Под эректильной дисфункцией (ЭД) понимается стойкая или периодически повторяющаяся неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для удовлетворительного полового акта. Принято считать, что для постановки диагноза ЭД длительность заболевания должна составлять не менее 3 месяцев. Этиология и патогенез эректильной дисфункции Этиология: С развитием науки и социального прогресса понимание людьми сути ЭД углублялось. Например, еще в XV веке считалось, что ЭД одержима дьяволом, в XVIII веке — что ее причиной является мастурбация, в начале XIX века считалось, что ЭД — это психологическое заболевание, а после 1950 года — что это поведенческое заболевание. До 1970 года все еще считалось, что она связана с уменьшением количества андрогенов, естественным возрастным старением и психологическими факторами. Из-за отсутствия общепринятых знаний об ЭД многие больные ЭД несут тяжелый груз мыслей, что сказывается на нормальной семейной жизни, а также склонны к замкнутости и раздражительности, что отрицательно сказывается на межличностных отношениях.После 1970 года в связи с прогрессом исследований физиологии и патологии эрекции было признано, что психологические факторы, безусловно, могут быть причиной ЭД, но для большинства мужчин ЭД связана с рядом заболеваний (повышенное артериальное давление, Поскольку механизм эрекции представляет собой целостный гемодинамический процесс расслабления гладкой мускулатуры кавернозных тел полового члена, расширения артериол полового члена, усиления кровотока и препятствия венозному возврату, то любая дисфункция или любой дефект в строении полового члена может вызвать и привести к эректильной дисфункции. Таким образом, причины эректильной дисфункции можно разделить на: Психологическая ЭД: эректильная дисфункция, вызванная психосоматическими факторами, такими как напряжение, стресс, депрессия, тревога, супружеские разногласия. Органическая ЭД: Сосудистые причины: включают любые заболевания, которые могут привести к снижению кровотока в кавернозной артерии полового члена, такие как атеросклероз, травма артерии, стеноз артерии, лобково-артериальный шунт и нарушение сердечной деятельности и т.д., либо препятствуют механизму закрытия венозного возврата пенильной tunica albuginea, гладкой мускулатуры кавернозного синуса полового члена вследствие снижения венозной утечки. Неврологические причины: заболевания или повреждения центральных и периферических нервов могут приводить к эректильной дисфункции. Хирургия и травмы: такие хирургические вмешательства, как операции на крупных сосудах, радикальная простатэктомия, радикальная операция на брюшной полости, рак прямой кишки, а также перелом таза, компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника или травмы, полученные в результате сгибания, могут вызвать повреждение кровеносных сосудов и нервов, связанных с эрекцией полового члена, что приводит к эректильной дисфункции. Эндокринные нарушения, хронические заболевания и длительное применение некоторых лекарственных препаратов также могут стать причиной эректильной дисфункции. Заболевания самого полового члена: такие как склероз полового члена (вдавливание полового члена), деформация кривизны полового члена, тяжелые формы обрезания и цефалита крайней плоти? цефалит. Смешанная ЭД — эректильная дисфункция, вызванная сочетанием психосоматических факторов и органических причин. Кроме того, из-за того, что органическая ЭД не получила своевременного лечения, у пациента усугубляется психологическое давление, возникает страх перед неудачным половым актом, поэтому лечение ЭД, как правило, усложняется. Исследование этиологической классификации группы из 628 пациентов с ЭД в Китае показало, что: на долю психологических заболеваний приходится 39%, органических — 15,8%, смешанных — 45,2%. Патогенез: классификация: в соответствии с патофизиологическим механизмом ЭД можно разделить на 6 категорий: психологическая эректильная дисфункция: около 50% больных ЭД, основными причинами являются тревога, депрессия, напряжение, отношения мужа и жены и отсутствие сексуального влечения или супруги, детская вредная зависимость. Эндокринная эректильная дисфункция: такие как гипогонадотропный гипогонадизм, гипергонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, синдром Клайнфельтера, травма яичек, дисфункция щитовидной железы и др. Нейрогенная эректильная дисфункция: повреждение парасимпатических или соматических нервов, выходящих из крестцового отдела головного мозга, может вызывать частичную или полную эректильную дисфункцию. Кроме того, неврологические нарушения, вызванные некоторыми заболеваниями, также могут стать причиной эректильной дисфункции, например, диабетом, хроническим алкоголизмом. Артериальная эректильная дисфункция: атеросклероз кавернозных артерий полового члена может сужать их просвет, лечение рака предстательной железы, перелом таза и другие повреждения пенильных артерий, что приводит к снижению давления перфузии крови и уменьшению кровотока. Кроме того, курение, гипертония, диабет могут стать причиной поражения артерий. Венозная эректильная дисфункция: иногда, несмотря на адекватную артериальную перфузию полового члена, чрезмерная венозная утечка может вызвать эректильную дисфункцию, например лейкомаляцию и нарушение функции гладкой мускулатуры кавернозных тел. Другие: фармакологические, обычно вмешивающиеся в центральную нейроэндокринную функцию эрекции полового члена или влияющие на местную нейрососудистую регуляцию препараты, склонные вызывать эректильную дисфункцию, такие как антигипертензивные средства, антидепрессанты, антихолинергические препараты, эстрогены и т.д. Обычно от 2. до 5. называют органической эректильной дисфункцией. Классификация: ЭД классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая. Шкала International Inventory of Erectile Function (IIEF) позволяет более объективно оценить симптомы ЭД. Тяжелая ЭД: оценка по шкале IIEF 5-7 баллов. Умеренная ЭД: оценка по шкале IIEF 8-11 баллов. Легкая ЭД: оценка по шкале IIEF 12-21 балл. Отсутствие ЭД: оценка по шкале IIEF ≥ 22 баллов. Клинические проявления эректильной дисфункции Подробный анализ анамнеза: должен включать следующие вопросы: постепенное развитие или внезапное, периодическое или постоянное; ночная эрекция полового члена; было ли сильное психическое потрясение; семейное положение, необходимо выяснить отношения с супругой, фертильность, цель обращения за медицинской помощью. Следует также поинтересоваться, какие лекарственные препараты принимает пациент, нет ли в анамнезе травм, нет ли диабета или других хронических заболеваний, нет ли привычки к мастурбации, табачной и алкогольной зависимости, проводилось ли удаление предстательной железы, операция по стерилизации или операция на нижней части живота, нет ли хронического простатита или везикулита и т.д. Физикальное обследование: в общих условиях следует обратить внимание на тип телосложения, распределение волос и подкожного жира, мышечную силу, вторичные половые признаки, наличие феминизации мужской груди. Имеет значение предположение о наличии кортизолизма, заболеваний щитовидной железы, гиперпролактинизма, нарушений функции яичек и других гонад. Сердечно-сосудистая система измеряет артериальное давление и пульсацию конечностей, причем исчезновение или ослабление пульсации бедренных и N-образных артерий позволяет предположить наличие эмболии или стеноза брюшной аорты и подвздошных артерий. Со стороны нервной системы обращают на себя внимание боли в пояснице, нижних конечностях, промежности и половом члене, осязание и температурные ощущения, ощущение вибрации полового члена и пальцев ног, бульбокавернозный рефлекс (при стимуляции головки полового члена, введении пальца в задний проход должно ощущаться сокращение анального сфинктера) и другие изменения в нервной системе. Наружные половые органы Размеры и форма полового члена и крайней плоти аномальны. Следует осторожно ощупать кавернозное тело полового члена, наличие фиброзного налета позволяет предположить кавернозный склероз полового члена. Препуций, спайка крайней плоти или короткая завязка крайней плоти могут влиять на нормальную эректильную функцию; размер яичек, их консистенцию, при наличии или отсутствии сирингомиелии, эпидидимальных кист и варикоцеле. Огромная сирингомиелия и грыжа также могут влиять на нормальный половой акт; анальное пальцевое исследование простаты: размер, консистенция, наличие узелков и нежность, тонус анального сфинктера и т.д., для пациентов с ЭД старше 50 лет следует уделять больше внимания анальному пальцевому исследованию. Обследование при эректильной дисфункции Лабораторные исследования: анализ крови, мочи, сахар натощак, липопротеины высокой и низкой плотности, функция печени и почек. Измерение гормонов: в том числе сывороточного тестостерона, лютеинизирующего гормона (LH), фолликулостимулирующего гормона (FSH) и пролактина (PRL). При подозрении на низкую выработку тестостерона необходимо дважды измерить его уровень. При необходимости следует провести хромосомные тесты. Другие вспомогательные тесты: ночная пенильная тумесценция (NPT): бумажная лента или тест Snap-Gauge: перед сном на половом члене закрепляется тестовое кольцо с 3 различными натяжными полосками, утром второго дня проводится осмотр на предмет разрыва натяжных полосок, по результатам которого определяется, есть ли эрекция ночью или нет, и оценивается ее твердость. Тестер твердости полового члена: это единственный неинвазивный тест, который позволяет измерить ночное набухание полового члена и одновременно отразить твердость полового члена. Нормальные параметры: частота ночных эрекций 3-6 раз, продолжительность каждой эрекции 5-10 мин, твердость более 70%, отек >2-3 см. Пенильно-брахиальный индекс (ПБИ): систолическое давление в плечевой артерии и дорсальной пенильной артерии измерялось с помощью ультразвукового допплеровского стетоскопа. Отношение систолического давления в дорсальной пенильной артерии к систолическому давлению в плечевой артерии является индексом артериального давления в половом члене, и если PBI >0,75, то это норма; <0,6, то это недостаточность кровоснабжения полового члена. Тест на интракавернозное введение вазоактивных препаратов (intracavernous injection, ICI): вазоактивные вещества вводятся непосредственно в кавернозное тело полового члена для вызова эрекции, а время, твердость, угол эрекции и продолжительность вызванной эрекции используются для определения кровоснабжения и венозного возврата полового члена. Обычно используются следующие препараты: семена мака 30 мг плюс фентоламин 0,5~1 мг; или простагландин El 10~40 мкг. Кавернозная ангиография полового члена: для тех, у кого подозревается наличие венозной фистулы. Сначала вводят вазоактивные вещества, чтобы вызвать эрекцию полового члена, затем быстро вводят 30% пантотенамин 30-100 мл в кавернозное тело и сразу же делают позитивную и боковую рентгенограмму полового члена. У пациентов с венозной фистулой могут наблюдаться явные изменения. Селективная пенильная артериография: артериография является основным методом выявления и характеристики нарушений кровоснабжения полового члена, является инвазивным исследованием и противопоказана больным с тяжелой гипертонией, диабетом, инфарктом миокарда и васкулитом. Неврологическое обследование: тест вегетативных нервов: прямого метода обследования не существует, только через функциональное состояние и распределение нервов органов и систем, вовлеченных в вегетативную невропатию, и их взаимосвязь с вегетативными нервами можно косвенно понять и оценить их нервную функцию. Обследования включают: тест контроля частоты сердечных сокращений, тест выявления сердечно-сосудистых рефлексов, симпатический кожный ответ, электромиографию кавернозного тела, тест определения значения температурного домена, мочевой анальный рефлекс. Обследование соматической нервной системы: тест измерения биологического порога полового члена, реакция на стимуляцию крестцового нерва, скорость проведения по лобковому нерву, вызванные потенциалы соматосенсорного нерва. Цветная дуплексная ультрасонография (ЦДУ): неинвазивное исследование, высокочастотный датчик позволяет определить наличие патологических изменений в половом члене, датчик с частотой импульсов 4,5 МГц позволяет провести анализ кровотока и определить скорость кровотока, в сочетании с МСКТ наблюдать пенильный кровоток до и после инъекции, понять механизм артериального кровоснабжения полового члена и венозного закрытия. Основные параметры: максимальная систолическая скорость артериального кровотока (PSV) >25 см/с — нормальное артериальное кровоснабжение полового члена, конечная диастолическая скорость кровотока (EDV) <5 см/с - нормальная функция закрытия дорсальной вены полового члена, индекс резистентности (индекс сопротивления RI) - среднее значение 0,99 для нормальных людей. Манометрия кавернозного тела полового члена (CAVNOMY, CM): Это эффективный метод диагностики венозной эректильной дисфункции, при котором скорость перфузионного потока (СП) для поддержания эрекции напрямую связана с венозной фистулой. Закрытие венозной фистулы можно рассматривать при СП>10 мл/мин. Лечение эректильной дисфункции Коррекция соответствующих факторов, вызывающих ЭД, включает: изменение неправильного образа жизни и психосоциальных факторов; консультирование по вопросам сексуальных навыков и сексуальных знаний; изменение соответствующих препаратов, вызывающих ЭД; лечение соответствующих органических заболеваний, вызывающих ЭД, например андрогенодефицита, доступная терапия андрогенными добавками. Прямое лечение ЭД включает: психосексуальное лечение: например, психосексуальная терапия или поведенческая терапия между парами. Пероральные препараты: виагра (силденафил), элидел (варденафил) и сиалис (тадалафил) — селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, клинически эффективны, но противопоказаны в сочетании с нитратами, иначе может возникнуть тяжелая гипотония. Фентоламин — блокатор a-адренергических рецепторов, оказывающий влияние как на половой центр, так и на периферию, подходит для лечения легкой и умеренной ЭД. Местное лечение: инъекции вазоактивных препаратов, простагландина Е1 (PGE1) в кавернозное тело полового члена, эффективность до 80% и более, но из-за инвазивности, боли, аномальной эрекции и длительного применения локального образования рубцов на половом члене, и меньшее применение; трансуретральное введение, Бифар — местный топический крем PGE, эффективность до 75%, побочные эффекты локальная боль и низкое артериальное давление; вакуумный сужающий аппарат — устройство, которое используется через отрицательное давление. Кровь всасывается в половой член, а затем с помощью резиновой ленты, связанной у корня полового члена, блокируется отток крови, поддерживается эрекция полового члена; недостатком является неприятность использования, а также боль в половом члене, онемение, кровоподтеки, нарушение эякуляции и т.д. Хирургическое лечение: включает сосудистую хирургию и протезирование полового члена, которое применяется только при неэффективности всех других методов лечения.