Согласно современному национальному определению и определению Всемирной организации здравоохранения, бесплодной считается пара (муж и жена), имеющая нормальные половые контакты без контрацепции в течение не менее 12 месяцев, при этом бесплодной является женщина, а бесплодным — мужчина. Пары, которые никогда не были беременны в прошлом, считаются с первичным бесплодием, а те, у кого в прошлом была беременность, — с вторичным бесплодием. На самом деле это понятие очень сложно определить в реальности. Например, если есть пара, состоящая в повторном браке, у женщины в анамнезе есть выкидыш или роды, а у мужчины нет опыта деторождения, следует ли называть женщину вторичным бесплодием, а мужчину — первичным? Бесплодие — одна из наиболее распространенных проблем в области репродуктивного здоровья, встречающаяся примерно у 10-15% супружеских пар детородного возраста. Для бесплодных пар при их первом визите мы можем провести первичный скрининг для выявления причины бесплодия с помощью четырехэтапного обследования. Шаг 1. Рутинный анализ спермы Рутинный анализ спермы прост, удобен и недорог, поэтому он используется в качестве первой линии первичного обследования. Если показатели в норме, то целесообразнее перейти к обследованию женщины. Некоторые мужья немного шовинистичны или слишком застенчивы, считают себя сильными, не желают проводить обследование первыми, в клинике часто встречается женская сторона обследования большого круга, но в итоге именно мужская сторона является причиной сложившейся ситуации. Второй этап гинекологического обследования малого таза При первом обращении бесплодной пациентки необходимо провести тщательное гинекологическое обследование в неменструальный период, чтобы понять размер, расположение, консистенцию, активность матки, корня маточно-крестцовой связки с или без тендимента и узелков, двусторонней аднексии с или без аномального утолщения и давящей боли. При обнаружении аномальных тазовых признаков в сочетании с клиническими симптомами можно дополнительно определить бесплодие, обусловленное тазовыми факторами. Например, при обнаружении нежности и узелков в маточно-крестцовой связке и подозрении на эндометриоз малого таза для уточнения диагноза может быть проведена лапароскопия. Мониторинг овуляции Общепринятые методы мониторинга овуляции включают измерение базальной температуры тела (БТТ), вагинальное УЗИ для контроля овуляции и измерение уровня половых гормонов в сыворотке крови. Для женщин с регулярным менструальным циклом непрерывный мониторинг БТТ с первого дня менструального цикла до следующей менструации позволяет ретроспективно определить наличие овуляции в предыдущем цикле и недостаточность лютеиновой функции. Двухфазный тип БТТ свидетельствует о наличии овуляции, а монофазный — об отсутствии овуляции. У бесплодных женщин с плохой овуляцией и ановуляцией может быть проведено измерение уровня половых гормонов в сыворотке крови. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин (ПРЛ), эстрадиол (Е2) и тестостерон (Т) обычно измеряются на второй-третий день менструации для определения состояния овариального резерва, а уровень прогестерона (П) — во второй половине менструации для определения наличия или отсутствия овуляции и понимания лютеиновой функции. Бесплодным женщинам, у которых может быть плохая овуляция или ановуляция, может быть проведено измерение уровня половых гормонов в сыворотке крови. Обычно выбирают второй-третий день менструации, измеряют сывороточный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин (ПРЛ), эстрадиол (Е2), тестостерон (Т), чтобы понять состояние овариального резерва, и измеряют уровень сывороточного Р, чтобы определить наличие или отсутствие овуляции, а также чтобы понять функцию лютеинового тела после овуляции. Шаг 4 Проверка проходимости труб Гистеросальпингография (ГСГ) является рекомендуемым и часто используемым методом проверки проходимости труб. Через контрастную трубку в полость матки и фаллопиевы трубы вводится контрастное вещество, прохождение контрастного вещества через полость матки и фаллопиевы трубы наблюдается при рентгеновской рентгеноскопии, а по рентгеновским снимкам можно определить проходимость труб и форму полости матки, причем точность составляет до 80%. Контрастные вещества бывают масляные (йодид масла) и водорастворимые (пантетин, йодинол). Йодистое масло обладает высокой плотностью, хорошим контрастным эффектом и оказывает некоторое лечебное воздействие на маточные трубы. Лапароскопическое исследование проходимости маточных труб более интуитивно, а его точность достигает 90-95%. Проверка проходимости труб более точна и надежна при сочетании гистероскопии и лапароскопии. Поскольку лапароскопия является инвазивной и требует применения специальных хирургических инструментов, она дорогостоящая и не может использоваться в качестве рутинного скринингового инструмента, и обычно применяется только при подозрительных заболеваниях органов малого таза, представляющих ценность для диагностики и лечения. Если ни один из вышеперечисленных четырех этапов не выявляет проблему, то это называется необъяснимым бесплодием. Это не означает, что причины нет, но указывает на то, что значимые тесты пока не выявили причину, и что некоторые из этих пациентов просто имеют низкую фертильность и иногда могут забеременеть самостоятельно. Некоторым парам для выявления причины бесплодия приходится прибегать к методам экстракорпорального оплодотворения ЭКО.