В 2013 году в журнале JAMA NEUROLOGY, том 70, № 11, было опубликовано проспективное когортное исследование, проведенное научной группой Гири Вейби. Цель исследования заключалась в том, чтобы определить, есть ли у детей с историей эмбрионального воздействия противоэпилептических препаратов признаки нарушения развития в первый месяц жизни, и выяснить, могут ли матери, принимающие противоэпилептические препараты во время грудного вскармливания, оказывать неблагоприятное воздействие на своих младенцев. Исследование показало, что эмбриональное воздействие противоэпилептических препаратов, особенно совместное воздействие нескольких противоэпилептических препаратов, связано с нарушением мелкой моторики, которое проявляется к 6-месячному возрасту; однако при одновременном приеме противоэпилептических препаратов во время грудного вскармливания никаких вредных последствий не наблюдалось. Поэтому авторы пришли к выводу, что матерям с эпилепсией, получающим противоэпилептические препараты, следует рекомендовать кормить своих детей грудью. В ответ на эти исследования профессор Мидор с кафедры неврологии и неврологии Медицинской школы Стэнфордского университета опубликовал мини-обзор и рекомендации. Полный текст переведен следующим образом: Действие противоэпилептических препаратов (ПЭП) в период развития плохо изучено; впервые о связи между эмбриональным воздействием ПЭП и врожденными пороками развития было сообщено в 1960-х годах; к началу 1980-х годов были опубликованы первые сообщения о том, что конкретный ПЭП вызывает конкретный врожденный порок развития (например, вальпроевая кислота вызывает расщелину губы и неба). Только недавно было обращено внимание на риск врожденных пороков развития, умственной отсталости и поведенческих расстройств в результате воздействия различных эмбриональных АЭП. Опасения по поводу влияния АЭП на когнитивные и поведенческие способности существуют не только в случае эмбрионального воздействия (в случае АЭП), но и в случае воздействия через грудное молоко. Из-за рисков, связанных с эпилептическими припадками (например, остановка дыхания матери из-за эпилептических припадков, которая может лишить плод кислорода внутриутробно), женщины с эпилепсией обычно не могут прекратить прием АЭП во время беременности. В этом контексте морфологические и поведенческие тератогенные риски, связанные с эффективными АЭП, должны занимать центральное место в процессе принятия клинических решений В послеродовом периоде отсутствие грудного вскармливания позволяет избежать дополнительного воздействия АЭП на младенца. Однако риски, связанные с приемом АЭП во время грудного вскармливания, остаются теоретическими из-за отсутствия данных исследований, подтверждающих их. Напротив, существует множество информации, подтверждающей, что грудное вскармливание полезно как для матери, так и для ребенка. Преимущества грудного вскармливания для детей включают снижение риска тяжелых инфекций нижних дыхательных путей, аллергического дерматита, астмы, острого среднего отита, неспецифического гастроэнтерита, ожирения, диабета 1 и 2 типа, детской лейкемии, синдрома внезапной детской смерти и некротизирующего энтероколита, а также возможное положительное влияние на когнитивные способности детей младшего возраста. Преимущества грудного вскармливания для матерей включают снижение риска развития диабета 2 типа, рака молочной железы, рака яичников и послеродовой депрессии. (После приема АЭП) Многие АЭП в той или иной степени обнаруживаются в грудном молоке, но долгосрочные последствия воздействия АЭП через грудное молоко на нейроразвитие остаются неясными. В упомянутом выше исследовании Gyri Veiby и др. представили сравнительные результаты развития детей, находящихся и не находящихся на грудном вскармливании, в присутствии материнского приема АЭП. Основной переменной результата исследования была оценка матерью развития и поведения ребенка по стандартной шкале. АЭП, наиболее часто применяемые матерями в исследовании, были карбамазепин, ламотриджин и вальпроевая кислота. Исследователи не обнаружили статистической разницы между группами кормящих и не кормящих грудью (когда матери применяли АЭП); кроме того, у детей в группе кормящих грудью, как правило, было меньше отклонений в развитии. Исследование имело следующие преимущества: проспективный дизайн, оценка женщин, принимавших и не принимавших АЭП во время беременности, включение отцов с эпилепсией (фактор), большая референтная группа, оценка многих потенциальных сбивающих переменных. Слабыми сторонами исследования были: зависимость от самоотчета при диагностике эпилепсии; отсутствие информации о классификации эпилепсии, тяжести припадков, материнской дозе/в естественных условиях применяемых АЭП, уровне интеллекта матери и социально-экономическом статусе матери; отсутствие уровней АЭП у детей младшего возраста, находящихся на грудном вскармливании; небольшое количество случаев в каждой подгруппе АЭП; отсутствие ослепления при проведении матерями оценки развития детей младшего возраста; показатель удержания в возрасте 36 месяцев 60. 2%; и другие потенциальные сбивающие факторы. Только одно ранее опубликованное исследование оценивало влияние матерей, принимающих АЭП во время грудного вскармливания, на нейроразвитие маленьких детей. Исследование под названием Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs (NEAD) — это многоцентровое проспективное исследование нейропсихиатрических эффектов воздействия АЭП на эмбрион у женщин с эпилепсией на ранних сроках беременности (при монотерапии карбамазепином, ламотриджином, фенитоином натрия или триазином, фенитоином натрия или вальпроевой кислотой). Дети в группах кормящих и не кормящих грудью оценивались в возрасте 3 лет (оценщик не знал о медикаментах и статусе кормления испытуемого), и скорректированные показатели коэффициента интеллекта (IQ) не отличались между двумя группами. Таким образом, 2 проспективных, хорошо контролируемых исследования подтвердили отсутствие каких-либо негативных эффектов на когнитивные функции при одновременном грудном вскармливании АЭП. Подобно этанолу, некоторые АЭП вызывают апоптоз и дисфункцию жизнеспособных клеток нейронов в незрелом мозге. Этот эффект является дозозависимым и может возникнуть при однократном воздействии, а его величина зависит от пиковой концентрации АЭП. Уровень АЭП у детей, находящихся на грудном вскармливании, зависит от количества АЭП в грудном молоке, количества потребляемого и поглощаемого грудного молока и скорости клиренса АЭП. Хотя данные об уровне АЭП в сыворотке крови детей, находящихся на грудном вскармливании, отсутствуют, вполне вероятно, что для большинства АЭП уровень АЭП у детей, находящихся на грудном вскармливании, ниже, чем уровень АЭП у плодов, подвергшихся воздействию внутриутробно. Поскольку уровни АЭП in vivo ниже при воздействии грудного молока, чем при внутриутробном воздействии, грудное вскармливание может не добавлять никаких неблагоприятных эффектов. Исследование Veiby и др. также показало, что у детей младшего возраста, подвергшихся воздействию АЭП во время эмбриональной жизни, в возрасте 6 месяцев был повышен риск нарушения мелкой моторики (11,5% против 4,8% в контрольной группе). Команда ранее представила данные в возрасте 18 месяцев и 36 месяцев. У детей, матери которых страдали эпилепсией, но не принимали лекарств, или у отцов которых была эпилепсия, не было значительных различий по сравнению с контрольной группой. Эмбриональные малыши, подвергшиеся воздействию АЭП, имели значительные отклонения в показателях общей моторики (7,5% против 3,3%), навыков произношения речи (11,2% против 4,8%) и аутистических тенденций (6,0% против 1,5%) в возрасте 36 месяцев по сравнению с контрольной группой. Хотя все подгруппы были небольшими, все 3 основных АЭП (карбамазепин, ламотриджин и вальпроевая кислота) были способны вызывать нарушения. В отличие от этого, в упомянутом ранее исследовании NEAD недавно сообщалось о более значительных когнитивных и поведенческих нарушениях у 6-летних детей с историей воздействия вальпроевой кислоты по сравнению с 6-летними детьми с историей воздействия других АЭП, когда мать страдала эпилепсией и принимала АЭП (карбамазепин, ламотриджин, фенитоин натрия и вальпроевую кислоту). Разница в результатах между двумя исследованиями может быть связана с использованием слепого метода формальной оценки когнитивных функций и контроля интеллекта матери в исследовании NEAD. Хотя для полной характеристики рисков и преимуществ необходимо больше информации, положительные эффекты грудного вскармливания хорошо известны, в то время как риски, связанные с грудным вскармливанием при приеме АЭП, являются лишь теоретическими; этот теоретический риск также не был подтвержден двумя проспективными клиническими исследованиями, упомянутыми выше. Кроме того, существует предположение, что неблагоприятные эффекты эмбрионального воздействия АЭП могут не накладываться на лактационное воздействие АЭП. Таким образом, более важно подробно информировать пациенток об известных преимуществах и потенциальных рисках, связанных с грудным вскармливанием, чем в общих чертах сообщать им о небезопасности приема АЭП во время грудного вскармливания. Более того, исходя из имеющейся информации, целесообразно давать матерям, принимавшим АЭП во время беременности, рекомендации по поощрению грудного вскармливания. О дополнительных мерах предосторожности следует сообщать женщинам, которые начали принимать АЭП только после родов; особенно это касается тех АЭП, которые, как известно, связаны с неблагоприятными эффектами в незрелом мозге (и с ними следует проводить более тщательную разъяснительную работу).