Панкреатикодуоденэктомия (ПД) предполагает удаление нескольких органов и сложную реконструкцию пищеварительного тракта, что делает ее сложной процедурой с высоким уровнем осложнений. Хотя о лапароскопической панкреатикодуоденэктомии (ЛПД) сообщается с первых дней появления лапароскопических технологий, число больниц, выполняющих ЛПД, по-прежнему ограничено, и количество зарегистрированных случаев также невелико [1, 2]. В последние годы в зарубежных странах незаметно появились хирургические роботы, которые на основе минимально инвазивной хирургии подняли точность и выполнимость хирургических операций на совершенно новый уровень и привлекли к себе широкое внимание. Все чаще появляются сообщения о применении хирургических роботов в кардиоторакальной хирургии и урологии, а некоторые отделения также инновационно проводят роботизированную панкреатикодуоденэктомию (RPD) с отличными клиническими результатами [3, 4]. В данной статье представлен систематический анализ и обзор RPD. I. Применение лапароскопической панкреатикодуоденэктомии В 1992 году Gagner выполнил первый случай ЛПД, после чего последовала череда сообщений о случаях ЛПД, которые подтвердили целесообразность ЛПД. Из-за незрелости лапароскопической техники и неадекватности применяемых хирургических инструментов в то время, результаты ЛПД, о которых сообщалось вначале, были неудовлетворительными. С развитием лапароскопической техники и опыта, накопленного при применении лапароскопии в более сложных операциях, например, на желудочно-кишечном тракте, количество зарегистрированных случаев ЛПД постепенно увеличивалось с начала века, и в целом оперативное время было значительно короче, чем раньше, частота осложнений была значительно ниже, а хирургические результаты были значительно лучше, чем раньше. 2009 год, Palanivelu et al. сообщили о 75 случаях ЛПД со средним оперативным временем 368 часов. В 2010 году Kendrick сообщил о 62 случаях ЛПД со средним оперативным временем 368 мин, средним интраоперационным кровотечением 240 мл и 26 периоперационными осложнениями, включая 11 случаев панкреатической утечки, 7 случаев нарушения задержки опорожнения желудка, 5 случаев кровотечения, 2 случая глубокого венозного тромбоза и 2 случая смерти. Было отмечено 26 периоперационных осложнений, включая 11 случаев панкреатической утечки, 7 случаев нарушения задержки опорожнения желудка, 5 случаев кровотечения, 2 случая тромбоза глубоких вен, 1 случай смерти, а среднее время пребывания в больнице после операции составило 7 дней [6]. В Китае самый ранний и наиболее завершенный случай был выполнен Lu Bingyu et al. в Первой аффилированной больнице Медицинского университета Гуанси. С 2002 по 2010 год было выполнено 32 случая LPD, при этом оперативное время составило 300-600 мин, интраоперационное кровотечение — 300-2000 мл, послеоперационное пребывание в больнице — 10-53 дня, 8 случаев (25%) периоперационных осложнений и 2 случая (6,25%) смерти [7]. ]. В настоящее время ЛПД остается наиболее спорной лапароскопической процедурой, о чем свидетельствуют: (i) безопасность и выполнимость ЛПД. Недавний мета-анализ 285 случаев ЛПД в мире показал, что хирургические осложнения ЛПД тесно связаны с техникой оператора, и что для специалистов с развитыми лапароскопическими навыками ЛПД технически выполнима, а безопасность и непосредственные и долгосрочные результаты процедуры сравнимы с таковыми при открытой хирургии [8 ]. Однако для подавляющего большинства хирургов техническая пропасть в ЛПД остается труднопреодолимой. ② Является ли ЛПД действительно минимально инвазивной ЛПД обладает некоторыми характеристиками минимально инвазивной хирургии, такими как меньшие разрезы, меньшая послеоперационная боль и более быстрое восстановление, но оперативное время при ЛПД значительно больше, особенно в первые годы ее развития. Минимально инвазивные преимущества ЛПД в целом подвергаются двойному сомнению, и до сих пор не хватает надежных результатов экспериментальных исследований, подтверждающих это. (iii) способность LPD достигать радикального излечения опухоли. Обеспечение адекватных хирургических краев и тщательное иссечение лимфатических узлов являются основными требованиями для радикального лечения опухоли. При ЛПД из-за тесной связи между крючком поджелудочной железы и верхними брыжеечными сосудами полная лапароскопическая резекция крючка затруднена, и некоторые остатки могут оставаться при выполнении этой процедуры на ранней стадии, становясь источником местного рецидива. Кроме того, лапароскопическая скелетизация гепатодуоденальной связки и иссечение лимфатических узлов вокруг головки поджелудочной железы могут быть затруднены из-за относительно фиксированного лапароскопического поля зрения и ограниченных операционных углов. долгосрочная эффективность LPD еще предстоит проверить в большом рандомизированном контролируемом исследовании. Трудности, с которыми сталкивается ЛПД, связаны с ограничениями самой лапароскопической техники: (i) оператор полагается на ассистента, который держит зеркало и ассистирует во время операции, а стабильность работы ассистента неопределенна; (ii) операционное поле изображается в двухмерной плоскости, что снижает зрительно-моторную координацию работы оператора; (iii) свобода движения хирургических инструментов невелика, а в сочетании с неинтуитивно понятным обратным расположением инструментов трудно выполнить тонкое разделение, сшивание и анастомоз; (iv) кривая обучения для сложной хирургии составляет Кривая обучения длинная и т.д. Они стали «узкими местами» в развитии лапароскопической технологии и ограничили развитие более технически сложных операций, таких как ЛПД, и эту ситуацию трудно разрешить в краткосрочной перспективе. Технические преимущества хирургического робота da Vinci Направление развития хирургии в 21 веке заключается в том, чтобы при лечении пациента сохранить как можно больше его физиологической структуры и функции. Для того чтобы преодолеть эти ограничения лапароскопической технологии и лучше популяризировать и продвигать минимально инвазивные методы, начались новые исследования и поиски. Хирургическая система да Винчи (DVSS), в которой полностью воплощены передовые технологии, разработанные NASA и многими научно-исследовательскими институтами, была представлена в конце прошлого века и одобрена для клинического использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2000 году. DVSS постоянно обновляется и развивается и в настоящее время находится в четвертом поколении. В дополнение к преимуществам минимально инвазивной лапароскопической хирургии, DVSS воплощает беспрецедентное техническое превосходство[9]: (i) поле зрения лапароскопического хирурга и хирургическая операция контролируются оператором, с хорошей координацией; (ii) имитация запястья на хирургических инструментах в конце системы имеет семь степеней свободы движения, что является более гибким, превосходящим пределы человеческой руки и повышающим точность хирургии; (iii) хирургические инструменты могут фильтровать естественное дрожание человеческой руки во время операции, уменьшая неправильное использование и повышая хирургическую стабильность; и (iv) хирургические инструменты могут фильтровать естественное дрожание человеческой руки во время операции. (4) Тонкая конструкция хирургических инструментов облегчает выполнение тонких хирургических операций на небольшом пространстве; (5) Оборудование для обработки трехмерного изображения с высоким разрешением превосходит возможности человеческого глаза и помогает оператору четко и точно определять местоположение тканей и управлять инструментами; (6) Оператор может управлять системой в сидячем положении, что облегчает выполнение длительных и сложных операций; (7) С помощью системы передачи сигнала можно проводить удаленные консультации и консультации. возможна операция. В зарубежных странах DVSS стал лучшим выбором для сложных крупных операций и все чаще используется в клинической практике с хорошими результатами. DVSS может выполнять минимально инвазивные хирургические операции в кардиоторакальной хирургии без нарушения целостности грудной клетки, а тотальное внутриполостное шунтирование сердца и вальвулопластика митрального клапана являются показательными процедурами. DVSS используется в радикальной хирургии рака простаты для уменьшения влияния операции на сексуальную жизнь пациента и снижения частоты послеоперационного недержания мочи, обеспечивая при этом эффективность удаления опухоли [11], и применяется более чем в половине радикальных операций по удалению рака простаты в Северной Европе и до 90% в США. DVSS также используется в абдоминальной хирургии, такой как сложные операции на печени и желчевыводящих путях, операции по снижению веса с помощью желудочного шунтирования, радикальные операции при раке желудка и толстой кишки [12-14], DVSS первоначально использовалась для местного иссечения доброкачественных опухолей поджелудочной железы и хирургии каудального отдела поджелудочной железы, а в последние годы сообщалось о ее использовании в сложных операциях на поджелудочной железе, и были достигнуты удовлетворительные результаты [15,16]. В-третьих, применение хирургической роботизированной панкреатикодуоденэктомии На основе предыдущих хирургических роботизированных операций на поджелудочной железе, РПД была проведена в некоторых крупных специализированных медицинских центрах за рубежом, среди которых самый ранний отчет и самое большое количество случаев были представлены хирургической группой под руководством Джулианотти в Университете Иллинойса, США. С октября 2000 года по январь 2009 года авторы выполнили 134 случая всех типов хирургических робот-ассистированных операций на поджелудочной железе, включая 60 случаев РПД, при среднем возрасте пациентов 57 лет, среднем оперативном времени 331 мин, среднем пребывании в стационаре 9,3 дня, 14 случаях промежуточных открытых операций (10,5%), частоте послеоперационных осложнений 26% и Периоперационная смертность составила 2,2%. Авторы пришли к выводу, что хирургические роботы могут упростить сложные операции в минимально инвазивной хирургии поджелудочной железы и что робот-ассистированная хирургия поджелудочной железы является безопасной и выполнимой, достигая тех же результатов, что и открытая хирургия с минимальной инвазией. В недавнем сообщении на конференции хирургическая группа Джулианотти сообщила о выполнении 110 случаев RPD со средним операционным временем около 5 часов, которое уже не отличается от времени открытой операции, постоянном снижении частоты хирургических осложнений, отсутствии периоперационных смертей почти в 60 случаях и снижении общих больничных расходов, которые близки к расходам на открытую операцию. Результаты RPD у пожилых [18], включавшие в общей сложности 41 случай, 15 в группе старше 70 лет и 26 в контрольной группе моложе 70 лет, не показали существенных различий между двумя группами по оперативному времени, частоте промежуточных открытий, частоте послеоперационных осложнений, периоперационной смертности и средней продолжительности пребывания, и результаты позволяют предположить, что RPD безопасна даже для пожилых пациентов старше 70 лет. Таким образом, возраст больше не является независимым противопоказанием для RPD у опытных хирургов. Недавно Giulianotti и др. сообщили о двух случаях рака головки поджелудочной железы с инвазией в воротную вену и успешном робот-ассистированном расширении РПД [19], в которых панкреатикодуоденэктомия, частичная резекция и реконструкция воротной вены были выполнены роботом, и вся процедура прошла гладко, длилась 392 мин, с примерно 200 мл интраоперационного кровотечения и хорошим послеоперационным восстановлением, с 6-месячным наблюдением, и все еще без опухоли. Он все еще жив и здоров. Zureikat и др. из Питтсбургского университета недавно сообщили о 30 робот-ассистированных резекциях и реконструкциях поджелудочной железы, выполненных с помощью хирургического робота da Vinci, включая 24 случая РПД [20], в результате чего среднее оперативное время составило 512 мин, интраоперационное кровотечение — 320 мл, среднее пребывание в больнице — 9 дней, послеоперационная смертность — 3,3% (1/30), частота панкреатических утечек — 27 случаев. Авторы пришли к выводу, что хирургическая робот-ассистированная хирургия поджелудочной железы, включая RPD, может достичь тех же результатов, что и открытая хирургия в медицинских подразделениях с большим количеством случаев хирургии поджелудочной железы и большим хирургическим опытом, и что технические преимущества хирургических роботов станут более очевидными с развитием робототехники и накоплением опыта операторов. Horiguchi et al. из Университета Фуджиа в Японии сообщили о трех случаях РПД [21], в которых авторы использовали метод Чайлда для реконструкции пищеварительного тракта, со средним операционным временем 703 мин, интраоперационным кровотечением 118 мл и средним пребыванием в больнице 26 дней. В одном случае произошло послеоперационное панкреатическое кровотечение, которое было вылечено консервативным лечением. Авторы пришли к выводу, что при РПД кровотечение меньше, панкреатико-кишечный анастомоз практически надежен, а длительное операционное время считается Считается, что длительное оперативное время может быть решено за счет опыта оператора. Что касается хирургической техники, Narula et al. из Университета штата Огайо предложили комбинированную лапароскопическую и хирургическую роботизированную «гибридную» технику для завершения РПД [22], и авторы использовали эту технику для завершения пяти случаев панкреатического образования с обструктивной желтухой. Процедура проводилась в два этапа: сначала лапароскопически, исследуя брюшную полость на наличие метастазов, например, в печень, затем рассекая гастроколическую связку для выявления поджелудочной железы и отделяя верхнюю брыжеечную вену, чтобы определить возможность резекции. Если это возможно, желчный пузырь удаляется лапароскопически, общий желчный проток освобождается и рассекается, желудок иссекается в значительной части, поджелудочная железа рассекается, панкреатический крючок удаляется неповрежденным, тощая кишка рассекается и весь образец удаляется. На втором этапе под хирургическим роботом была завершена реконструкция пищеварительного тракта с наложением слизисто-слизистого панкреатико-кишечного анастомоза, билио-кишечного анастомоза «конец в бок» и желудочно-кишечного анастомоза с помощью анастомозирующей муфты. Среднее оперативное время составило 7 часов, средняя продолжительность пребывания 9,6 дней, и пациенты были в норме в течение 6 месяцев после операции. Авторы пришли к выводу, что «гибридная» методика RPD может упростить технику и в полной мере использовать соответствующие преимущества лапароскопии и хирургической робототехники, и ее стоит продвигать. Zhou Ningxin и др. сравнили краткосрочную эффективность робот-ассистированной РПД (РПД) по методу да Винчи с открытой РПД [23] и обнаружили, что частота излечения опухоли в двух группах составила 87,5% и 100%, соответственно, без существенной разницы. Время активности и пребывания в больнице составило 27,5 ч, 16,4 д и 96 ч, 24,3 д, соответственно, что было значительно короче в группе RPD, а частота хирургических осложнений составила 25% и 75%, соответственно, что было значительно меньше в группе RPD. Авторы пришли к выводу, что преимущества робот-ассистированной ПД с использованием робота da Vinci очевидны, о чем свидетельствуют менее инвазивный характер процедуры, тонкая интраоперационная манипуляция, меньшее кровотечение, меньшее количество послеоперационных осложнений и более быстрое восстановление, а длительное оперативное время обусловлено ранним этапом работы авторов, который может быть решен с накоплением опыта хирургической бригады. Развитие науки и техники продолжает стимулировать прогресс хирургических подходов, о чем свидетельствует стремительная популярность минимально инвазивных методов, представленных лапароскопией, которая началась в 1980-х годах. Предсказывают, что на горизонте маячит новая эра хирургии, представленная хирургическими роботами и характеризующаяся обработкой информации. По сравнению с традиционной операцией ПД, ЛПД уменьшает хирургическую травму и имеет некоторые характеристики минимально инвазивной хирургии, но развитие ЛПД трудно продвигать в краткосрочной перспективе из-за ограничений самой лапароскопической технологии. рПД может преодолеть эти трудности, и его преимущества отражены в [24-26]: ① высокое разрешение, увеличенное трехмерное поле зрения, повышенная интраоперационная анатомическая точность, для иссечения лимфатических узлов, возможность достижения близкого расстояния до лимфатических узлов. Лимфатические узлы №12 и №8, которые труднодоступны при лапароскопии, могут быть тщательно очищены, а также успешно завершена разведка, обнажение и очистка аорты, брюшного артериального ствола, парапанкреатических, корня брыжеечных сосудов и лимфатических узлов за головкой поджелудочной железы. Процесс резекции является более деликатным и безопасным, а в процессе работы с крючковидным отростком можно легко показать постпортальную структуру и обеспечить полное удаление крючковидной части поджелудочной железы; это также облегчает реконструкцию пищеварительного тракта, особенно завершение панкреатико-кишечного анастомоза, а тонкая операция снижает возникновение побочных травм и осложнений; ③ улучшается и популяризируется возможность проведения сложных операций. Он расширяет сферу применения операции люмпэктомии до практических, сложных и высокорискованных масштабных операций, делая будущий охват малоинвазивной хирургии более широким и всеобъемлющим. Результаты клинического применения показывают, что. В то же время, мы также должны видеть, что RPD также имеет некоторые недостатки: ① RPD включает широкий спектр хирургических процедур, которые требуют интраоперационного перемещения и преобразования между несколькими областями живота, в то время как DVSS имеет ограниченный операционный диапазон после фиксации инструментальной руки, и иногда трудно достичь таких требований с помощью методов гибридизации; ② требуется много времени для проведения ранней предоперационной подготовки и интраоперационных операций, таких как смена инструментов, адаптация оператора и общее операционное время. длительное время; ③ существуют некоторые недостатки самого хирургического робота, такие как отсутствие тактильной обратной связи и отсутствие подходящих и полных хирургических инструментов; ④ хирургия RPD значительно дороже, чем открытая и лапароскопическая хирургия [27], и ни одна из них не покрывается различными страховыми полисами, что стало важным фактором, ограничивающим развитие RPD. Мы считаем, что по мере постоянного совершенствования и развития хирургических роботов, хирургические техники будут становиться все более совершенными, и RPD будет проводиться все более широко. В Китае, с постепенной популяризацией хирургических роботов, все больше пациентов также смогут воспользоваться RPD.