагностировать болезнь Стилла у взрослых, необходимо исключить следующие заболевания. (1) Инфекционные заболевания: вирусные инфекции (вирус гепатита В, вирус краснухи, микровирус, коксакивирус, EB-вирус, цитомегаловирус, вирус иммунодефицита человека и т.д.), подострый бактериальный эндокардит, менингококковая бактериемия, гонококковая бактериемия и другие бактериальные причины бактериемии или септицемии, туберкулез, болезнь Лайма (болезнь Лайма), сифилис и ревматическая лихорадка. (2) Злокачественные опухоли: лейкемия, лимфома и т.д. (3) Заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, первичный сухой синдром, смешанные заболевания соединительной ткани и т.д. (4) Васкулит: нодозный полиартериит, гранулематоз Вегенера, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, аортит и др. (5) Другие заболевания: сывороточная болезнь, узелковая болезнь, первичный гранулематозный гепатит, болезнь Крона (болезнь Крона) и др. Принципы и протоколы лечения] Лекарства от этого заболевания не существует, но при ранней диагностике разумное лечение может контролировать приступы и предотвращать рецидивы, а лекарства те же, что и при ревматоидном артрите. Обычно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды и болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDS). 1 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВС могут быть использованы сначала во время острого лихорадочного воспалительного периода, как правило, в больших дозах, и должны продолжаться в течение 1~3 месяцев после достижения ремиссии, а затем постепенно снижать дозу. Регулярно проверяйте функцию печени и почек, анализы крови и обращайте внимание на побочные реакции. Подробную информацию о широко используемых НПВС см. в разделе "Ревматоидный артрит". Примерно четверть взрослых с тяжелой формой заболевания могут контролировать свои симптомы и достичь ремиссии при разумном использовании НПВС, и прогноз для этих пациентов обычно хороший. 2 Глюкокортикоиды Глюкокортикостероиды следует применять у пациентов, симптомы которых плохо контролируются только НПВС, или у которых возник рецидив при снижении дозировки, или у пациентов с системным повреждением или тяжелым заболеванием. Обычно используется преднизон 0,5~1 мг/кг/день, дозу которого можно постепенно снижать после 1 месяца контроля симптомов и стабилизации состояния, а затем поддерживать на минимально эффективной дозе. В тяжелых случаях требуются высокие дозы гормонов (преднизон ≥1,0 мг/кг/день). Также может быть использована шоковая терапия метилпреднизолоном, обычно в дозе 500-1000 мг/день, медленно вводимым внутривенно в течение до 3 дней. При необходимости это можно повторить через 1-3 недели, при этом пероральный прием преднизона можно продолжать через определенные промежутки времени и после шока. При длительном применении гормональных препаратов следует помнить о таких осложнениях, как инфекция и остеопороз. Своевременный прием соответствующих препаратов для борьбы с остеопорозом, таких как дифосфонаты и активный витамин D, которые подавляют остеокласты. 3 Улучшающие состояние противоревматические препараты (DMARDs) DMARDs должны быть добавлены как можно скорее, если лихорадка не контролируется гормонами или если есть рецидив после снижения гормонов, или если артрит очевиден. При использовании DMARDs предпочтительно использовать метотрексат (MTX) в дозе 7,5-15 мг/неделю, но в тяжелых случаях доза может быть увеличена. В более легких случаях можно использовать гидроксихлорохин. Азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин используются в рецидивирующих случаях. При использовании циклофосфамида существует ударная терапия и применение низких доз, при этом ударная терапия имеет меньше побочных эффектов. О лечении ревматоидного артрита можно говорить, когда болезнь становится хронической с артритом в качестве основного проявления: MTX + SASP; MTX + HCQ; MTX + пеницилламин; MTX + золото и др. Если MTX не переносится или не эффективен, вместо него может использоваться лефлуномид (LEF) в сочетании с другими DMARDs. Во время приема препарата следует внимательно следить за побочными эффектами применяемых лекарств, например, регулярно наблюдать за картиной крови, осадком крови, функцией печени и почек. Ферритин (SF) также можно регулярно контролировать. Если клинические симптомы и признаки исчезают, картина крови нормальная, оседание крови в норме, а SF снижается до нормального уровня, это свидетельствует о ремиссии. После ремиссии сначала следует снизить дозу гормона, но для того, чтобы продолжать контролировать болезнь и предотвратить рецидив, DMARDs следует продолжать использовать в течение более длительного периода времени, а доза может быть снижена. 4 Ботанические препараты Некоторые растительные препараты, такие как третиноин, цианофиллин и паэонифлорин, использовались для лечения различных ревматических заболеваний. Они также могут использоваться в хронической фазе заболевания, когда артрит является основным проявлением (подробнее см. раздел "Препараты для лечения ревматоидного артрита"). Прогноз] Гетерогенность заболевания отражается в разнообразии состояния и течения пациента. У небольшого числа пациентов наблюдается тенденция к ремиссии после одного эпизода и отсутствию дальнейших эпизодов, которые являются самоограничивающимися. Большинство пациентов склонны к повторным приступам после ремиссии. Существуют также хронически активные типы, которые в конечном итоге проявляются как хронический артрит с разрушением хрящей и костей, подобно ревматоидному артриту. Важно подчеркнуть, что болезнь Стилла у взрослых - это болезнь исключения, и до сих пор не существует конкретных диагностических критериев. Даже после постановки диагноза необходимо корректировать медикаментозное лечение и наблюдение для улучшения прогноза, и частое внимание уделяется исключению инфекций, опухолей и других заболеваний, чтобы можно было пересмотреть диагноз и изменить план лечения.