Недержание мочи у женщин — распространенное заболевание, распространенность которого в настоящее время, согласно мировой статистике, составляет около 50%, а тяжелая форма недержания мочи — около 7%, из которых примерно половина приходится на стрессовое недержание. Уровень распространенности в Китае в принципе сопоставим. Такое большое количество людей с этим заболеванием оказывает серьезное влияние на качество жизни и состояние здоровья женщин. В силу социально-экономических и культурных факторов, а также стыда женщин за аномалии мочеиспускания, стрессовое недержание мочи у женщин долгое время не воспринималось всерьез ни врачами, ни пациентами. В связи с быстрым ростом национальной экономики Китая и стремительным повышением уровня жизни населения многие медицинские и социальные проблемы, вызванные стрессовым недержанием мочи у женщин, постепенно привлекают к себе внимание. Поэтому необходимо регулировать и направлять диагностику и лечение стрессового недержания мочи в Китае. Достижения в области диагностики и лечения стрессового недержания мочи I. Обзор (I) Определение Под стрессовым недержанием мочи понимается непроизвольная утечка мочи из наружной уретры при повышении давления в брюшной полости в результате чихания, кашля или физической нагрузки. Симптомы — непроизвольное подтекание мочи при повышении внутрибрюшного давления, например при кашле, чихании или смехе. Признаки — непроизвольное вытекание мочи из уретры при повышении давления в брюшной полости [1,2]. При уродинамическом исследовании отмечается непроизвольное подтекание мочи при наполнении цистостомы в условиях повышенного давления в брюшной полости при хорошей мышечной устойчивости уретры [1]. (ii) Область применения данного руководства Стрессовое недержание мочи применимо только у женщин, или стрессовое недержание мочи с синдромом гиперактивного мочевого пузыря, пролапсом тазовых органов и нарушениями опорожнения мочевого пузыря. Педиатрическое недержание мочи, нейрогенное недержание, недержание позывов, недержание наполнения и все виды недержания мочи у мужчин исключены из данного руководства. (С) Эпидемиологические характеристики При эпидемиологических исследованиях недержания мочи в основном используются опросники. Результаты опроса показывают большой разброс в распространенности заболевания, что может быть связано с используемым определением недержания мочи, методом измерения, характеристиками исследуемой популяции и методом опроса. В женской популяции от 23% до 45% имеют различные степени недержания мочи, а около 7% — явные симптомы недержания мочи [3-6], из которых около 50% — стрессовое недержание [4]. 1, более четкие факторы корреляции (1) возраст: с возрастом распространенность женского недержания мочи постепенно увеличивается, высокий уровень заболеваемости приходится на возраст 45-55 лет. Корреляция между возрастом и недержанием мочи может быть связана с расслаблением тазового дна, снижением уровня эстрогенов и дегенеративными изменениями уретрального сфинктера, происходящими с возрастом. Некоторые распространенные у пожилых людей заболевания, такие как хронические заболевания легких и диабет, также могут способствовать прогрессированию недержания мочи. Однако частота стрессового недержания мочи у пожилых людей имеет тенденцию к замедлению, что может быть связано с изменением их образа жизни, например, сокращением объема повседневной деятельности [4-9]. (2) Роды: количество родов, возраст первородящих, способ родоразрешения, размер плода и частота недержания мочи во время беременности значительно коррелируют с возникновением послеродового недержания мочи, а количество родов положительно коррелирует с возникновением недержания мочи [10,11]; возраст первородящих — от 20 до 34 лет, и корреляция между недержанием мочи и родами выше, чем в других возрастах [12]; слишком пожилой возраст — более частый случай возникновения недержания мочи, чем другие возрасты [12]; пожилой возраст — более частый случай возникновения недержания мочи. У пожилых женщин недержание мочи встречается чаще [13]; у женщин, рожавших вагинально, недержание мочи встречается чаще, чем у рожавших путем кесарева сечения; у женщин, рожавших путем кесарева сечения, риск недержания мочи выше, чем у нерожавших [14]; использование вспомогательных методов родов, ускоряющих схватки, таких как щипцы, отсос и утеротоники, также связано с повышенной вероятностью недержания мочи [15]; матери плодов с большим весом также подвержены большему риску недержания мочи [11]. также выше [11]. (3) Пролапс тазовых органов: пролапс тазовых органов (ПТО) и стрессовое недержание мочи оказывают серьезное влияние на здоровье и качество жизни женщин среднего и пожилого возраста. Стрессовое недержание мочи и пролапс тазовых органов тесно связаны между собой и часто сопутствуют друг другу. У пациенток с пролапсом тазовых органов гладкомышечные волокна опорной ткани тазового дна становятся тонкими, дезорганизуются, соединительнотканный фиброз и атрофия мышечных волокон могут быть связаны с возникновением стрессового недержания мочи [16]. (4) Ожирение: женщины с ожирением значительно чаще страдают стрессовым недержанием мочи [9,10,17,18], а снижение веса может уменьшить частоту недержания мочи [19]. (5) Расовые и генетические факторы: генетические факторы имеют более четкую корреляцию со стрессовым недержанием мочи. Распространенность пациентов со стрессовым недержанием мочи значительно коррелирует с распространенностью среди их ближайших родственников [20,21]. Распространенность недержания мочи выше у белых женщин, чем у чернокожих [23]. 2. Возможные сопутствующие факторы риска (1) Эстроген: долгое время считалось, что снижение уровня эстрогенов связано со стрессовым недержанием мочи у женщин, и эстроген был рекомендован для клинического лечения. Однако последние данные ставят под сомнение роль эстрогенов, свидетельствуя об отсутствии корреляции между изменениями уровня эстрогенов и распространенностью стрессового недержания мочи [22]. Было даже высказано предположение, что заместительная терапия эстрогенами может усугублять симптомы недержания мочи [23]. (2) Гистерэктомия: стрессовое недержание мочи, если оно возникает после гистерэктомии, обычно проявляется через шесть месяцев — один год после операции [24]. Хирургическая техника и объем хирургической резекции могут быть связаны с возникновением недержания мочи [25]. Однако для подтверждения однозначной взаимосвязи между гистерэктомией и развитием стрессового недержания мочи недостаточно доказательных медицинских данных. (3) Курение: Взаимосвязь между курением и возникновением стрессового недержания мочи является спорной. Предполагается, что частота недержания мочи у курящих выше, чем у некурящих, что может быть связано с хроническим кашлем, вызываемым курением, и снижением синтеза коллагеновых волокон [26,27]. Имеются также данные о том, что курение не связано с развитием недержания мочи [18,28]. (4) Физическая активность: высокоинтенсивные физические нагрузки могут провоцировать или усугублять недержание мочи [29], однако достаточных доказательных медицинских данных не существует. Другими возможными причинами являются запоры, дисфункция кишечника, употребление кофеина и хронический кашель [9,10,19]. Диагностика Диагностика стрессового недержания мочи основывается главным образом на субъективных симптомах и объективном обследовании, при этом необходимо исключить другие заболевания. Этапы диагностики данного заболевания должны включать определение диагноза (настоятельно рекомендуется), степени диагноза (рекомендуется), постановку диагноза (необязательно) и диагностику сопутствующих заболеваний (настоятельно рекомендуется). (а) Установление диагноза Цель: определить наличие стрессового недержания мочи. Основная база: анамнез и физикальное обследование [1-6]. 1. Настоятельно рекомендуется (1) Анамнез Общее состояние: общее состояние, интеллект, познавательные способности, наличие лихорадки. Симптомы стрессового недержания мочи: происходит ли подтекание мочи при различной степени повышения внутрибрюшного давления, например при смехе, кашле, чихании или ходьбе, и прекращается ли выделение мочи после прекращения давящего воздействия. Другие симптомы мочеиспускания: гематурия, дизурия, раздражение мочеиспускательного канала или дискомфорт в нижней части живота или пояснице. Прочий анамнез: история болезни, менструальный и репродуктивный анамнез, образ жизни, подвижность, сопутствующие заболевания и прием лекарств. (2) Физикальное обследование Общее состояние: жизненные показатели, походка и физическая подвижность, тонкость и когнитивная способность восприятия предметов. Физикальное обследование всего тела: неврологическое обследование, включая силу мышц нижних конечностей, чувствительность промежности, тонус анального сфинктера и патологические признаки; обследование брюшной полости, чтобы отметить, есть ли признаки задержки мочи. Осмотр специалистами: наружные половые органы с увеличением или без увеличения тазовых органов и его степенью [7]; вульва с запахом или без запаха и сыпью, вызванной длительной инфекцией; бимануальная диагностика для определения уровня, размера матки, силы сокращения мышц тазового дна и т.д.; анальная диагностика для проверки силы мышц сфинктера и наличия или отсутствия увеличения прямой кишки. Другие специальные тесты: тест с индуцированным давлением [8], подробнее см. в Приложении I. 2. Рекомендации (1) Дневник мочеиспускания: 72 часа непрерывной записи мочеиспускания, включая время каждого мочеиспускания, объем мочи, время питья, потребление воды, сопутствующие симптомы и продолжительность недержания мочи и т.д., см. Приложение II. (2) Краткая форма опросника недержания мочи Международного консультативного комитета по проблемам недержания мочи (ICI-QSF) [9]. Форма ICI-QSF состоит из четырех разделов, в которых фиксируется недержание мочи, его тяжесть, влияние на повседневную жизнь, сексуальную жизнь и настроение; ICI-Q-SF представляет собой упрощенную версию ICI-Q-LF. (3) Другие исследования Лабораторные исследования: анализ крови и мочи, культура мочи, функция печени и почек и другие общие лабораторные исследования. Скорость потока мочи. Остаточная моча. 3. Дополнительно (1) Цистоскопия: это исследование необходимо при подозрении на наличие опухолей, дивертикулов и везиковагинальных свищей в мочевом пузыре. (2) Инвазивное уродинамическое исследование: ① трассировка давления в уретре; ② измерение скорости потока давления; ③ определение абдоминального утечки давления (abdominalleakpointpressure, ALPP); ④ визуализационное уродинамическое исследование. (3) Цистоуретрография. (4) УЗИ, внутривенная пиелограмма, КТ. (2) Степень диагностики Цель: служить ориентиром для выбора лечения. 1. Клинические симптомы (настоятельно рекомендуется) Легкая степень: отсутствие недержания мочи при общей деятельности и в ночное время, эпизодическое недержание при повышении давления в брюшной полости, отсутствие необходимости носить мочеприемник. Умеренная: частое недержание мочи при повышении давления в брюшной полости и деятельности в положении стоя, необходимость ношения мочеприемной прокладки. Тяжелая степень: недержание мочи возникает при вставании или лежании, серьезно влияет на жизнь и социальную активность пациента. 2.International Continence Advisory Committee Urinary Incontinence Questionnaire Short Form (ICI-Q-SF) (рекомендуется) 3.Urinary pad test: рекомендуется проводить тест с прокладкой в течение 1 часа [8,10]. Легкая степень: утечка мочи за 1 ч ≤ 1 г. Умеренная степень: утечка мочи 1 г.