В последние годы смертность при панкреатикодуоденэктомии снизилась до менее 5% во всем мире, однако частота такого важного осложнения, как панкреатический свищ, не снизилась значительно и в настоящее время составляет от 5% до 40%, в зависимости от определения послеоперационного панкреатического свища, а ведение культи поджелудочной железы после панкреатикодуоденэктомии остается актуальной клинической проблемой. Панкреатико-кишечный анастомоз является классическим подходом к послеоперационной реконструкции, и было изучено множество методов, таких как перевязка панкреатического протока, герметизация панкреатико-кишечного анастомоза биопротеиновым клеем, панкреатикогастральный анастомоз, внутреннее дренирование панкреатического протока, рукавный анастомоз, пучковый анастомоз, разделение панкреатической и желчной кишки, профилактическое применение ингибиторов роста, но рандомизированные проспективные исследования не выявили значительного снижения частоты возникновения панкреатических свищей, и только внешнее дренирование панкреатического протока считается поддержкой Только наружное дренирование панкреатического протока считается важной составляющей снижения частоты возникновения панкреатических свищей. В последние годы панкреатическому протоково-желудочному слизистому анастомозу уделяется большое внимание, однако результаты исследований противоречивы, и лишь в очень небольшом количестве литературы имеются рандомизированные проспективные сравнения влияния хирургической техники на частоту возникновения панкреатической фистулы. Учитывая это, данное рандомизированное проспективное исследование было призвано изучить, может ли панкреатический дукто-еюнальный слизистый анастомоз значительно снизить частоту возникновения панкреатических свищей после панкреатикодуоденэктомии.
1. данные и методы
(1) Клинические данные
С октября 2006 года по декабрь 2008 года в нашей больнице было элективно выполнено 69 панкреатикодуоденэктомий. 64 из этих пациентов имели мягкую культю поджелудочной железы, т.е. культя поджелудочной железы патологически диагностировалась как нефиброзная и мягкая, и были подвержены высокому риску послеоперационного панкреатического свища. 32 пациента в каждой группе были рандомизированы в группу панкреатической протоко-еюностомии (группа А) и группу панкреатико-энтерального рукавного анастомоза (группа В). Остальные 4 пациента (5,8 %) были рандомизированы в группу. Еще у 4 пациентов (5,8%) послеоперационная патология подтвердила наличие хронического панкреатита, а в одном случае был билиарный перитонит из-за случайного удаления трубки для пункции желчного пузыря за 2 дня до операции, но они были исключены из исследования, несмотря на окончательное хирургическое вмешательство.
(2) Хирургический подход
Всем пациентам была выполнена традиционная панкреатикодуоденэктомия, включая два случая частичной резекции и восстановления боковой стенки воротной вены, один случай резекции воротной вены с анастомозом конец в конец и один случай полной висцеральной инверсии с обратной панкреатикодуоденэктомией. Панкреатико-кишечный анастомоз определялся с помощью таблицы случайных чисел, использовалась единая стандартизированная операция. Поджелудочно-протоково-желудочный слизистый анастомоз закрывали прерывистым двухслойным швом 4-0 проленом; панкреатико-кишечный рукавный анастомоз в 20 случаях имел концевой латеральный анастомоз, в 12 случаях — рукавный анастомоз «конец в бок», в зависимости от размера культи поджелудочной железы. Наружное дренирование панкреатического протока было использовано у 58 пациентов (90,6%), без существенной разницы между двумя группами (28 пациентов в группе А; 30 пациентов в группе В), а внутреннее дренирование панкреатического протока было использовано еще у 5 пациентов (7,8%), при этом во все культи панкреатического протока был установлен катетер максимально возможного диаметра для обеспечения адекватного дренирования. После наложения желчно-кишечного анастомоза в желчный проток устанавливалась Т-образная трубка для наружного дренирования. Для послеоперационного энтерального питания регулярно устанавливалась тощекишечная питательная трубка, а для дренирования — дренажная трубка рядом с панкреатико-кишечным и желчно-кишечным анастомозом.
(3) Определение панкреатической фистулы
Поскольку диагностические критерии и классификация панкреатической фистулы после панкреатикодуоденэктомии все еще вызывают споры, в данной статье приняты критерии Международной исследовательской группы по панкреатической фистуле (ISGPF) 2005 года, которые определяют панкреатическую фистулу как послеоперационный перипанкреатический дренаж более 30 мл/день и уровень амилазы более чем в три раза выше нормального значения сыворотки крови. Панкреатические свищи подразделяются на два типа: легкие (тип I), преходящие или бессимптомные панкреатические свищи с повышением уровня амилазы в дренажной жидкости, которые заживают спонтанно без хирургического лечения; и тяжелые (тип II), панкреатические свищи со значительными клиническими симптомами, осложненные сепсисом или абсцессами брюшной полости, требующие пункционного дренирования или даже хирургического вмешательства.
(4), Статистические методы
Для обработки данных применялось программное обеспечение SPSS 13.0. Для измерения непрерывных данных использовалось среднее значение±стандартное отклонение (±s), а для сравнения средних показателей двух групп использовался t-тест. Для счетных данных приводилось количество случаев и соответствующие пропорции каждой категории, а для сравнения между группами использовался точный вероятностный тест Фишера. p≤0,05 считалось статистически значимым различием.
2. Результаты
(1), Основная ситуация
Все 64 пациента успешно перенесли панкреатикодуоденэктомию, и между двумя группами не было существенных различий в возрасте, поле, клинических симптомах, сопутствующих заболеваниях до операции, предоперационном билиарном дренаже, патологическом диагнозе и диаметре панкреатического протока, как показано в таблице 1.
(2), осложнения и прогноз
В группе анастомоза слизистой панкреатического протока было всего 2 случая (6,25%), в то время как в группе анастомоза рукава поджелудочной железы — 6 случаев (18,8%), и существенной разницы между ними не было (P<0,05), но в группе анастомоза рукава поджелудочной железы - 4 пациента с клинически значимой панкреатической фистулой II типа, по сравнению с группой анастомоза слизистой панкреатического протока. группа слизистого анастомоза по сравнению с группой панкреатического протока (P=0,040, Таблица 2.). Другие осложнения включали билиарный свищ, абсцесс брюшной полости, внутрибрюшное кровотечение, нарушение опорожнения желудка, желудочно-кишечное кровотечение, легочную инфекцию и инфекцию при разрезе в общей сложности в 17 случаях (25%), без существенной разницы между двумя группами. Два пациента (3,1%) были прооперированы повторно, оба в группе панкреатико-кишечного рукавного анастомоза. У одного из этих пациентов было послеоперационное кровотечение в брюшной полости, которое превратилось в абсцесс брюшной полости после неоперативного лечения и было вылечено после повторного оперативного лечения; у другого пациента также было послеоперационное кровотечение в брюшной полости, и ему была проведена повторная операция с марлевой тампонадой в экстренных условиях, но послеоперационные симптомы оставались неконтролируемыми, и семья отказалась от лечения и была выписана автоматически. Другой случай смерти наблюдался в группе анастомоза слизистой протока поджелудочной железы. Пациент перенес холецистэктомию в сторонней больнице пять месяцев назад, после операции у него развилась желтуха, которая быстро прогрессивно нарастала. (3) Переход панкреатической фистулы Все 8 случаев панкреатического свища были диагностированы послеоперационным дренированием панкреато-энтерального анастомоза или билио-энтерального анастомоза и количественным измерением амилазы в дренажной жидкости брюшной полости. 4 случая простого панкреатического свища I типа были спонтанно вылечены после неоперативного лечения, а 4 случая панкреатического свища II типа с комбинированной инфекцией брюшной полости и/или сепсисом также были вылечены после интенсивного дренирования (пункция и дренирование абсцесса и активное промывание с помощью двойной канюли отрицательного давления), нутритивной поддержки, применения ингибиторов роста, антиинфекционных и других симптоматических поддерживающих методов лечения. Пациент был вылечен. 3. Обсуждение Панкреатический свищ является распространенным осложнением и важной причиной смерти после панкреатикодуоденэктомии. Для снижения периоперационной смертности и хирургических осложнений было принято множество стратегий и методов для улучшения традиционного панкреатоэнтерального анастомоза, включая использование некоторых профилактических препаратов, региональную концентрацию хирургических случаев и выбор хирургической техники и т.д., но консенсус не был достигнут, при этом хирургическая техника является наиболее изученной и наиболее спорной. Проспективные рандомизированные исследования немногочисленны и малочисленны. Поскольку панкреато-энтеральный анастомоз все еще является наиболее широко используемым способом реконструкции ЖКТ, тем более важно искать технические достижения для минимизации частоты возникновения панкреатических свищей. Мы провели это проспективное рандомизированное исследование, чтобы проверить, является ли панкреато-желудочный слизистый анастомоз эффективным в снижении частоты возникновения панкреатических свищей после панкреатикодуоденэктомии. Поджелудочная тощекишечная анастомозия была впервые представлена Варко в 1945 г. и получила высокую оценку в последнее время. Считается, что передний и задний края панкреатического отдела сшиваются вместе, а плотное прилегание панкреатического отдела к кишечной стенке позволяет анастомотической поверхности быстро закрыться без скопления жидкости, таким образом, эффективно предотвращая кровотечение и утечку панкреатической жидкости из панкреатического отдела; прямой анастомоз между слизистой оболочкой кишечника и панкреатическим протоком не только способствует быстрому заживлению, но и обеспечивает максимальную проходимость панкреато-энтерального отдела. Прямой анастомоз между слизистой кишечника и панкреатическим протоком не только способствует быстрому заживлению, но и максимально повышает проходимость анастомоза и экзокринную функцию остаточной поджелудочной железы. Однако большинство этих результатов были получены в ретроспективном анализе, а более раннее проспективное рандомизированное исследование на поросятах показало, что панкреатический протоковый слизистый анастомоз значительно превосходит панкреатический протоковый рукавный анастомоз, но единственное проспективное рандомизированное клиническое исследование показало, что панкреатический протоковый слизистый анастомоз не значительно снижает частоту возникновения панкреатической фистулы и других хирургических осложнений по сравнению с обычным панкреатикоэнтеральным рукавным анастомозом, но это исследование не полностью стандартизировало технику панкреатикоэнтерального анастомоза. Только 57% пациентов имели наружный панкреатический дренаж, который является важным средством снижения частоты возникновения панкреатического свища, а у некоторых пациентов, которым не был установлен панкреатический дренаж, возможно, увеличилась частота возникновения панкреатического свища, поэтому преимущества панкреатико-слизистого анастомоза могли быть использованы не полностью, и результаты могли быть необъективными. Между двумя группами не было существенных различий в отношении основного заболевания, типа патологии, предоперационного билиарного дренажа, диаметра панкреатического протока или дренажа панкреатического протока, а хирургический подход был стандартизирован и контролируем. Кроме того, мы не применяли ингибиторы роста профилактически, чтобы еще больше уменьшить экспериментальную предвзятость. В связи с этим две группы случаев в данном исследовании были хорошо однородны и сопоставимы. Мы не обнаружили существенной разницы в частоте хирургических осложнений и общей частоте панкреатических свищей между двумя группами больных, а для панкреатических свищей II типа с тяжелыми клиническими признаками не было существенной разницы между двумя группами для сравнения (0 против 12,5%, p=0,057). Общая частота возникновения панкреатического свища составила 12,5% в этой группе, 6,25% в группе анастомоза слизистой оболочки панкреатического протока и 18,75% в группе анастомоза рукава поджелудочной железы и кишечника, что сходно с некоторыми результатами в литературе. Однако в литературе также было установлено, что частота возникновения панкреатических свищей составляет от 2 до 8 процентов, или их вообще не бывает. Однако определение панкреатической фистулы в вышеупомянутых исследованиях, как правило, слишком строгое, требующее более высоких концентраций амилазы в абдоминальной дренажной жидкости, больших объемов абдоминальной дренажной жидкости или более длительных периодов повышенной концентрации амилазы в абдоминальной дренажной жидкости. Определение панкреатического свища после панкреатикодуоденэктомии в настоящее время обсуждается, и недавнее исследование показало, что частота возникновения панкреатического свища в одной и той же группе больных варьирует в зависимости от определения панкреатического свища. У 242 пациентов с панкреатико-энтеральным анастомозом частота возникновения панкреатического свища составила 28,5 Если панкреатический свищ определяется как "богатый амилазой дренаж объемом более 50 мл с одиннадцатого послеоперационного дня", то частота возникновения панкреатического свища составляет всего 9,9%. В данной статье используются критерии Международной исследовательской группы по панкреатическим фистулам (ISGPF) 2005 года для диагностики панкреатической фистулы, и они не предполагают необходимости визуализации. Однако определение и стадирование панкреатических свищей после панкреатикодуоденэктомии в Китае изучены недостаточно и требуют дальнейшего исследования для поиска оптимального способа ведения культи поджелудочной железы. В заключение, данное одноцентровое проспективное рандомизированное исследование показало, что панкреатический протоково-слизистый анастомоз не смог значительно снизить частоту возникновения панкреатических свищей после панкреатикодуоденэктомии по сравнению с панкреатико-кишечным рукавным анастомозом, но размер выборки был небольшим, и необходимы дальнейшие углубленные исследования влияния панкреатического протоково-слизистого анастомоза на хирургические осложнения после панкреатикодуоденэктомии, частоту возникновения панкреатических свищей, частоту повторных операций и послеоперационную смертность.