Дисфункция тазового дна относится к нарушениям функций тканей и органов тазового дна, которые у женщин в основном включают опущение матки, выпячивание передней и задней стенок влагалища, подвывих шейки мочевого пузыря и уретры, приводящий к стрессовому недержанию мочи, опущение прямой кишки и т.д. Существует два основных типа причин, один из которых — структурный дефект самой ткани, а другой — повреждение (рождение и травма), и лечение в основном использует стратегии структурной реконструкции или коррекции. Применение лапароскопии в этой области позволило добиться хороших клинических результатов, и ниже описаны несколько новых хирургических методов.
Существует широкий спектр хирургических процедур для лечения пролапса матки, но те, которые могут быть выполнены лапароскопически с хорошими результатами, включают фиксацию матки и влагалищно-крестцовой головки, складывание и укорочение маточно-крестцовой связки и фиксацию маточно-крестцовых связок свода влагалища.
1 . Опущение матки в сочетании с выпячиванием передней и задней стенок влагалища требует хирургического вмешательства, если консервативное лечение не дало результатов и если качество жизни пациентки серьезно ухудшилось. Операция противопоказана пациентам с тяжелыми заболеваниями легких, хроническим кашлем, хроническими запорами и тяжелым физическим трудом. Лапароскопическая операция противопоказана пациентам с противопоказаниями к лапароскопии.
1 . 2 Фиксация шейной и влагалищной сетки крестцовой капсулы
(1) Разделение забрюшинного пространства: сначала разделяется везико-вагинальное или везико-маточное пространство, при этом оба пространства ограничиваются стриктурами мочевого пузыря, которые сходятся двусторонне у основания мочевого пузыря на одном уровне с мочеточниками, разрезаются и разделяются по медиальной средней линии стриктур мочевого пузыря. Ректовагинальное пространство разделяют, сначала вскрывая латеральную брюшину, находя мочеточник, а затем отодвигая его от крестцовой связки. Определяется место соединения двусторонних крестцовых связок в ректо-маточном соустье, брюшина приподнимается и брюшина ректального соустья вскрывается для разделения ректо-вагинального пространства. Разделение должно проходить в передне-заднем направлении примерно на 2 см выше промежностного соединения. Широкая связка перфорируется, матка приподнимается и переводится на другую сторону, задняя доля широкой связки открывается таким образом, чтобы передняя и задняя доли широкой связки соединились и использовались для размещения ремонтной сетки.
(2) Обнаружение крестцового мыса: Лучший способ обнажения крестцового мыса — осторожно отодвинуть сигмовидную кишку и использовать низкое положение голова-бедро, которое может быть зафиксировано на передней брюшной стенке для улучшения визуализации. Правый мочеточник и общая подвздошная вена идентифицируются, и задняя брюшина разрезается вертикально от крестцового мыса, чтобы освободить и обнажить мочеточник. Задняя брюшина продолжается до верхней части поясничной 5 или крестцовой 1, отделяется передняя позвоночная связка, оттесняя находящиеся в ней артерию и среднюю крестцовую вену.
(3) Размещение ремонтной сетки: сетка Mersilene выбрана потому, что она прочная и простирается в продольном направлении больше, чем в поперечном, не остается фиксированной и облегчает лапароскопические манипуляции. Если матка была удалена, сетку сначала помещают задним концом, а зазор между сеткой и влагалищем закрывают, пришивая сетку к влагалищу нейлоновой нитью; затем она покрывает переднюю стенку влагалища и пришивается к передней стенке влагалища. Если матка не удаляется, сетка помещается за влагалище и фиксируется к влагалищной части матки и основной связке с помощью нерассасывающегося нейлонового шва 0 калибра.
(4) Ректогистопластика: цель — поднять и вправить прямую кишку и оттянуть влагалище кзади. Она включает в себя закрытие заднего свода и ректо-маточной борозды и может быть закрыта 2 швами. Маточно-крестцовая связка сшивается задним швом. Сначала определяется мочеточник и сшивается основная связка. Наконец, сетка подшивается к влагалищу, и противоположная сторона обрабатывается таким же образом.
(5) Фиксация ремонтной сетки: сетка разворачивается в везико-вагинальном пространстве. Если матка не была удалена, два крыла сетки пропускаются через отверстие, сделанное в задней доле широкой связки. Широкий узел завязывается за перешейком, где брюшина больше не присутствует при разделении ректовагинального пространства, и сетка фиксируется к передней стенке влагалища с помощью нейлоновой нити 2 /0 и завязывается. (6) Фиксация крестцового мыса: передняя и задняя ремонтные сетки фиксируются к передней связке крестцового мыса и к надкостнице крестцового мыса, входя только в фиброзный слой сухожильной мембраны, чтобы избежать спондилолистеза и перфорации позвоночника. Швы проверяются на надежность закрытия. Тазовая перитонеализация: разрез делается на передней пузырно-маточной поверхности и задней ректовагинальной поверхности, по середине разреза от крестцового мыса до средней линии ректо-маточного соустья. 2-3 шва делаются нейлоновой нитью 2/0 и изогнутыми стежками, завязываются узлом и закрываются, или могут использоваться стальные скобы.
(7) Перитонеализация забрюшинного пространства: после ушивания крестцового мыса полипропиленовая сетка помещается в забрюшинное правое параректальное пространство, и забрюшинное пространство закрывается.
1 . 3 Сгибание и укорочение маточно-крестцовой связки
(1) Разделение латеральной брюшины: сначала определите ход и положение мочеточника, вскройте латеральную брюшину, освободите и отодвиньте мочеточник, чтобы избежать его повреждения во время наложения швов на крестцовую связку.
(2) Складывание и укорачивание маточно-крестцовой связки: U-образные складывающие швы выполняются по обеим сторонам маточно-крестцовой связки, ректовагинальной перегородки и стенки влагалища соответственно, так что маточно-крестцовая связка укорачивается, а затем непрерывно сшивается до верха влагалища и соединения двусторонних крестцовых связок и фиксируется фасцией влагалища, так что укрепляются боковые стороны и задняя часть перицервикального фасциального кольца.
(3) Фиксация маточно-крестцовой связки: сложенную маточно-крестцовую связку сшивают на уровне шейки матки нерассасывающимся нейлоновым швом 0, фиксируя обе стороны, а затем завязывают узел.
(4) Закрытие ректальной ямки: Маточно-крестцовая связка закрывается прерывистыми швами с обеих сторон нейлоновой нитью размера 0, чтобы закрыть ректальную ямку матки.
Если мочеточник перекручен после ушивания маточно-крестцовой связки, вскройте тазовую брюшину медиальнее крестцовой связки, освободите и отодвиньте мочеточник, чтобы дать ему возможность двигаться естественным путем.
1 . 4 Фиксация крестцово-остистых связок шейки матки и свода влагалища
(1) Разделение щели: как и при вагинально-крестцовой фиксации, сначала разделяют шейную и паравагинальную щель, чтобы обнажить фасциальную ткань над седалищным позвоночником. Затем разделяют ректовагинальное пространство, сначала вскрывают латеральную брюшину, находят мочеточник, определяют его ход и продвигают его через маточно-крестцовую связку, чтобы избежать травмы. Идентификация
Определяется место соединения двусторонних крестцовых связок в ректо-маточном углублении, брюшина приподнимается и брюшина ректо-маточного углубления вскрывается для разделения ректо-вагинального пространства.
(2) Разделение периректального пространства: разрез брюшины прямокишечного углубления продлевается медиально до маточно-крестцовой связки, кпереди от второго и третьего крестца, прямая кишка отделяется и отодвигается, обнажая двусторонние крестцово-копчиковые связки, копчиковую мышцу и седалищный отдел позвоночника.
(3) Задняя стенка влагалищной части шейки матки или задняя стенка влагалища сшивается с обеих сторон, швы проходят через хвостовую мышцу и крестцово-остистую связку на расстоянии 2-3 см от медиального края седалищного позвоночника, при этом с каждой стороны крестцово-остистой связки накладывается не более 2 швов.
1 . 5 Меры предосторожности и лечение распространенных осложнений
(1) Травматическое кровотечение и повреждения сосудов: к ним относятся травматическое кровотечение при разделении промежутков, повреждение пресакрального венозного сплетения при сшивании крестцовой связки и повреждение маточной артерии при перфорации широкой связки. Повреждения передней крестцовой вены, с другой стороны, зависят от размера разрыва. Если разрыв небольшой, для остановки кровотечения достаточно компрессии или биполярной коагуляции.
(2) Травма мочеточника: При травме мочеточника можно выполнить анастомоз мочеточника и мочеиспускательного канала или мочеточника и мочевого пузыря и установить мочеточниковый стент для предотвращения стриктуры мочеточника. Стент обычно удаляется примерно через 3 месяца после операции.
(3) Кишечная непроходимость: Кишечная непроходимость возникает, когда тонкая кишка попадает в воронку из-за неполного закрытия ректальной воронки, что приводит к образованию внутренней грыжи тонкой кишки. Легкая внутренняя грыжа может быть облегчена автоматически с помощью консервативного лечения, но в тяжелых случаях может произойти некроз кишечника, что требует хирургического вмешательства. Поэтому ректовагинальное углубление должно быть тщательно закрыто без оставления щели, чтобы избежать кишечной грыжи.
1 . Тот факт, что в настоящее время для лечения этого типа заболевания используется более 30 хирургических процедур, свидетельствует о его трудноизлечимости. Лапароскопия предлагает только новое средство трансабдоминальной хирургии, которое позволяет лучше видеть переднюю и заднюю щели. Эта новая процедура сочетает традиционную вагинальную или цервикальную фиксацию с новым хирургическим подходом, что приводит к минимально инвазивному, точному разделению тканей и быстрому восстановлению, и имеет хорошие клинические перспективы. Однако сложность лапароскопической хирургии ограничивает ее клиническое применение, поэтому необходимо усилить обучение технике наложения швов при лапароскопической хирургии, чтобы больше гинекологических лапароскопистов могли овладеть этой техникой и работать в клинике.
2. лапароскопическое хирургическое лечение стрессового недержания мочи
Существуют различные хирургические подходы к лечению стрессового недержания мочи, но целью операции является устранение недостаточной поддержки уретры для облегчения симптомов недержания мочи. Чаще всего используется лапароскопическая операция с подвешиванием шейки мочевого пузыря и средней уретры, которая дает хорошие результаты.
2 . 1 Показания и противопоказания. Недержание при напряжении II степени и выше может быть вылечено хирургическим путем, если консервативное лечение не помогло или рецидивирует. Те, у кого есть противопоказания к лапароскопической хирургии, не подходят для лапароскопической хирургии.
2 . 2 Подвеска горловины мочевого пузыря Burch
(1) Разделение ретропубикального пространства Ретциуса: существует два пути — трансабдоминальный и внебрюшинный. Трансабдоминальный путь: разрез брюшины делается от одной стороны пупочной артерии до другой, полностью освобождая переднее пространство мочевого пузыря и заполняя мочевой пузырь у пациентов с трудностями в раскрытии мочевого пузыря. Затем задняя лобковая фасция продолжается вниз, открывая пространство Ретциуса, обнажая лобковую кость и двустороннюю связку Купера до шейки мочевого пузыря. Мочевой пузырь отодвигается задне- и медиально с помощью разделительного пинцета.
В то же время ткани стенки влагалища захватываются щипцами с противоположной стороны, чтобы полностью отделить мочевой пузырь от влагалища и обнажить переднюю стенку влагалища. Экстракорпоральный подход: горизонтальный разрез 2 см делается в средней точке между пупком и лобком для тупого разделения пространства Ретциуса под прямой мышцей живота с обеих сторон до связки Купера, либо путем введения в пространство воздушного шара объемом 1000-1500 мл, либо тупым разделением пальцев. Затем с каждой стороны вводится 5-мм троакар, а на лобковую кость накладывается набор штифтов, выполняющих функцию ретрактора. Прямая мышца живота сшивается вокруг 10-миллиметрового троакара, а затем раздувается под низким давлением (8-12 мм рт. ст.) в пространстве Ретциуса.
(2) Шов: сначала наложите шов на связку Купера как можно дальше через всю связку Купера, чтобы увеличить ее сопротивление натяжению, и выведите иглу в направлении ее продольной оси, не надавливая на иглу, чтобы избежать ее поломки. Средний или указательный палец левой руки вводят во влагалище, чтобы обнажить уретрально-везикальное соединение и точку входа в переднюю стенку влагалища, где будет наложен шов. После удаления иглы швы затягиваются и завязываются узлом, причем узел затягивается таким образом, чтобы соединение уретры с везикальным отверстием не образовывало острого угла. Первый шов должен плотно прилегать к уретроцистическому соединению, а затем следует последовательно наложить второй и третий стежки драпировки, с промежутком примерно 1 см между каждым стежком. Если на раневой поверхности имеется кровотечение, его можно остановить с помощью биполярной электрокоагуляции и, при необходимости, наложения швов для остановки кровотечения, промывания раневой поверхности и тщательной проверки отсутствия активного кровотечения, т.е. прерывистого ушивания брюшины рассасывающимися швами.
2 . 3 подвеска среднеуретрального слинга
(1) Подготовка слинга: Существует два типа материала — аутологичная ткань и синтетический материал. Синтетический материал используется в основном потому, что он имеет высокий риск инфекции, эрозии и отторжения организмом, и поэтому он в основном изготавливается из собственной ткани (аутотрансплантат) или денатурированной чужой ткани (аллотрансплантат). Иссечение аутологичных или аллогенных фасциальных тканей: сильное сухожилие прямой мышцы живота или поверхности четырехглавой мышцы, примерно 10 см в длину и 1 см в ширину, иссекается и перевязывается марлевой компрессионной повязкой для остановки кровотечения. Если пациент слабее или старше, в качестве стропы используется инородное тело с тем же эффектом, что и аутологичная ткань. Подготовка синтетического материала: обычно используется полипропиленовая или нейлоновая сетка, разрезанная на полосы.
(2) Установка стропы: стропа помещается в ретропубикальное пространство через отверстие перфорационных ножен лапароскопа, после чего ретропубикальное пространство освобождается лапароскопически и тщательно гемостатируется, определяются мочевой пузырь и мочеточники, а также место соединения мочеточников и мочевого пузыря. В этот момент слизистая оболочка влагалища и часть подслизистой оболочки продольно надрезаются скальпелем на передней стенке влагалища у шейки мочевого пузыря, и из этого разреза вдоль подслизистой оболочки вводится заостренный сосудистый пинцет, который проникает латерально в шейку мочевого пузыря до ретропубикального пространства. Затем сосудистый зажим проводится под слизистой оболочкой влагалища с другой стороны и в заднее лобковое пространство с другой стороны шейки мочевого пузыря.
(3) Ушивание стропы: концы стропы подшиваются к связкам Купера двусторонне нейлоновой нитью с иглой № 0, натяжение стропы после ушивания не должно быть слишком сильным, т.е. уретра не должна образовывать острый угол. Задняя брюшина и слизистая оболочка влагалища закрываются, а брюшина прерывается рассасывающимися швами. Затем разрез влагалища закрывается рассасывающимися швами.
2 . 4 Меры предосторожности и лечение распространенных осложнений
(1) Кровотечение и повреждение сосудов: при вскрытии забрюшинного пространства следует позаботиться о предотвращении кровотечения из нижней брюшной артерии, если таковое имеется, с помощью биполярной электрокоагуляции; если кровотечение возникает при ушивании связки Купера или стенки влагалища, необходимо немедленно остановить кровотечение с помощью биполярной электрокоагуляции, чтобы предотвратить повреждение мочевого пузыря или уретры из-за неясных анатомических взаимоотношений; иногда кровотечение часто требует промежуточной открытой операции, поэтому заднее лобковое пространство не следует отделять слишком близко к лобковой кости, Заднее лобковое пространство не следует отделять слишком близко к лобковой кости во избежание травмы foramen ovale.
(2) Перфорация мочевого пузыря или прорезывание шва: это происходит, во-первых, при рассечении забрюшинного пространства, так как мочевой пузырь может быть легко вскрыт из-за плохого распознавания краев мочевого пузыря, и, во-вторых, при разделении пространства Ретциуса и прохождении шва через стенку влагалища. Мочевой катетер оставляют на месте в течение 7 или более дней после операции.
(3) Травмы уретры также случаются, если травма проникающая, швы можно снять, если травма поперечная, требуется открытый уретральный анастомоз, и уретральный катетер должен оставаться на месте в течение длительного периода времени, пока уретральный анастомоз полностью не заживет, иначе возможно возникновение стриктуры уретры.
(4) Обструкция уретры: затрудненное мочеиспускание, или обструкция уретры, может возникнуть из-за чрезмерного угла отвисания шейки мочевого пузыря, часть которого связана с положением тела. Если возникает обструкция уретры, необходимо консервативное лечение, включающее расширение уретры, изменение положения мочеиспускания и лекарства для расслабления шейки мочевого пузыря, но если это не помогает, необходимо снять швы и снова подвешивать мочевой пузырь до устранения обструкции.