I. Введение
Панкреатикодуоденэктомия — это сложная и инвазивная абдоминальная операция, которая включает часть поджелудочной железы, прилегающую двенадцатиперстную кишку, нижний желчный проток, часть желудка и верхнюю часть тощей кишки и требует наложения анастомоза общего желчного протока, панкреатического протока, желудка и тощей кишки. Хирургические процедуры включают дуоденэктомию головки поджелудочной железы, расширенную дуоденэктомию головки поджелудочной железы, пилоросохраняющую панкреатикодуоденэктомию и тотальную панкреатэктомию. JI Ву, отделение общей хирургии, Главный госпиталь военного округа Нанкин
II. Показания и противопоказания
Показания.
1. рак головки поджелудочной железы, карцинома отсутствия специального брюшка горшка, карцинома нижней части общего желчного протока и рак двенадцатиперстной кишки вокруг брюшка горшка.
Среди них эффективность при раке головки поджелудочной железы низкая, а при раке околопупочной железы — лучше.
2. при необходимости для этой процедуры могут быть выбраны другие заболевания, такие как саркома гладкой мускулатуры двенадцатиперстной кишки, карциноидная опухоль, кистозная аденокарцинома поджелудочной железы и т.д.
Противопоказания.
Метастазы в печень; метастазы в общий желчный проток и печеночный проток; обширные метастазы в хиларные, перибилиарные и надпанкреатические лимфатические узлы; опухоль вторглась в воротную вену и верхнюю брыжеечную вену; головка поджелудочной железы или вокруг яремной ямки плотно прилегает к нижней полой вене или аорте.
Для пациентов с хронической тяжелой желтухой и очень плохим состоянием сначала может быть выполнен проксимально-латеральный анастомоз желчного пузыря и тощей кишки или дренирование с помощью PTCD или ERCP, а затем, после улучшения состояния, может быть выполнена стадия 2 или элективная радикальная резекция. Операция второго этапа обычно проводится примерно через 10 дней после операции первого этапа, но не позднее чем через 2 недели. В принципе, мы должны попытаться выполнить радикальную операцию первой стадии.
Развитие результатов лечения
Заболеваемость раком поджелудочной железы растет, и, по имеющимся данным, рак поджелудочной железы превзошел рак желудка, став четвертой по распространенности причиной смерти от рака в США. Рак головки поджелудочной железы, рак нижнего желчного протока и рак слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки вокруг яремной ямки или лакуны возникают в пределах 3 см в диаметре от головки поджелудочной железы. Симптомы и признаки этих опухолей схожи, но прогноз неодинаков. Хотя дуоденэктомия головки поджелудочной железы является относительно эффективным методом лечения этих опухолей, результат все еще остается неудовлетворительным. Головка поджелудочной железы является худшей, а другие типы рака — немного лучше, но общий процент хирургической резекции составляет только 30%, а операционная смертность и пятилетний процент излечения после резекции — только около 10%.
Головка поджелудочной железы, включая нижний желчный проток и двенадцатиперстную кишку, тесно связаны между собой с эмбриогенетической и анатомической точек зрения, и сочетание дуоденэктомии с резекцией головки поджелудочной железы когда-то считалось неизбежным. Панкреатикодуоденэктомия (ПД) и пилоросохраняющая панкреатикодуоденэктомия (ПППД) считаются классическими методами лечения образований и доброкачественных опухолей в головке поджелудочной железы при хроническом панкреатите. В 1972 году Бегер выступил за резекцию головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки для лечения образований головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Впоследствии многие ученые усовершенствовали процедуру Бегера.
IV. Хирургическое вмешательство
1. обычное обследование: проверка брюшной полости на наличие отдаленных метастазов и инвазии раковой опухоли и первоначальное определение возможности ее резекции. В случае прогрессирующего рака головки поджелудочной железы он может проникнуть в корень брыжейки поперечной ободочной кишки, образуя раковую контрактуру (или раковый пупок), что означает, что верхняя брыжеечная вена инфильтрирована раком, поэтому, если нет подготовки и условий для резекции сосудов, от дальнейшего исследования следует отказаться и провести паллиативную операцию. Склероз при пальпации головки поджелудочной железы необходимо дифференцировать от кальцификации при панкреатите. Необходимо также отметить содержимое гепатодуоденальной связки, включая наличие опухолей и камней в общем желчном протоке; при пальпации двенадцатиперстной кишки обратите внимание на наличие образований в медиальном сосочке нисходящей части. Гастроколическая связка должна быть рассечена, а рыхлая ткань между брыжейкой поперечной ободочной кишки и головкой поджелудочной железы должна быть рассечена, чтобы открыть нисходящую двенадцатиперстную кишку и переднюю часть головки поджелудочной железы, в этот момент можно использовать тонкую биопсийную иглу для многоточечной пункции, чтобы извлечь образцы ткани для патологоанатомического цитологического исследования. Что касается вырезания локальных биопсий для исследования замороженного участка, то здесь следует проявлять осторожность, так как вокруг ракового образования поджелудочной железы часто имеются изменения хронического панкреатита, что может привести к ошибочному диагнозу или пропуску при неправильном заборе материала, а если рак не может быть удален, то сохраняется риск панкреатической утечки, кровотечения и абсцесса.
2. разделение и исследование: вскрыть боковую брюшину нисходящей двенадцатиперстной кишки, вскрыть гепатогастральную связку и гепатодуоденальную связку, распространиться на горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и даже корень брыжейки поперечной ободочной кишки, тупым путем отделить рыхлую ткань позади поджелудочной железы, повернуть двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы влево, достаточно освободить двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от забрюшинного пространства, проверить, нет ли инвазии между раком и нижней полой веной, верхней брыжеечной артерией и веной, селиарной артерией и печеночной артерией. инвазия, особенно воротной вены. Воротная вена и верхняя брыжеечная вена должны быть разделены без значительного сопротивления за поджелудочной железой. Этот шаг является ключом к окончательному решению о возможности проведения радикальной операции.
3. резекция поражения и окружающих тканей: резекция желчного пузыря, рассечение общего печеночного протока или общего желчного протока, или в случае рака головки поджелудочной железы желчный проток должен быть рассечен в нижней части общего печеночного протока; резекция дистального отдела желудка, объем которой зависит от возраста пациента и наличия повышенной кислотности, до дистальной 1/2 желудка, а большой сальник должен быть обработан в соответствии с требованиями радикальной хирургии рака желудка; рассечение поджелудочной железы, объем которой обычно находится на уровне левого края целиакии, в то время как карцинома брюшной полости или некоторые доброкачественные поражения могут быть удалены на уровне дистального отдела желудка. шейки поджелудочной железы в качестве линии резекции. При рассечении поджелудочной железы сначала накладывают четырехточечные швы на край поджелудочной железы, чтобы предотвратить кровотечение из поперечных сосудов поджелудочной железы. Поджелудочная железа должна быть рассечена, а панкреатический проток отделен и тщательно защищен, вводится силиконовая трубка, соответствующая по диаметру исходному панкреатическому протоку, и силиконовая трубка фиксируется рассасывающимися швами в панкреатическом протоке одним-двумя швами, при этом уделяется внимание перевязке некоторых венозных сосудов на задней стенке поджелудочной железы. Связка Трейтца определяется у левого корня брыжейки, пальпируется верхняя брыжеечная артерия, перевязываются первая и вторая ветви тощей артерии, тощая кишка рассекается на 10 см ниже связки Трейтца, проксимальный конец закрывается, а дистальный конец подготавливается для наложения анастомоза с поджелудочной железой. Наконец, обрабатывают крючок поджелудочной железы, обращая внимание на то, что здесь имеется несколько мелких вен, сходящихся в верхнюю брыжеечную вену, которые необходимо аккуратно перевязать и отрезать по одной, чтобы не повредить верхнюю брыжеечную вену и не вызвать кровотечение. Головка поджелудочной железы должна быть полностью удалена, одновременно должны быть контурированы лимфатические узлы вокруг верхней брыжеечной артерии.
4. реконструкция пищеварительного тракта: в основном используется метод Чайлда, который основан на последовательности панкреатико-кишечного, билиодигестивного и желудочно-кишечного анастомозов, и метод Уиппла, который основан на билиодигестивном, панкреатико-кишечном и желудочно-кишечном анастомозах. В настоящее время более популярным является метод Чайлда, при котором для панкреатико-кишечного анастомоза используется концевой анастомоз между поджелудочной железой и тощей кишкой, а весь слой сшивается с мякотным мышечным слоем. Иногда участок поджелудочной железы шире, чем полость тощей кишки, поэтому, чтобы предотвратить обструкцию кровообращения в кишечной стенке, вызванную жесткой защелкой, которая может повлиять на заживление анастомоза, верхний и нижний края поджелудочной железы должны быть клиновидно резецированы или только нижний край должен быть клиновидно резецирован, чтобы вклинить поджелудочную железу. Традиционный подход к билиодигестивному анастомозу должен иметь соответствующий размер; не слишком большой, что все равно требует установки Т-образной трубки, и не слишком маленький. Другие используют установку катетера для поддержки. Наконец, выполняется гастроеюностомия, обычно на 40-50 см ниже панкреатико-кишечного анастомоза, на переднем отделе желудка с анастомозом с тощей кишкой. Метод Уиппла предполагает закрытие дистального отдела тощей кишки и втягивание его в толстую кишку перед билиодигестивным анастомозом. Существует два типа панкреатико-кишечного анастомоза: первый — концелатеральный анастомоз панкреатического протока с тощей кишкой, который подходит для тех, у кого значительно расширен панкреатический проток; второй — интраеюнальная трансплантация панкреатического протока, которая требует введения силиконовой трубки в панкреатический проток и фиксации панкреатического протока. Независимо от метода Чайлда или метода Уиппла, рекомендуется установить катетер в главный панкреатический проток для дренирования панкреатической жидкости, чтобы предотвратить возникновение панкреатического свища.
V. Основные послеоперационные осложнения
1. панкреатическая фистула
Это часто фатальное и самое распространенное осложнение после панкреатэктомии. В основном это происходит через 5-7 дней после операции. У пациентов наблюдается растяжение живота, боль в животе, высокая температура, повышенный дренаж брюшной полости, и если амилаза в дренаже брюшной полости повышена, можно определить панкреатический свищ. Обычно используется нехирургическое лечение, так как хирургическое исправление затруднено. Во время операции обращают внимание на герметичность панкреатико-кишечного анастомоза, особенно на установку и дренирование катетера в главном панкреатическом протоке, а также на адекватное дренирование брюшной полости, предпочтительно с помощью поддонного дренажа и, при необходимости, двухпросветной дренажной трубки. Раннее и постоянное применение препаратов, подавляющих секрецию панкреатической жидкости, таких как ингибиторы роста и их производные.
2. абдоминальное кровотечение
Существует два вида кровотечения: первичное и вторичное. Первичное кровотечение часто возникает в начале операции, в основном из-за вытекания свежей крови из дренажной трубки, в основном из-за неполного интраоперационного гемостаза или дисфункции коагуляции; за ним следует внимательно наблюдать, с немедленным переливанием жидкости и крови и применением гемостатических препаратов, а если состояние не улучшается, следует немедленно вскрыть брюшную полость для исследования. Вторичное кровотечение в основном возникает через 1-2 недели после операции, в основном из-за панкреатического свища, панкреатическая жидкость течет в брюшную полость, пищеварение и эрозия окружающих тканей, нехирургическое лечение должно быть активно; если есть активное кровотечение, ангиография может быть рассмотрена, но иногда все еще трудно найти место кровотечения, хирургический гемостаз часто трудно добиться успеха, осторожное отношение должно быть принято. Первичное кровотечение может также возникнуть на краях разреза поджелудочной железы или тощей кишки, в основном из-за неполного гемостаза во время операции, что приводит к местному кровотечению и образованию гематомы, которая еще больше сдавливает анастомоз и вызывает плохой приток крови к анастомозу, что приводит к образованию анастомотического свища или панкреатического свища. Основной профилактикой является тщательная остановка кровотечения во время операции. Кроме того, биопротеиновый гель может быть нанесен на разрушенный конец поджелудочной железы и вокруг анастомоза для остановки кровотечения, с одной стороны, и для надлежащего адгезивного эффекта — с другой.
3. желудочно-кишечное кровотечение
Раннее послеоперационное кровотечение можно рассматривать как неполный подслизистый гемостаз или коагуляционную дисфункцию желудка. Кровотечение примерно через 1 неделю после операции в большинстве случаев считается кровотечением из стрессовой язвы и может лечиться как таковое, с применением антацидов в ранние сроки после операции.
4. Внутрибрюшная инфекция
Это серьезное осложнение, чаще всего вызванное панкреатическим свищом, билиарным свищом или комбинированной инфекцией с кровотечением из брюшной полости. Могут наблюдаться боли в животе и высокая температура, физические нагрузки, анемия и гипопротеинемия. Усилить системную поддерживающую терапию и применять высокоэффективные антибиотики широкого спектра действия.
5. желчный свищ
Это заболевание встречается реже, и если оно возникает, то обычно излечивается беспрепятственным дренажом; больные с плохим дренажем и признаками раздражения брюшины должны быть обследованы хирургическим путем.