Хроническая тазовая боль является одним из наиболее распространенных симптомов у женщин и обычно определяется как нециклическая тазовая боль продолжительностью более 6 месяцев. Полость таза — это самая нижняя часть брюшной полости, и боль, вызванная поражением органов таза, в основном отдается в нижнюю часть живота, поэтому тазовую боль в клинической практике также называют болью в нижней части живота. Существуют острые и хронические тазовые боли. Острая тазовая боль вызвана поражением органов или повреждением тканей в полости малого таза, а локализация и интенсивность боли напрямую зависят от поврежденного органа и степени поражения. Она имеет острое начало, с очевидными клиническими проявлениями и не представляет трудностей в диагностике, и обычно может быть вылечена в течение короткого времени. Хроническая тазовая боль отличается от острой тазовой боли следующими характеристиками:
1. существует множество заболеваний, вызывающих боль, но иногда трудно найти какое-либо органическое поражение даже при использовании различных методов диагностики, включая лапароскопию и даже кесарево сечение;
2. степень боли не всегда пропорциональна степени поражения.
3. психологические факторы могут играть важную роль в течении заболевания.
4. у пациентов могут наблюдаться симптомы депрессии, тревоги, паранойи и т.д;
5. чем длительнее течение заболевания, тем менее эффективно лечение.
Распространенные заболевания хронической тазовой боли
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза являются наиболее распространенной причиной тазовой боли, включая эндометрит, тубоовариальное воспаление, воспаление соединительной ткани таза и тазовый перитонит. На хронические воспалительные заболевания органов малого таза приходится около 23-30% случаев хронической тазовой боли.
Симптомы: тазовая боль характеризуется постоянной тупой и неясной болью в нижней части живота, но также может проявляться как тянущая, спазматическая или пояснично-крестцовая боль в нижней части живота, усиливающаяся при нагрузке или во время менструации, часто сопровождающаяся усиленной лейкореей, обильными менструациями или дисменореей. Длительное заболевание может привести к появлению системных симптомов, таких как слабость, депрессия, бессонница, плохой аппетит и даже истощение. Острые или подострые приступы могут возникать при плохой сопротивляемости организма пациентки.
Признаки: Признаки хронического эндометрита часто не очевидны, и при необходимости может быть проведена гистероскопия, чтобы понять состояние эндометрия. При хроническом воспалении труб и яичников в легких случаях в одной или обеих аднексальных областях могут пальпироваться утолщенные канальцы с легкой болезненностью при гинекологическом осмотре; в тяжелых случаях в двусторонних аднексальных областях или задней стенке матки могут пальпироваться кистозные образования различного размера и неправильной формы. В случаях трубного выпота образования чаще всего имеют форму салями. При воспалении соединительной ткани тазовых органов матка фиксирована кзади, с ограничением подвижности, пластинчатым утолщением околоматочных тканей с двух сторон, болью при надавливании, утолщением и ригидностью основной связки и маточно-крестцовой связки. В тяжелых случаях это состояние известно как «замороженный таз».
2. Эндометриоз: У женщин с хронической тазовой болью лапароскопия выявляет наличие эндометриоза (эндометриоз) у 25-38% из них. Поскольку эндометриоз часто приводит к образованию тазовых спаек и тазовых затеков, могут возникать боли внизу живота и пояснично-крестцовые спазмы между менструациями, которые могут усиливаться перед и во время менструации, и их часто путают с тазовой болью, вызванной хроническим воспалительным заболеванием органов малого таза.
Симптомы: Тазовая боль характеризуется вторичной дисменореей, которая постепенно ухудшается, часто начинается в начале менструации и продолжается в течение всего менструального периода. Боль обычно локализуется в глубокой нижней части живота и ректальной области, в основном в середине таза, но также может охватывать обе стороны таза и стенки таза, и часто связана с нарушениями менструального цикла, болезненным половым актом, бесплодием, симптомами со стороны кишечника или мочевыводящих путей. Женщины детородного возраста или пременопаузы с тазовой болью должны быть начеку в отношении эндометриоза.
Признаки: При осмотре таза легко пропустить признаки нежности узелков в маточно-крестцовой связке, нижней задней стенке матки или вагиноректальном отделе. Пальпация ладонью руки, обращенной кзади, и кончиками пальцев более полезна для выявления положительных признаков, а также может сочетаться с тройным осмотром. Если на одной или обеих аднексах матки пальпируется кистозное, неактивное образование, плотно прилегающее к матке, с легкой болью при надавливании, то это, скорее всего, эндометриотическая киста яичника.
3. синдром тазового венозного стаза: это синдром хронической боли в нижней части живота, посткоитальной боли и боли в пояснице из-за варикозного расширения вен или сплетения вен и застоя крови.
Симптомы: боль характеризуется диффузными спазмами в нижней части живота, легкими утром и сильными ночью, усиливающимися при длительном стоянии и облегчающимися или исчезающими в положении лежа на одном боку.
Признаки: Умеренная глубокая давящая боль в нижней части живота является единственным положительным признаком при обследовании брюшной полости при синдроме венозного застоя в тазу. Признаки не очевидны при гинекологическом осмотре и не соответствуют тяжести субъективных симптомов. Можно отметить ненормальное наполнение больших половых губ, фиолетово-синий цвет слизистой оболочки влагалища и шейки матки, гипертрофию шейки матки, заднее положение матки, мягкость и наполненность матки, нежность шейки матки и заднего свода. Его легко ошибочно диагностировать как хроническое воспалительное заболевание органов малого таза.
4, опухоль малого таза: если злокачественная опухоль яичника проникает в окружающие ткани или сдавливает нервы, это может вызвать боль в животе, люмбаго или боль в нижних конечностях.
Симптомы: боль характеризуется постоянной тупой болью. Она часто сопровождается растяжением живота, образованием брюшной массы, асцитом и т.д. На поздней стадии могут наблюдаться признаки истощения, тяжелой анемии и других видов кахексии.
На поздней стадии могут появиться признаки кахексии и тяжелой анемии.
Признаки: при первичном осмотре в одной или обеих аднексальных областях может пальпироваться твердое или полутвердое, неравномерное, малоподвижное образование, а в области тазового дна могут пальпироваться рассеянные, твердые узелки. Рак труб имеет «триаду»: периодические выделения из влагалища, спазматические боли в животе и кистозные образования в аднексальной области.
Тазовые спайки: часто вызванные хирургическими вмешательствами и воспалениями в области таза и брюшной полости, спайки ограничивают нормальную физиологическую деятельность таза и его органов, вызывая тем самым тазовые боли.
Симптомы: из-за различных мест расположения спаек может возникать боль в различных частях таза.
Признаки: При физикальном обследовании может наблюдаться ощущение уплотнения в области аднекса или плохая подвижность органов малого таза.
6. синдром остаточных яичников: это синдром, вызванный небольшим количеством функциональной ткани яичников, оставшейся после удаления матки и обоих придатков.
Симптомы: боль периодическая или частая, в основном тупая, нерадиирующая боль в нижней части живота или поясничных ребрах или болезненный половой акт, несколько — резкие, похожие на ножевые боли, также может проявляться как синдром раздраженного кишечника или частота и срочность мочеиспускания, причину которых трудно объяснить.
Признаки: отсутствие отклонений при обследовании органов малого таза.
7. интерстициальный цистит: хроническая небактериальная дисфункция мочевого пузыря без гистологических изменений. Обследования показали, что 90% пациентов с интерстициальным циститом — женщины, средний возраст — 40-46 лет.
Симптомы: общими симптомами интерстициального цистита являются частота мочеиспускания, ургентность, трудности при половом акте и тазовая боль. Ранние симптомы не очевидны, но по мере прогрессирования заболевания и повреждения эпителия мочевого пузыря может развиться хроническая тазовая боль, которая приводит к снижению качества жизни, депрессии, тревоге и даже суицидальным наклонностям.
Признаки: при клиническом обследовании выявляются отрицательные результаты культуры шейки матки, положительная тенезма шейки матки и положительная боль при надавливании на мочевой пузырь;
8. синдром раздраженного кишечника: нарушение моторики тонкой и толстой кишки, причина боли в животе неизвестна.
Симптомы: боль диффузная, без фиксированной болевой точки, преимущественно в левой нижней части живота, с пароксизмальной или непрерывной спазматической болью, обостряется при тревоге, стрессе, после еды и перед менструацией, в основном сопровождается хроническим запором и иногда диареей.
Признаки: при гинекологической сортировке часто выявляется давящая боль в сигмовидной кишке, но нет других признаков воспалительного заболевания кишечника.
9. миофасциальная боль: тазовая боль, связанная с активными миофасциальными триггерными точками или ноцицептивными точками повышенной чувствительности. Миофасциальная боль характеризуется хронической болью в нижней части живота, которая при осмотре ограничивается фиксированной точкой, а при надавливании пальцем на эту точку боль повторяется или усиливается;
10. аномалии опорно-двигательного аппарата: одна из причин хронической тазовой боли. Степень и локализация мышечно-скелетной боли часто меняется при изменении положения или после активности, боль значительно ослабевает после отдыха и усиливается при нагрузке на пораженную мышцу. Пациенты часто имеют некоторые вредные привычки движения, и болевые симптомы могут быть улучшены после исправления вредных привычек движения.
Психологические факторы: Поскольку у многих пациентов с хронической тазовой болью нет гистопатологических изменений, исследователи обратились к изучению психологических факторов и обнаружили, что хроническая тазовая боль может быть вызвана эмоциональными расстройствами, такими как депрессия, тревога, сексуальная дисфункция и другими факторами. Исследования показали, что на социальные факторы приходится 5-25% хронической тазовой боли. Боль постоянная, тупая, нерадикулярная, диффузная, легко изменяемая, может вспыхивать при наличии психосоциальных факторов и остается неизменной в течение длительного времени, без улучшения или ухудшения после лечения. При обследовании органов малого таза нет никаких отклонений от нормы.